INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, con considerable morbilidad y mortalidad asociadas ¹. Existe un incremento en la prevalencia de la obesidad y de las enfermedades metabólicas asociadas que ha condicionado un aumento en el número y tipo de procedimientos bariátricos. Hoy en día, la cirugía bariátrica sigue siendo la opción terapéutica más eficaz a largo plazo para los pacientes con obesidad mórbida y el bypass gástrico en Y-de-Roux (RYGB), la técnica quirúrgica predominante, que arroja una pérdida media del exceso de peso (%PEP) del 65-80% a los 2-3 años ^2,3. Sin embargo, tras la pérdida de peso inicial, muchos de estos pacientes pueden recuperar parcial o totalmente el peso perdido. Un estudio refleja una reganancia ponderal media de 18 kg a los dos años ⁴. A los diez años tras el RYGB, se reporta una reganancia media superior al 30% del peso inicialmente perdido y hasta un 25% de pacientes han reganado prácticamente todo el peso que habían perdido ^5,6.

Las causas y los mecanismos de la reganancia ponderal en estos pacientes continúan siendo poco conocidas, probablemente multifactoriales. Se relacionado con factores prequirúrgicos (índice de masa corporal [IMC] previo y factores genéticos), factores endocrinos-metabólicos (adherencia dietética del paciente o desregulación neuroendocrino-metabólica) o factores mecánicos (tipo de cirugía, fístula gastrogástrica o aumento del tamaño del reservorio gástrico) ^7,8. Recientemente, se ha evidenciado una correlación directa entre el diámetro de la anastomosis gastroyeyunal (GJA) y la reganancia ponderal, estimándose un diámetro superior a 15 mm para considerar una anastomosis dilatada ⁹.

El tratamiento de la reganancia ponderal puede ser quirúrgico o endoscópico. La reintervención quirúrgica en estos pacientes incluye la reconstrucción de la gastroyeyunostomía, la reducción del reservorio gástrico, la colocación de una banda gástrica ajustable, la reconstrucción más baja del brazo de Roux o el bypass gástrico distal. Aunque eficaz, la revisión quirúrgica presenta una elevada complejidad, conlleva una alta tasa de complicaciones (superior al 50% y con una mortalidad del 2%, más del doble que el procedimiento primario), elevados costes y muchos pacientes la rechazan ^10,11. Es por ello que los métodos endoscópicos de reparación del bypass gástrico, no invasivos y menos agresivos, pueden tener un potencial enorme en estos pacientes. Hasta la fecha, se han utilizado técnicas esclerosantes y distintos modelos experimentales de suturas gástricas ^12,13,14,15.

Esta serie, la primera española publicada utilizando el sistema endoscópico de suturas continuas transmurales de OverStitch(r) para esta indicación (Apollo Endosurgery, Austin, Texas, Estados Unidos), comprende una revisión descriptiva y retrospectiva de nuestra experiencia inicial sobre la viabilidad técnica, la seguridad y los datos de eficacia a corto plazo de la reducción endoscópica del vaciamiento gástrico (RETO o TORe) en pacientes que han presentado reganancia ponderal tras RYGB. Actuamos alrededor de la anastomosis gastroentérica para disminuir su diámetro y, adicionalmente, en el reservorio gástrico para reducir su volumen, con un seguimiento a seis meses.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron pacientes consecutivos remitidos para valoración de TORe desde junio de 2014 hasta junio de 2016 por reganancia ponderal tras RYGB. El intervalo de tiempo entre el RYGB y la reintervención endoscópica fue de once años (rango 3-16). Todas las anastomosis gastroyeyunales (GJA) habían sido realizadas con suturas mecánicas. Se exigía que se encontraran dilatadas, entendido como un diámetro > 15 mm. Se excluyeron pacientes con GJA < 15 mm, con fístula gastrogástrica o con úlcera marginal. Los procedimientos fueron realizados por tres endoscopistas en el Hospital Universitario Dexeus de Barcelona y en el Hospital Universitario Sanchinarro de Madrid, España.

El TORe fue realizado usando el sistema endoscópico de suturas de OverStitch(r) (Apollo Endosurgery, Austin, Texas, Estados Unidos), que requiere de un gastroscopio Olympus de doble canal (GIF-2T160, Olympus America, Central Valley, Penn, Estados Unidos) pasado a través de un sobretubo específico de 25 cm de longitud.

Los procedimientos fueron practicados bajo anestesia general e intubación orotraqueal controlada por un anestesista, con profilaxis antibiótica y antiácida. Participaron en el estudio tres endoscopistas con experiencia previa con el mismo sistema de sutura endoluminal en sutura primaria (gastroplastia endoscópica), pero sin experiencia previa específica en reducción de estoma. Se realizó una gastroscopia estándar para descartar contraindicaciones y para medir el diámetro de la anastomosis y el tamaño del reservorio. El primero se midió usando un asa de polipectomía o un balón y el segundo, tomando la distancia desde los incisivos a la línea-Z y a la anastomosis.

El tejido alrededor de la anastomosis fue tratado circunferencialmente con argón-plasma coagulación, con una potencia de 60 W y con un flujo de 1,6 l/min, con el objetivo de mejorar el estrechamiento de la luz mediante la cicatrización y fortalecer la fusión de los bordes suturados. Elegimos un patrón de sutura transmural interrumpido, con una distribución de derecha a izquierda, en un número total hasta alcanzar un diámetro < 12 mm. Los pacientes que presentaban un reservorio dilatado (> 5 cm) también fueron sometidos a sutura y reducción, iniciándose desde su parte distal hasta alcanzar un tamaño < 5 cm.

Tras el procedimiento, los pacientes permanecían unas horas en observación y, de no haber incidencias relevantes, podían ser dados de alta, lo que le confería al tratamiento un carácter ambulatorio. Cada paciente realizaba control por el endoscopista durante los primeros siete días. Posteriormente, era seguido por un nutricionista, quien establecía una pauta inicial a base de dieta líquida durante las dos primeras semanas, seguida de ingesta blanda durante otras dos semanas. A partir de los 30 días y hasta los seis meses, se establecía una dieta estándar hipocalórica, como la usada para cualquier otro paciente obeso. Además, el nutricionista utilizaba las mismas guías dietéticas que las establecidas durante el periodo previo al TORe. Por todo ello, el procedimiento endoscópico podía ser considerado como la única variante y modificación relacionada con los cambios ponderales. Se mantuvieron inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante un mes y se realizó seguimiento clínico al mes y a los tres y seis meses.

Tras ser aprobado el tratamiento por el Comité de Ética del hospital, se explicaron los detalles de la técnica a todos los pacientes, que otorgaron su consentimiento informado por escrito para el procedimiento y el seguimiento.

RESULTADOS

Un total de 13 pacientes (ocho mujeres) fueron incluidos en el estudio. Su edad media era de 50 años (rango 39-66). El intervalo medio entre el RYGB y el TORe fue de once años (rango 3-16), con una pérdida máxima media de peso tras la cirugía de 37,69 kg y una posterior recuperación media de peso de 21,62 kg (Tabla 1). Al momento de someterse al TORe, los pacientes presentaban un peso medio de 98,48 kg (rango 80,00-131,80), lo que equivalía a un exceso medio de peso de 35,03 kg (55,69% de exceso de peso) y un IMC medio de 37,33 kg/m² (rango 30,12-45,60) (Tabla 2).

Tabla 1 Características clínicas relacionadas con el RYGB 

M: mujer; V: varón; HTA: hipertensión arterial; DLP: dislipemia.

Tabla 2 Eficacia del TORe 

V: varón; M: mujer; P: peso; PP: pérdida de peso; PEP: pérdida de exceso de peso; PIMC: pérdida de IMC; Nº SUT-GJA: número de suturas en la anastomosis gastroyeyunal; PP-RYGB: pérdida de peso tras el RYGB; RP-RYGB: reganancia de peso tras el RYGB; %PPR-RYGB: % de pérdida del peso reganado tras el RYGB.

El diámetro medio previo de la GJA era de 36 mm (rango 20-45). Tras preparar la circunferencia anastomótica con argón-plasma coagulación, se aplicaron un promedio de 2,5 suturas continuas/anastomosis (rango 2-3), con lo que se consiguió disminuir su diámetro medio a 9 mm (rango 5-12), lo que supuso una reducción media de 27 mm (75% de reducción) (Tabla 3). En el 100% de los casos se obtuvo un diámetro final inferior a 12 mm. Hubo un caso de reganancia ponderal con redilatación del estoma (de 10 a 20 mm a los 12 meses), al que se practicó con éxito una segunda reducción a 9 mm, sin incidencias.

Tabla 3 Principales aspectos técnicos del TORe 

Ø: diámetro; GJA: anastomosis gastroyeyunal.

El tamaño medio previo del reservorio era de 7,2 cm (rango 2-10) y estaba dilatado en 11/13 pacientes. Se trató con un promedio de 2,7 suturas continuas (rango 0-4), hasta lograr disminuir su longitud media a 4,7 cm (rango 4-5). Ello supuso una disminución media de 2,5 cm (34,72% de reducción) (Tabla 3).

El tiempo medio del procedimiento fue de 50 minutos (rango 120-25 minutos). Los más duraderos fueron los primeros casos y en los que además se requirió sutura conjunta del estoma y del reservorio, y los más cortos, aquellos que requirieron solo sutura del estoma.

No se registraron complicaciones relacionadas con el procedimiento y resultó bien tolerado en todos los casos. El dolor epigástrico fue frecuente durante las primeras 48 horas. Un paciente presentó un sangrado autolimitado intraoperatorio en el lugar de punción de la aguja. Dos pacientes presentaron náuseas durante las primeras 24 horas. Todos ellos fueron tratados sintomatológicamente de manera conservadora y pudieron ser dados de alta el mismo día de la intervención y sin evidenciar efectos adversos tardíos durante el seguimiento.

Se pudo realizar seguimiento en 12/13 pacientes al mes y a los tres y seis meses. Se consiguió, respectivamente, una pérdida media de 6,19, 10,06 y 12,29 kg, lo que supone una PEP del 16,37, 26,17 y 28,41% y un porcentaje medio de pérdida de IMC de 6,96, 10,43 y 12,40%. Estos resultados arrojan una pérdida del 28,63, 46,53 y 56,85% del peso reganado tras el RYGB (Tabla 2).

La pérdida de peso a los seis meses en los once pacientes tratados simultáneamente de la GJA y del reservorio (12.8 kg, 29.52% PEP) fue algo superior comparativamente a aquellos dos casos tratados solo del estoma (11.3kg, 26.60% PEP), aunque sin diferencias estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

El RYGB representa el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida y sus comorbilidades ^2,3. A pesar de ello, con el paso del tiempo muchos pacientes pueden recuperar gran parte del peso perdido ^4,5,6. La revisión quirúrgica es una opción, aunque acarrea un mayor porcentaje de morbilidad y mortalidad que la cirugía primaria ^10,11. Por este motivo, se está incrementando el interés en técnicas poco invasivas, especialmente endoluminales ^12,13,14,15.

En esta serie describimos nuestra experiencia inicial en la viabilidad técnica y los cambios ponderales de la reducción endoscópica del vaciamiento gástrico (RETO o TORe) en aquellos pacientes con reganancia ponderal tras RYGB y con una GJA dilatada. Nuestros pacientes presentaban una reganancia ponderal media tras RYGB de 21,62 kg, cifras variables en la literatura, oscilando en algunos estudios entre 13-23 kg ^16,17 o 52,6% del peso perdido ¹⁸. La GJA dilatada era definida como un diámetro de la anastomosis > 15 mm ⁹. El éxito de la técnica se definía como su reducción a < 12 mm, que se consiguió en el 100% de pacientes, resultados parecidos a los descritos previamente, como el 94,9% de Changela y cols. ¹⁶ o el 100% de Jirapinyo y cols. ¹⁸. Además, cuando el reservorio se encontraba dilatado, entendido como una longitud > 5 cm, en el mismo acto endoscópico se procedía a suturarlo para reducir su tamaño. El tratamiento combinado del estoma y el reservorio se encuentra escasamente documentado en la literatura ^15,19.

Fig. 1 Procedimiento TORe. A. Estoma dilatado. B. Tratamiento circular con argón. C. Reducción del diámetro con OverStitch de Apollo. D. Resultado del diámetro reducido. 

Fuimos capaces de disminuir el diámetro medio de la GJA de 36 a 9 mm (rango 5-12), lo que equivale a una reducción del 75% del diámetro inicial. Este resultado final puede ser comparado con dos estudios publicados por Jirapinyo y cols. y Kumar y cols. ^20,21, en los que se disminuyó el diámetro medio a 6 y 6,9 mm, y con la revisión de Changela y cols. ¹⁶, que obtuvo una reducción media de la GJA de 24,85 a 8 mm. En nuestra serie, existió una paciente que requirió un segundo TORe por fracaso parcial del primero (reganancia ponderal y redilatación de la GJA a los 12 meses), aunque se pudo reducir nuevamente con éxito el estoma en un segundo TORe, lo que apoya la posibilidad de tratamientos secuenciales con este sistema. En este sentido, Kumar y cols. han estimado que el número necesario de sesiones para tratar la detención de la recuperación ponderal es de 1,0 a los seis meses, 1,1 al año y 1,2 a los dos y tres años, y para mantener una pérdida de peso > 5 kg tras el TORe, de 1,2 a los seis meses, 1,5 al año, 1,9 a los dos años y 2,0 a los tres años ²¹.

En nuestra serie, los pacientes no presentaron efectos adversos mayores. En la primera serie publicada y con la primera generación del dispositivo de suturas ²², se describieron tres incidencias intraoperatorias en 25 pacientes tratados (una abrasión del esófago por el sobretubo tratada con pegamento de fibrina y en dos pacientes sangrado arterial tratados con resutura) y otras seis incidencias posteriores (dos hemorragias y cuatro casos de vómitos importantes, en dos de los cuales se evidenció desgarro de las suturas y en otro, una estenosis de la GYA que requirió dilatación endoscópica). En las posteriores series publicadas, el procedimiento se ha considerado seguro y fiable, con escasas complicaciones, y solo se han detectado algunos casos aislados de sangrado y estenosis ^{16,17,18,19,20,21}.

En nuestra experiencia, realizamos todos los procedimientos con anestesia general e intubación endotraqueal, además de administrar profilaxis intraoperatoria con IBP y antibióticos, dada la transmuralidad de las suturas. La buena tolerancia, el alto nivel de seguridad y la corta duración del procedimiento (en nuestra serie, incluso menor que lo reflejado por otros autores, como los 74 minutos de promedio usados por Changela y cols. ¹⁶⁾⁾ nos permitió realizar los procedimientos en la sala de endoscopia y con carácter ambulatorio en todos los casos.

Pensamos que nuestro plan de manejo postoperatorio con la primera semana bajo cuidado del endoscopista, seguido posteriormente por el nutricionista, fue efectivo. A partir de los 30 días tras el TORe y hasta los seis meses, las pautas dietéticas seguidas por el nutricionista fueron similares a aquellas establecidas antes del TORe y estandarizadas en general para todos los pacientes obesos (no se establecía ninguna dieta específica para estos pacientes), por lo que el procedimiento endoscópico podría ser la única modificación a considerar en los cambios ponderales a los tres y seis meses de seguimiento. En este mismo sentido, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado también concluye que la eficacia en pérdida de peso de los pacientes sometidos a TORe es superior a la del grupo control ²².

En cuanto a parámetros de eficacia, conseguimos una pérdida media de peso a los tres meses de 10,06 kg, resultados parecidos a los evidenciados en una revisión de cuatro estudios y 59 pacientes, que obtuvieron una pérdida de 10,1 kg ¹⁶. A los seis meses, la pérdida fue de 12,29 kg (28,41% PEP), cifras también parecidas a las descritas en el estudio de Jirapinyo y cols. (11,7kg) ²⁰ y algo mejores que en el estudio de Gitelis y cols. (5,6kg, 12,4% PEP) ¹⁷, lo que podría estar justificado por nuestro programa de seguimiento estricto, por el IMC inicial algo más bajo y por la reducción del reservorio gástrico en la mayoría de nuestros pacientes. Kumar y cols. ²¹, en la serie más larga publicada hasta la actualidad, arrojan respectivamente a uno, dos y tres años una pérdida media de 10,5-9,0-9,5 kg de peso (24,9-20,0-19,2% PEP) y Jirapinyo y cols. ¹⁸ observan a los seis y 12 meses una pérdida total de peso del 9,6% y 8,4%, respectivamente. Además, la técnica también parece mejorar los índices metabólicos ^18,22, no evaluados en nuestro seguimiento. En nuestra serie, dos pacientes no habían perdido peso a los seis meses de seguimiento (pacientes 10 y 13) (Tabla 2). Ambos pacientes no se adhirieron a los controles dietéticos ni cambiaron el estilo de vida propuesto. Tuvimos la pérdida de seguimiento de un paciente que realizó controles externos en otro hospital (paciente 7).

En los once pacientes tratados simultáneamente de la GJA y del reservorio, la pérdida de peso fue algo superior que en los dos casos tratados solo del estoma, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Schulman y cols. ¹⁹ comparan el TORe (tradicional patrón de suturas interrumpido) con el purse-string, sin identificar diferencias significativas en cuanto a pérdida de peso a los seis meses. Sin embargo, a los 12 meses, aunque el TORe tradicional persiste eficaz, los resultados de eficacia parecen mayores con el método del purse-string.

El estudio presenta algunas limitaciones: su diseño descriptivo retrospectivo, la ausencia de un grupo control (solo se describen los cambios ponderales antes y después del procedimiento), el pequeño tamaño muestral limitado a 13 pacientes, su corto periodo de seguimiento de seis meses, la falta de experiencia previa con esta técnica y el estar confinado solo a dos centros. No evaluamos el efecto del procedimiento en la evolución del síndrome metabólico. Tampoco se realizó sistemáticamente seguimiento endoscópico para confirmar el diámetro de la GJA ni del reservorio, dado que el estudio no era un ensayo clínico esponsorizado.

Aunque nuestros resultados son muy similares a lo escasamente publicado en la literatura hasta la actualidad, se requerirán futuros estudios aleatorizados intervencionistas con mayor número de pacientes y a más largo plazo que los confirmen. Técnicamente, habrá que definir mejorías en el dispositivo, en la técnica endoscópica, en el patrón de suturas y en su localización. Basados en nuestra corta experiencia, pensamos que deberían ampliarse estudios que valoraran complementar la reducción del diámetro de la GJA con la reducción del reservorio gástrico cuando este se encuentre dilatado.

En resumen, los resultados de este estudio preliminar descriptivo de una serie corta de casos sugieren que el TORe con el dispositivo de OverStitch Endoscopic Suturing System podría ser un procedimiento seguro y viable en el manejo de la reganancia ponderal tras RYGB. La reducción de la GJA parece ofrecer buenos resultados de pérdida de peso en un seguimiento a corto plazo, especialmente si se complementa con la reducción del reservorio gástrico y con un adecuado seguimiento dietético-nutricional. Estos resultados iniciales de viabilidad, eficacia y seguridad del procedimiento deberían confirmarse en futuros ensayos clínicos aleatorizados.