Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte I

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Osteotomía subcondílea en el tratamiento de las deformidades mandibulares
Subcondylar osteotomy in the treatment of mandibular deformites

 

J. Alonso del Hoyo

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Resumen: La corrección quirúrgica del prognatismo mediante intervenciones en las ramas ascendentes de la mandíbula, fue la opción que sustituyó a las técnicas de ostectomías que reducían el volumen mandibular o más exactamente la longitud del cuerpo bilateralmente. Se realizan osteotomías subcondíleas oblícuas por encima de la espina de Spix, preservando el paquete vásculo-nervioso que, partiendo de la escotadura sigmoidea, llegan al borde posterior de la mandíbula. Desde el año 1974 hemos empleado la técnica subcondílea oblicua (OSO) por vía intraoral en 367 casos para la corrección del prognatismo.

Abstract:The surgical correction of prognathism by interventions in the ascending branches of the mandible was the option that substituted the «ostectomy» techniques that reduced the mandibular volume or, more exactly, the length of the body bilaterally. Subcondylar oblique osteomies are performed above Spix's spine, preserving the vascular-nervous package, that comes from the signoid notch, reaching the posterior border of the jaw. Since the year 1974, we have used the subcondyar oblique technique (SOO) intraorally in 367 cases for the correction of prognathism.

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Profesor Titular de Universidad. Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid. España

Correspondencia:
J. Alonso del Hoyo
c/ O´Donell 30
28009 Madrid, España.

 

Introducción

La corrección quirúrgica del prognatismo mediante intervenciones en las ramas ascendentes de la mandíbula, fue la opción que sustituyó a las técnicas de ostectomías que reducían el volumen mandibular o más exactamente la longitud del cuerpo bilateralmente. Si bien desde el punto de vista estético cumplían en muchos casos un objetivo estimable, tenían inconvenientes en cuanto a su vía de abordaje (externo) y a la funcionalidad lingual: reducción del espacio para su alojamiento, manteniendo su anclaje posterior.

Las osteotomías «deslizantes» han obviado en gran parte estos inconvenientes, si bien los músculos depresores podrán a veces actuar negativamente sobre los resultados causando mordidas abiertas.

La técnica sagital de Obwegeser-Dal Pont,¹ constituyó un importante avance y fue aceptada como ideal en EE.UU. primero (1963) y después en el resto del mundo.

La relativa dificultad quirúrgica de esta técnica, se veía compensada por la posibilidad de realizarse por vía intraoral, lo que permitía llevarla a cabo a cirujanos orales quienes tenía vedado el acceso por vía externa.

Anteriormente, en 1957 Hinds y Robinson,² describieron la técnica subcondílea para retruir la mandíbula prognática.

Se realizan osteotomías subcondíleas oblicuas por encima de la espina de Spix, preservando el paquete vasculo-nervioso, que partiendo de la escotadura sigmoidea, llegan al borde posterior de la mandíbula.

Las osteotomías de Caldwell y Letterman (1954),³ se iniciaban en el borde mandibular y ascendían hasta la escotadura sigmoidea.

Ambas técnicas son descritas por sus autores con abordaje externo: preauricular y submandibular respectivamente. Ello supone una desventaja frente a la técnica sagital a la que hay que añadir la posible lesión del VII par.

Posteriormente se comenzaron a ensayar con éxito abordajes intraorales, que se mantienen hasta la fecha.

 

Material y método

Desde el año 1974 hemos empleado la técnica subcondílea oblicua (OSO) por vía intraoral en 367 casos para la corrección del prognatismo:

• OSO exclusivamente 98.

• OSO combinadas con otras osteotomías 270.

Desde el punto de vista de la investigación hemos de citar las dos tesis doctorales realizadas por colaboradores nuestros que reafirmaron más nuestra preferencia por la OSO.

La primera de ellas fue realizada por el Dr. F. Monje Gil en 1992 sobre la influencia de los factores extraarticulares sobre la ATM.⁴ La investigación se llevó a cabo en 289 ratas, de las cuales en 60 se practicó OSO bilateral. Se pudo demostrar la buena respuesta a la cirugía en la adaptación de la ATM después de un periodo de remodelación de la articulación.

En la tesis del Dr. J. Fernández Sanromán, «Influencia de la Cirugía Ortognática en la ATM»,⁵ se analizó la respuesta quirúrgica de la ATM, en 35 pacientes intervenidos con OSO entre los años 1990 y 1993. El estudio se llevó a cabo desde el punto de vista clínico y con distintas técnicas de imagen. Se demostró también que la fisiología articular se recuperaba favorablemente tras un periodo de adaptación paulatina.

En nuestra opinión, la técnica de Hinds intraoral, es la más adecuada para la corrección del prognatismo y la empleamos desde 1974.

Nosotros en el año 1977 introdujimos una variante en la técnica de Hinds.⁶ Consiste en realizar la osteotomía en dos trazos: uno horizontal desde el borde posterior por encima de la espina de Spix y otro oblícuo que partiendo de la escotadura va a confluir con el primer trazo en su extremo anterior. De este modo el fragmento proximal no es triangular sino trapezoidal (Figs. 1 a 4).

Figura 1. «Hinds modificado». Dirección de las osteotomías.
Figure 1. «Modified Hinds». Direction of the osteotomies.

 

Figura 2. Trazado por encima de la espina Spix.
Figure 2. Line above the Spix's spine.

 

Figura 3. Esquema de osteotomía bilateral.
Figure 3. Bilateral osteotomy outline

 

Figura 4. R.M. Control postoperatorio.
Figure 4. Postoperatory panoramic x-ray.

 

La razón de esta modificación fue que con la técnica original, el fragmento mesial –que desde la escotadura sigmoidea llegaba al borde posterior mandibular- presentaba a nuestro juicio dos inconvenientes: cierta dificultad para eludir la entrada del paquete vásculo-nervios en algunos casos y además, el fragmento era muy estrecho en su extremo inferior y podía originar una necrosis distal.

El trazo horizontal de nuestra osteotomía, elimina ambas cosas.

Figura 5. Panorámica postoperatoria.
Figure 5. M.R.I. Postoperatory control.

 

Discusión

Antes de disponer de los datos que nos aportaron las tesis citadas, teníamos la convicción de que la OSO era más beneficiosa para la función de la ATM que la técnica sagital, al permitir al cóndilo la libertad para adoptar la posición más adecuada «cómoda» dentro de la cavidad articular.

Hay otro hecho muy interesante que apoya la elección de la OSO y es que la consideración del callo de fractura no finaliza hasta transcurridos por lo menos tres meses. Quiere decir esto que durante un largo periodo postoperatorio el callo es «blando» y en cierto modo «maleable». Esto favorece que el cóndilo vaya adoptando la relación más cómoda con la cavidad glenoidea.

La fijación rígida en la técnica sagital obliga a situar el cóndilo en «céntrica» y ello no es fácil en un paciente químicamente relajado y en posición de decúbito supino.

La incisión para la OSO, difiere poco de la correspondiente a la de la técnica sagital, aunque algo más prolongada en su extremo superior. Requiere también separadores especiales y es cierto que para la osteotomía a nivel sigmoideo, la visibilidad es algo limitada. Sin embargo, en los casos en que la rama tenga poco grosor, con la técnica sagital hay más peligro de fractura y lesión del paquete vásculo-nervioso al separar los fragmentos.

Con la técnica subcondílea oblicua se evitan estas dos situaciones ya que la delgadez de la rama no es un inconveniente y lesionar el dentario no es posible si la línea de osteotomía pasa por detrás de su entrada en la rama.

Desde hace tiempo que nosotros no mantenemos un bloqueo intermaxilar de 40 días. Realizamos un bloqueo elástico en el quirófano y a los 10 ó 12 días comenzamos con una apertura que permita una alimentación muy blanda.

Posteriormente, se retiran los elásticos para comer y se mantienen con poca tensión día y noche. Con ello se va a «dirigir» y facilitar la acomodación condílea paulatinamente.

El criterio es similar al seguido en las fracturas del cóndilo. En ellas también se instaura una movilización precoz dirigida, con objeto de mantener la simetría.

El peligro de recidiva en la OSO es menor al no haber obligado al cóndilo adoptar una posición forzada y así lo hemos comprobado en nuestros casos. Los defensores de la técnica de Obwegeser mantienen como ventaja importante el hecho de que el paciente no precise bloqueo intermaxilar en el postoperatorio. Teóricamente es así, pero la realidad es que durante ocho o diez días existe limitación de apertura. De cualquier forma ¿la posibilidad de abrir la boca precozmente es más deseable que conseguir equilibrio en la ATM?

En las osteotomías combinadas –maxilar superior y mandíbula– también hemos encontrado ventajas con la OSO, comprobando una favorable reubicación de los cóndilos y ausencia de patología articular.

Ventajas de la osteotomia subcondilea oblícua (OSO)

A. La técnica es relativamente más fácil, si se consigue un buen campo quirúrgico
B. Es una intervención más rápida (45-50 minutos cada lado).
C. No precisa osteosíntesis alguna.
D. El fragmento condilar queda libre y sobre la cara externa de la rama.
E. No es preciso conseguir la posición céntrica del cóndilo.
F. El bloqueo intermaxilar sólo se mantiene 10 ó 12 días.

 

Conclusión

Nosotros consideramos que la técnica de OSO es la más adecuada para el tratamiento del prognatismo por reunir ventajas estéticas y funcionales y minimizar las recidivas.

Hoy día distintas escuelas en el mundo participan de esta opinión. Desde el principio nos hemos referido al tratamiento quirúrgico del prognatismo, no del retrognatismo.

No cabe duda que en estos casos la OSO no está indicada y hay que recurrir a la osteotomía sagital, L invertida, distracción, etc.

 

Bibliografía

1. Obwegeser HL. The indications for surgical correction of mandibular deformity by the sagittal splitting technique. Br J Oral Surg 1963;1:157        [ Links ]

2. Hinds EC. Surgical correction of mandibular deformities. Am J Orthodont 1957;43:171-3.         [ Links ]

3. Caldwell JB, Letterman GS. Vertical osteotomy in the mandibular rami for the correction of prognathism. Oral Surg 1954;12:185-202.         [ Links ]

4. Monje F. Influencia de los factores extra articulares sobre la ATM Estudio experimental en ratas. Tesis doctoral. L. 992.         [ Links ]

5. Fernández Sanromán J. Influencia de la cirugía ortognática en la articulación temporomandibular. Estudio prospectivo clínico y por imagen. Tesis doctoral 1995.         [ Links ]

6. Alonso del Hoyo J. Plan de tratamiento ortodóncico-quirúrgico en las deformidades maxilofaciales. XVI Congreso de la SEDO. Palma de Mallorca. Junio 1980.         [ Links ]