Artículo Clínico

---

Distracción osteogénica alveolar: una alternativa en la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos.
Descripción de 10 casos
Alveolar distraction osteogenesis: an alternative in the reconstruction of atrophic alveolar ridges.
Report of 10 cases

 

P.E. Maurette O'Brien, M.E. Allais de Maurette, R. Mazzonetto

---

Resumen: La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo para la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos que ofrece un resultado previsible y que disminuye los tiempo de espera entre la reconstrucción del reborde alveolar atrófico y la colocación de los implantes óseo-integrados, en comparación con los métodos tradicionalmente utilizados. Fueron atendidos 10 pacientes que presentaban deficiencia de reborde alveolar mandibular y/o maxilar por medio de distracción osteogénica, utilizando un dispositivo yuxtaoseo (Conexión Implant System® - SP-Brasil). Todos los pacientes fueron atendidos de forma ambulatoria, bajo anestesia local y sedación conciente, comenzando la activación del dispositivo a los 7 días posteriores a la instalación, con un patrón de activación de 1 mm diarios hasta alcanzar la altura ósea deseada. Posteriormente se aguardaron 10 semanas como parte del periodo de consolidación ósea y se realizo la colocación de los implantes oseointegrados y local y el retiro del dispositivo de distracción, pudiéndose comprobar clínica y radiográficamente la ganancia de la altura y volumen óseo necesario para la rehabilitación por medio de implantes. Palabras clave: Distracción osteogénica; Aumento de reborde alveolar; Estabilidad; Implantes oseointegrados; Atrofia ósea.

Abstract: The alveolar distraction osteogenesis is an alternative method for the reconstruction of atrophic alveolar ridges with success, that decrease the time of wait between the reconstruction of the alveolar ridge and the placement of the osseointegrated implants in comparison with the traditionally used methods. 10 patients that presented deficiency of the alveolar ridge in the maxilla and/or mandible were assisted by means of distraction osteogenesis, using a juxtaosseous device (Conexion Implant System® - SP-Brazil). All the patients were assisted of form ambulatory, under local anesthesia and conscientious sedation, beginning the activation from the device 7 days later to the installation, with a pattern of activation 1 mm diary until reaching the wanted bony height. Later on 10 weeks like part of the period of bony consolidation were awaited and one carries out the placement of the osseointegraded implants and the retirement of the distraction device, being able to check clinic and radiographic the gain of the height and necessary bony volume for the rehabilitation by means of implants. Key words: Distraction osteogenesis; Alveolar ridge augmentation; Estability; Osseointegrated implants; Bone atrophy.

---

1 Odontólogo USM.Caracas -Venezuela.
Residente del MSc en Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial.
2 Odontólogo, Cirujano Buco-Maxilo-Facial. Profesor Asociado.
Área de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial y Director del Curso de Especialización en Implantología
Facultad de Odontología de Piracicaba. Universidad Estadual de Campinas (FOP-Unicamp). Piracicaba-SP-Brasil.

Correspondencia:
Prof. Dr. Remato Mazzonetto.
Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Odontología de Piracicaba.
Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.
Av. Limeira, 901. Piracicaba. São Paulo. Brasil. CEP: 13414900
E-mail: pmaurette@cirugia-maxilofacial.net

 

Introducción

Las técnicas tradicionalmente utilizadas en pacientes que presentan atrofia del reborde alveolar con el objetivo de lograr una altura ósea adecuada para la colocación de implantes osteointegrados, se basan principalmente en la utilización de injertos de hueso autógeno,¹ así como en el uso de membranas y materiales aloplásticos.^2,3 En el caso de utilizar hueso autógeno, esta ampliamente descrito en la literatura su alta tasa de morbilidad, y es de esperar una reabsorción ósea en la región.^1-3,13

La utilización de materiales aloplásticos no nos ofrecen un lecho ideal para la rehabilitación con implantes osteointegrados.^2,3 Adicionalmente, todos estos métodos no ofrecen resultados previsibles, además de precisar de tiempo de espera entre la cirugía para aumento de reborde y la colocación de los implantes, de aproximadamente 6 meses.^1,3

La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método recientemente introducido, basado en los principios descrito por Ilizarov,^4,5 quien tiene el crédito de haber definido y establecido los bases biológicas para el uso clínico de la distracción osteogénica en el manejo de diferentes deformidades a nivel óseo. Block et al.,^6,7 aplicaron estos principios a nivel experimental, siendo los primeros en publicar estudios sobre el uso de la DOA en animales en 1996. Ese mismo ano, Chin y Toth⁸ reportan el uso clínico de la DOA como tratamiento en deficiencias de reborde alveolar en el maxilar superior. Recientemente, Ukan et al⁹ y Rachniel et al3 describen el uso de la DOA por medio de dispositivos intraoseos (Lead system^®-Leibinger) en la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos. Otros autores describen el aumento del reborde mediante el uso de un «Implante-distractor» (Gaggle et al. y Klein et al.).^10,11

La DOA es un método que nos permite aumentar la altura del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea,^3,9,12 así como conseguir un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección, y un periodo de espera significativamente menor para la rehabilitación con implantes (10 semanas), en comparación con los métodos tradicionalmente utilizados.^3,13

A pesar de su uso extendido, existen pocos artículos clínicos en la literatura que nos hablen del uso de la DOA por medio de dispositivos yuxtaoseos^14-16 y de sus posibles complicaciones y riesgos. El propósito de este estudio es presentar parte de nuestra experiencia en el uso de la DOA, por medio de un dispositivo yuxtaoseo desarrollado en Brasil, para el aumento de reborde alveolar y la posterior rehabilitación mediante implantes osteointegrados en una muestra de 10 pacientes atendidos entre Enero a Octubre del 2002, evaluando las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.

 

Material y método

Fueron atendidos 10 pacientes (7 mujeres y 3 hombres) que presentaban deficiencias de reborde alveolar en el centro quirúrgico de la Facultad de Odontología de Piracicaba-Unicamp. La edad promedio del grupo fue de 31,6 años, siendo todos ellos pacientes no fumadores y sin alteraciones sistémicas. Tres de los defectos estaban ubicados en la región anterior del maxilar, un defecto en región anterior de mandíbula y 6 en la región posterior. Las causas de la perdida de reborde alveolar fueron la atrofia posterior a la extracción dental, la enfermedad periodontal y traumatismos dento-alveolares asociados o no, a fracturas de mandíbula y/o maxilar.

Todos los pacientes fueron intervenidos de forma ambulatoria, bajo anestesia local (solución de Lidocaina al 2% y epinefrina 1:100.000 IU) y sedación consciente vía oral (Normonid^®-Midazolam). El distractor utilizado fue del tipo yuxtaoseo (Conexión Implant System^®-SP-Brasil) y fijado al lecho oseo por medio de tornillos de titanio de 8mm. por 1,5 mm autorroscantes.

 

Técnica quirúrgica

Posterior a la infiltración de anestésico local, se realizó una incisión horizontal 5 mm. por debajo de la cresta del reborde alveolar con la elevación de un colgajo de espesura total exponiendo la cortical vestibular (Fig. 1). Dos osteotomías verticales y divergentes entre si fueron realizadas por medio de una sierra circular con pieza recta y motor eléctrico a 30.000 RPM, bajo irrigación constante con solución fisiológica, abarcando la cortical vestibular hasta llegar el hueso medular y posteriormente completadas por medio de un cincel recto de Wagner, y cincel recto de Lucas. Una tercera osteotomia horizontal fue realizada apical a los dos cortes horizontales, obteniéndose el segmento de transporte. Esta osteotomia segmentaria fue realizada adyacente a los dientes que limitaban el defecto óseo, y respetando en la mandíbula el trayecto del conducto alveolar inferior. Posteriormente se procedió colocación del distractor y su adaptación a la superficie ósea (Fig. 2). Se realizó la fijación del mismo por medio de tornillos monocorticales de 8 mm, posteriormente se activa para determinar la ausencia de trabas y por ende confirmar el desplazamiento libre del segmento de transporte (Figs.3 y 4). Se retornó el distractor a su posición inicial, y se realizó el reposicionamiento pasivo del colgajo y la síntesis por medio de sutura reabsorbible 4,0 (Cromic Gut-Ethicon^®) mediante puntos simples. Se prescribió Paracetamol a dosis de 750 mg cada 6 horas durante tres días y Rofecoxib, 25 mg cada 12 horas durante 3 días también, además de enjuagatorios con gluconato de clorexidina al 0,12% 2 veces al día durante 3 semanas, comenzando el 2º día posterior a la cirugía.

Figura 1. En las siguientes imágenes correspondientes al
paciente H.G, se puede apreciar la atrofia del reborde alveolar
tanto clínica (A) como radiográficamente (B).
Figure 1. In the following images corresponding to patient H.G,
both clinical (A) as well as radiographical (B) alveolar ridge atrophy can be seen.

 

Figura 2. A) Distractor alveolar (Conexión System^®-SP-Brasil)
ya adaptado y listo para su colocación. B) Levantamiento del
colgajo y exposición del reborde.
Figure 2. (A) Alveolar distractor (System^® Connection- SP- Brazil)
already adapted and ready for placement. (B) Lifting of flap and exposure of ridge.

 

Figura 3. A) Posicionamiento del distractor y realizacion de la
osteotomia horizontal. B) Activación del distractor para comprobar
el desplazamiento del segmento de transporte, así como la ausencia
de puntos de traba.
Figure 3. (A) Positioning of distractor and performance of horizontal
osteotomy (B). Activation of distractor to verify the displacement
of transport segment as well as the absence of obstacle points.

 

Figura 4. Radiografía panorámica correspondiente al
postoperatorio inmediato.
Figure 4. Panorama X-ray corresponding to immediate
post-operative period.

 

Se aplicó en todos los pacientes una versión modificada del protocolo descrito por Hidding y cols.¹⁴ A los 7 días posteriores a la colocación del dispositivo, se realizó la remoción de la sutura y se instruyó al paciente para realizar la activación del distractor por medio de la llave de activación, siguiendo un patrón de 3 activaciones diarias, correspondiendo a una vuelta completa de la llave (cada vuelta equivale a 0,33 mm), siendo la tasa de distracción de 0,99 mm diarios, hasta llegar al limite de activación del dispositivo, posteriormente se retira el distractor a las 10 semanas la retirada se realiza (Fig. 5). Se colocan bajo anestesia local, los implantes en el mismo acto quirúrgico (Figs. 6 a 9).

Figura 5. Radiografía panorámica a las 10 semanas posteriores a
la fase de activación, apreciándose el aumento de la altura
del reborde alveolar así como la ganancia ósea obtenida.
Figure 5. Panorama X-ray at 10 weeks after the activation
phase, observing the increase in the alveolar ridge height
as well as bone gain obtained.

 

Figura 6. (A) imagen radiografica ampliada, donde puede apreciarse
la ganacia en altura y hueso en el reborde alveolar. (B) Imagen clinica
apreciandose la ganancia en altura y en tejidos blandos. Puede
observarse tambien la exposicion del distractor.
Figure 6. A) Extended x-ray image in which the bone height gain
in the alveolar ridge can be observed. (B) Clinical image observing
height and soft tissue gain. Exposure of the distractor can also be observed.

 

Figura 7. Remoción del distractor a las 10 semanas posteriores
a su activación y colocación de 2 implantes.
Figure 7. Elimination of distractor at 10 weeks after its activation
and placement of 2 implants.

 

Figura 8. Cuatro meses posteriores a la colocación de los implantes.
Figure 8. 4 months after the placement of the implants.

 

Figura 9. Radiografía panorámica correspondiente los 6 meses
posteriores a la colocación de los implantes, apreciándose
la completa oseointegración de los implantes.
Figure 9. Panorama X-ray corresponding to the 6 months after
the placement of the implants, observing the complete
osseointegration of the implants.

 

Resultados

El promedio de ganancia ósea en milímetros logrado en los 10 casos fue de 7,7 mm (5,3-9,4 mm) (Tabla 1). Se observo entre los principales problemas encontrados la exposición del dispositivo debido a dehiscencia de la sutura (2 casos), la cual fue tratada por medio de la utilización de un gel de clorexidina aguardando la cicatrización por segunda intención. No se observo inclinación del segmento de transporte, ni la formación de pseudoartosis o callo óseo en ninguno de los casos. Los implantes colocados presentaron una adecuada osteointegración en todos los casos. Tanto en los postoperatorios de la primera y segunda fase quirúrgica no se observo en ninguno de los pacientes atendidos evidencia de infección o reabsorción a nivel del reborde alveolar.

 

Discusión

La utilización de la DOA en la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos demostró ser un método que ofrece un incremento en la altura del reborde alveolar con una ganancia ósea y de tejidos blandos, adecuando el reborde para la posterior rehabilitación del paciente por medio de implantes, siendo un método previsible y con bajas tasas de reabsorción ósea, en comparación con el uso de injertos óseos o materiales aloplásticos.^3,9,12 Adicionalmente ofrece un menor tiempo de espera entre la etapa inicial y la colocación de implantes (10 semanas) en comparación con los 6 meses que usualmente deben aguardarse para la rehabilitación con implantes, en el caso de utilizarse injertos de hueso autógeno.

Las principal complicación encontrada en nuestro estudio fue la exposición del distractor, no observándose una inclinación del segmento de transporte hacia lingual, producto de la tensión muscular y de los tejidos blandos, siendo esta la principal complicación reportada en estudios donde se utilizo un distractor del tipo intraoseo.^3,9,12 Esto nos sugiere que el dispositivo de distracción del tipo yuxtaoseo ofrece una mayor estabilidad y guía del segmento de transporte durante el proceso de distracción.

La DOA, a pesar de ser un método capaz de ofrecer el éxito en cuando al aumento de altura del reborde alveolar, así como un aumento a nivel de los tejidos blandos, no es un sustituto del injerto de hueso autógeno en aquellos casos en que exista una deficiencia en cuando a espesor del reborde, pudiéndose realizar procedimientos combinados de DOA y posterior colocación del injerto autógeno.

 

Conclusiones

Podemos afirmar que la DOA es un método practico y previsible para la reconstrucción de rebordes alveolares, que no presenten grandes deficiencias trasversales, teniendo como resultado una adecuada ganancia en altura ósea en un menor tiempo, lo cual se traduce en una reducción en el tiempo de tratamiento para el paciente así como mayor confort, en comparación con otras técnicas.

 

Bibliografía

1. Arx T, von Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new technique for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;1:387-94.         [ Links ]

2. Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD, Wikesjö UME. Efect of allogenic, freeze-dried, demineralized bone matrix on guided bone regeneration in supraalveolar peri-implant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Impl 1997;12:634-42.         [ Links ]

3. Rachmiel A, Srouji S, Peled M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:510-7.         [ Links ]

4. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I: The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop 1989;238: 249-81.         [ Links ]

5. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II: The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop 1989;239:263-285.         [ Links ]

6. Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A. Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:342-51.         [ Links ]

7. Block MS, Chang A, Crawford C. Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:309-14.         [ Links ]

8. Chin M, Toth B.A. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: Review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:45-53.         [ Links ]

9. Uckan S, Haydar SG, Dolanmaz D. Alveolar distraction: analysis of 10 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:561-5.         [ Links ]

10. Gaggl A, Shultes G, Kärcher H. Distraction implants: a new operative technique for alveolar ridge augmentation. J Craniomaxillofac Surg 1999;27:214-21.         [ Links ]

11. Gaggl A, Shultes G, Kärcher H. Distraction implants a new possibility for augmentative treatment of the edentulous. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:481-5.         [ Links ]

12. García AG, Martín MS, Vila PG, Maceiras JL. Minor complications arising in alveolar Distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:496-501.         [ Links ]

13. Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999; 28:151-6.         [ Links ]

14. Hidding J, Lazar F, Zöller JE. Initial outcome of vertical distraction osteogenesis of the atrophic alveolar ridge. Mund Kiefer Gesichtschir 1999;3:79-83.         [ Links ]

15. Klesper B, Lazar F, Hidding J, Zöller JE. Vestical distraction osteogenesis of fibula transplants for mandibular reconstruction – a premilinary study. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:280-5.         [ Links ]

16. Carls FR, Sailer HF. Seven years clinical experience with mandibular distraction in children. J Craniomaxillofac Surg 1998;26:197-208.         [ Links ]