INTRODUCCIÓN

Hasta un 30% de los cánceres colorrectales pueden debutar con un cuadro de obstrucción intestinal, localizado en un 70% de los casos en el colon izquierdo ¹. La cirugía urgente ha sido clásicamente el tratamiento de elección, aunque con una alta morbimortalidad y precisando hasta en el 40% de los casos la realización de un estoma ^2,3,4. En más del 50% de estos pacientes no se reconstruye el tránsito posteriormente ⁵. En una revisión sistemática de siete estudios randomizados ⁶ comparaban el uso de la endoprótesis como puente a cirugía programada frente a la cirugía urgente, existiendo una menor incidencia de estomas permanentes y mayor número de anastomosis primarias, sin diferencias en la mortalidad y con una menor morbilidad perioperatoria en el grupo de endoprótesis. Sin embargo, en los últimos años han aparecido artículos que indican un probable aumento de recurrencia ^1,7,8,9 sin diferencias en la supervivencia global en los pacientes tratados mediante endoprótesis descompresiva previa a cirugía programada frente a los que se tratan con cirugía urgente en un tiempo.

Dadas las características de nuestro hospital de tercer nivel (Hospital Ramón y Cajal), pretendemos analizar los resultados a largo plazo que se han obtenido en nuestra población, pudiendo además modificar nuestra práctica clínica diaria en función de los mismos.

El objetivo principal de nuestro estudio es estimar el efecto de la colocación de la endoprótesis de colon previo a cirugía programada en cuanto a la mortalidad postoperatoria, supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y recidiva local o a distancia.

Como objetivos secundarios, se pretende conocer las complicaciones referidas a la técnica endoscópica, el efecto de la colocación de endoprótesis de colon en cuanto al número de anastomosis primarias, la necesidad de estomas temporales o definitivos, la morbilidad asociada a la cirugía, el número de reintervenciones, así como la estancia hospitalaria.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo observacional y longitudinal de los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal con cuadro de obstrucción intestinal por cáncer de colon izquierdo a los que se trató con endoprótesis desobstructiva como puente a cirugía programada.

Los pacientes se incluyeron en el estudio de forma consecutiva, desde junio de 2006 hasta enero de 2014, siempre y cuando la localización de la lesión primaria fuese en ángulo esplénico de colon, colon descendente, sigma o unión rectosigmoidea y presentasen criterios de enfermedad curable por pruebas de imagen.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que, aun presentando tumoración en colon izquierdo obstructiva, fueron tratados con intención paliativa con endoprótesis o fueron diagnosticados de perforación clínica o radiológica.

Se realizó endoscopia baja de forma urgente en todos los casos con intención de tratamiento descompresivo, utilizando endoscopio fino flexible de la marca Olympus con un canal de trabajo. Una vez visualizada la estenosis, se introdujo una guía para sobrepasarla de 0,89 mm y, a través de fluoroscopia, conocer el tamaño de la misma.

El tipo de prótesis utilizada fue la Wallflex(tm) 25 x 90 mm o Wallflex(tm) 25 x 120 mm metálica, no recubierta y autoexpandible (Boston Scientific Co., Natick, MA).

Se consideró éxito técnico cuando la endoprótesis quedó correctamente colocada sobrepasando la estenosis y se visualizó evacuación de heces a través de la misma, y se consideró éxito clínico cuando se produjo una resolución completa del cuadro obstructivo.

Se realizó cirugía programada mediante laparotomía en aquellos pacientes que tuvieron éxito técnico y clínico, tras preparación colónica con solución evacuante. Los pacientes que no presentaron éxito técnico o clínico o tuvieron alguna complicación tras el tratamiento con endoprótesis se sometieron a cirugía urgente.

El periodo de observación fue de junio de 2006 a mayo de 2017, con el fin de realizar en todos los pacientes un seguimiento mínimo de tres años, salvo en caso de fallecimiento.

RESULTADOS

Durante el periodo de inclusión de junio de 2006 a enero de 2014 acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal 53 pacientes (17 mujeres, 36 varones) con una edad media de 73,4 (± 10,6) años que presentaban cuadro de obstrucción intestinal y a los que se les colocó una endoprótesis por vía endoscópica de forma urgente.

Las características demográficas de la muestra se describen con detalle en la tabla 1. El diagnóstico de obstrucción intestinal fue en todos los casos clínico y se confirmó la presencia de tumoración con la realización de un enema opaco en diez pacientes y tomografía axial computarizada en 43 pacientes. Tras ausencia de datos clínicos o radiológicos de perforación, se realizó en todos los pacientes endoscopia baja guiada asimismo radiológicamente por el Servicio de Endoscopia de nuestro hospital.

La localización de la lesión fue de manera más frecuente en sigma (n = 29, 55%) y la distancia mediana al margen anal externo fue de 30 cm (19-47,5). Se consiguió éxito técnico en la colocación de la endoprótesis en 51 pacientes (96%) y un adecuado éxito clínico en 46 (87%). Hubo tres complicaciones clínicas de las endoprótesis (dos perforaciones y una rectorragia). Tanto por la ausencia de éxito técnico-clínico como por las complicaciones causadas, se necesitó realizar cirugía urgente en ocho pacientes (15%) (tiempo medio: 1,1 días ± 1,6). De los pacientes que toleraron adecuadamente y sin incidencias la colocación de la endoprótesis y presentaron una resolución del cuadro obstructivo, se sometieron a cirugía programada 44 pacientes (rechazando solo un paciente de la muestra el tratamiento quirúrgico) con una mediana de tiempo de cuatro días ^3,4,5.

Se realizó cirugía radical (incluyendo en algunos casos resección parcial o completa de vejiga y alguna resección intestinal) en 51 pacientes (Tabla 1) dado que uno de los tumores fue irresecable. De los 51 pacientes en los que finalmente se realizó cirugía curativa, en uno se añadió cirugía de dos lesiones hepáticas sospechosas de metástasis. De los seis pacientes restantes con sospecha de metástasis hepáticas, dos rechazaron cualquier tipo de tratamiento de la metástasis y del resto se especifica el tipo de tratamiento en la Tabla 2.

Se realizó anastomosis primaria en 39 pacientes (75%), presentando dos dehiscencias postoperatorias que requirieron intervención quirúrgica. Se precisó la realización de estoma en 14 pacientes (27%), seis de los cuales fueron intervenidos de forma urgente por ausencia de éxito clínico o presencia de complicación de la endoprótesis, un paciente presentó un tumor irresecable, un paciente presentó como hallazgo intraoperatorio una perforación macroscópica asintomática y los seis pacientes restantes fueron sometidos a resecciones tumorales complejas que precisaron la realización de un estoma. En la evolución de su enfermedad solamente se pudo realizar reconstrucción del tránsito en dos de ellos (Tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas, diagnósticas y de tratamiento de la muestra 

Presentaron alguna complicación durante el postoperatorio 22 pacientes (42%) según la clasificación de Clavien-Dindo. Ocho de ellos fueron clasificados como grado II (cuatro pacientes con infección de herida, tres pacientes con íleo paralítico y un paciente con neumonía) por precisar tratamiento con antibioterapia o nutrición parenteral. Cuatro pacientes fueron clasificados como grado IIIb por requerir intervención quirúrgica (un paciente con dehiscencia, dos pacientes con colecciones intraabdominales y un paciente con hemoperitoneo). Un paciente fue clasificado como grado IVa por presentar cuadro de insuficiencia cardiaca que requirió tratamiento médico intensivo. Nueve pacientes (17%) fueron clasificados como grado V por fallecer durante el postoperatorio a causa de las complicaciones. Requirieron una segunda intervención seis pacientes (12%) (dos pacientes con dehiscencia, dos pacientes con colecciones intraabdominales, un paciente con hemoperitoneo y un paciente con la colostomía hundida).

De los nueve pacientes fallecidos en el postoperatorio, tres habían precisado intervención urgente tras la colocación de la endoprótesis por rectorragia (uno) y por fallo clínico (dos); dos pacientes habían necesitado reintervención quirúrgica, uno por dehiscencia y otro por colostomía hundida; y cuatro pacientes presentaron fracaso multiorgánico tras la intervención (Tabla 1).

Las características anatomopatológicas de los especímenes resecados se recogen en la tabla 2, así como la presencia de perforación micro o macroscópica (13 pacientes). Dos pacientes presentaron cuadro clínico de abdomen agudo por perforación de colon secundaria a la endoprótesis, cinco pacientes presentaron perforaciones identificadas durante el acto quirúrgico y seis pacientes presentaron perforaciones microscópicas. La localización de la prótesis se describe en el ángulo esplénico en uno de los casos. Recibieron tratamiento adyuvante el 48% de los pacientes.

La mediana de seguimiento ha sido de 32 meses (4-69). En ninguno de los pacientes se ha podido demostrar recidiva local; sin embargo, han existido ocho casos de recidiva a distancia (18%) con una mediana de supervivencia libre de enfermedad de 19,1 meses (3,4-49,1) (Tabla 2). Uno de los pacientes había presentado una perforación microscópica del colon a nivel de la endoprótesis.

Tabla 2 Características oncológicas y evolutivas de la muestra 

En la fecha de último seguimiento, se encontraban vivos 34 pacientes, de los cuales se encontraban libres de enfermedad 24 pacientes y había progresado la enfermedad en diez pacientes. Han fallecido 18 pacientes de la muestra durante el seguimiento (nueve pacientes durante el postoperatorio, cinco pacientes han fallecido por progresión de la enfermedad y cuatro pacientes han fallecido libres de enfermedad por otras causas). El paciente que rechazó intervención quirúrgica tras la colocación de la prótesis no mantuvo seguimiento posterior.

Se ha realizado un análisis univariante para identificar la asociación entre las variables independientes estudiadas y la mortalidad postoperatoria. Se encontraron diferencias significativas en cuanto al sexo (más frecuente en varones), la edad (81,4 ± 5,1 vs. 71,6 ± 10,8, p < 0,001), la cifra de Hb inferior de forma preoperatoria (12,9 ± 2,2 vs. 13,6 ± 2,3, p < 0,001), mayor número de leucocitos a la llegada (12.918 ± 5.285 vs. 9.437 ± 2.575, p < 0,001) y la presencia de coagulopatía (INR: 1,6 ± 1,2 vs. 1 ± 0,2, p < 0,001) en el grupo de pacientes fallecidos. Se han observado asimismo diferencias significativas en cuanto al menor número de anastomosis (44% vs. 81%, p = 0,02) y un mayor número de estomas en este grupo (67% vs. 19%, p = 0,003). Los pacientes que fallecieron durante el postoperatorio presentaron de forma significativa mayor número de complicaciones postoperatorias (el 100% de los fallecidos presentó al menos alguna complicación vs. 30%, p < 0,001). El porcentaje de éxito clínico de la colocación de la endoprótesis fue menor en este grupo pero de manera no significativa (67% vs. 91%, p = 0,05).

Se compararon las variables estudiadas en función de la aparición de enfermedad a distancia y se hallaron diferencias significativas en cuanto a la edad (65,87 ± 11,3 vs. 74,86 ± 9,95, p = 0,001) y diferencias en parámetros analíticos a la llegada a Urgencias (Hb, cifra de leucocitos e INR) (Tabla 3).

Tabla 3 Análisis univariante entre las variables y mortalidad postoperatoria/recidiva a distancia 

Se ha realizado una curva de supervivencia de Kaplan-Meier para estudiar la mortalidad de la muestra por enfermedad (Fig. 1), observándose que la estimación de la supervivencia a los 12 meses fue del 78% y a los 60 meses, del 72%. Al analizar, por otro lado, la supervivencia global de la serie para la mortalidad por cualquier causa, esta fue del 77% y el 61% a los 12 y 60 meses (Fig. 2). Se ha realizado otra curva de supervivencia de Kaplan-Meier para estudiar la recidiva a distancia, excluyendo en este caso los pacientes en los cuales, al diagnóstico, se evidenció enfermedad a distancia (siete casos). Se estimó que la proporción de pacientes sin recidiva a los 12 meses fue del 92% y a los 60 meses, del 71% (Fig. 3).

Fig. 1 Curva Kaplan-Meier evento exitus por enfermedad. 

Fig. 2 Curva Kaplan-Meier, evento exitus por cualquier causa. 

Fig. 3 Curva Kaplan-Meier, evento recidiva a distancia. 

DISCUSIÓN

El cáncer de colon es una patología muy frecuente en nuestro medio y hasta un 30% de los pacientes con cáncer colorrectal pueden presentar e incluso debutar con un cuadro de obstrucción intestinal, perteneciendo el 70% de las mismas al colon izquierdo ¹. El tratamiento clásico para este problema ha sido la realización de una cirugía urgente asociada a una morbilidad de un 40-50% con una mortalidad de un 15-20%. Hasta en un 40% de los casos ha precisado de forma temporal o definitiva la elaboración de un estoma ^2,3,4.

En 1991 fue descrita por primera vez por Dohmoto la utilización de endoprótesis intratumorales para el tratamiento de tumores obstructivos no resecables o metastásicos ¹¹. Más tarde, Tejero y cols. publicaron la primera experiencia con la utilización de endoprótesis como puente a cirugía definitiva en tumores obstructivos de colon ¹². Desde entonces se han publicado numerosos estudios retrospectivos al respecto comparando el uso de endoprótesis en tumores de colon obstructivos en pacientes con enfermedad potencialmente curativa previa a la realización de cirugía programada frente a los pacientes tratados con cirugía urgente en un solo tiempo ^13,14.

Se han publicado siete estudios prospectivos randomizados ^{7,8,15,16,17,18,19} y revisiones con metaanálisis ^{20,21,22,23,24,25,26} en las cuales se concluye que en el grupo de pacientes en los que se coloca endoprótesis previa a cirugía programada existe un mayor número de anastomosis primarias y menor de estomas de manera significativa, sin aparentes diferencias significativas en la morbimortalidad a corto plazo (en nuestro estudio se consiguió una tasa de anastomosis primaria del 75% y una tasa de estoma del 27%, similar a otras series). Sin embargo, tres de los estudios prospectivos randomizados cerraron de forma prematura por aumento de complicaciones mayor de lo esperado en alguno de los dos grupos ^8,15,16. Pirlet y cols. y Van Hooft y cols. cerraron el estudio por aumento en el número de complicaciones en el grupo de endoprótesis ^15,16. Sin embargo, Alcántara y cols. publicaron un aumento en el número de complicaciones de forma global y de dehiscencias en el grupo de cirugía en un tiempo ⁸.

Son pocos, por el momento, los estudios que analizan los resultados a largo plazo de este tipo de tratamiento y por tanto, la supervivencia y tasa de recidiva asociada a cada tratamiento ^1,7,8,9. Por ello, con nuestro estudio intentamos aportar los resultados encontrados en nuestra muestra, que es una de las más amplias de la literatura (53 endoprótesis como puente a cirugía).

La literatura al respecto en cuanto a la supervivencia a largo plazo y recidiva tumoral con tratamiento con endoprótesis puente a cirugía es confusa, con resultados poco concluyentes probablemente debido al escaso número de las muestras ^1,7,8,9.

Una potencial complicación de las endoprótesis es la perforación tumoral, que puede resultar, según algunos autores, en una diseminación de células tumorales y, por lo tanto, presentar consecuencias a largo plazo con respecto a los resultados oncológicos ²⁷. En nuestro estudio describimos un total de dos perforaciones clínicas (2/53, 4%) y 13 perforaciones identificadas por el Servicio de Anatomía Patológica (13/51 25%).

Sloothaak y cols. ⁹ analizan los resultados oncológicos en cuanto a recurrencia y supervivencia de uno de los estudios prospectivos multicéntricos randomizados (The Dutch Stent-In 2 Study [16]) que cerró de forma prematura porque en los análisis intermedios se identificó un aumento de la morbilidad a los 30 días mayor en el grupo de endoprótesis como puente a cirugía. Refieren que existe una mayor recurrencia en el grupo de endoprótesis de manera significativa asociada a la perforación del tumor y una peor supervivencia, y admiten, en sus conclusiones, no tener suficiente evidencia para rechazar este tratamiento debido al escaso número de pacientes de la muestra. En nuestro estudio no se ha podido establecer esta relación ya que en ninguno de los casos de perforaciones, tanto clínicas como histológicas, se ha identificado recurrencia local. Solamente fue diagnosticado un caso de recidiva a distancia en uno de los pacientes que presentó una perforación microscópica.

Tung ⁷ y cols. publican el análisis a largo plazo de un estudio randomizado en el que identifican una mayor recurrencia tumoral en el grupo de endoprótesis, aunque de manera no significativa sin afectación en la supervivencia. Kavanagh y cols. ²⁸ han mostrado, sin embargo, similar supervivencia en 49 pacientes estudiados al igual que Knight y cols. ²⁹. Sabbagh y cols. ¹⁴, en un estudio retrospectivo sobre un total de 87 pacientes (48 en grupo endoprótesis y 39 en grupo cirugía urgente), han concluido una tasa de supervivencia global a los cinco años menor de manera significativa (25% vs. 62%, que en nuestro estudio fue superior: 50% a los cinco años), con una tasa mayor de mortalidad por cáncer a los cinco años también de manera significativa en el grupo de endoprótesis (48% vs. 21%, que en nuestro estudio fue menor del 25% a los cinco años). Gorissen y cols. ¹ publican en un estudio prospectivo no randomizado una mayor recurrencia local de forma significativa en el grupo de endoprótesis en los pacientes de edad menor o igual a 75 años.

La incidencia de perforación clínica de las endoprótesis está estimada según un metaanálisis en el 6,9% ²³ y está asociada a la localización del tumor, la estructura tumoral, el tipo de endoprótesis y la experiencia del endoscopista (en nuestra serie se diagnosticaron un 4% de perforaciones clínicas). También se han descrito perforaciones de endoprótesis asociadas a la utilización de algunos quimioterápicos (antiangiogénicos) ³⁰, sin que se asocie este factor a ninguno de nuestros casos.

Aunque no hay datos concluyentes en la literatura, debido a estas publicaciones que refieren un peor resultado oncológico en los pacientes sometidos a colocación de endoprótesis previa a cirugía urgente, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de endoprótesis en aquellos pacientes en los que el riesgo de una cirugía urgente tiene una alta mortalidad (ASA ≥ III y/o > 70 años) ³¹.

En conclusión, el presente estudio pretende aportar la experiencia de un hospital de tercer nivel en el tratamiento de esta patología así como los resultados obtenidos en cuanto a morbimortalidad y recidiva local o a distancia, siendo estos superiores a otras series publicadas en la literatura ^14,23.

La limitación de nuestro trabajo es que se trata de un estudio retrospectivo no comparativo, por lo que serían necesarios estudios prospectivos adicionales así como la realización de un análisis comparativo con cirugía urgente en un tiempo.