Artículo Clínico

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La artroscopia en el daño interno de la ATM: resultados clínicos de un estudio prospectivo
Arthroscopy for the internal derangement of TMJ: clinical outcome from a prospective evaluation

 

F.J. Avellá Vecino¹, C.I. Salazar Fernández², S. Gallana Álvarez¹, A. Rollón Mayordomo², F. Mayorga Jiménez², J.M. Pérez Sánchez³

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1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe del Servicio. Servicio de Cirugía Máxilofacial y Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España.

Correspondencia:
F.J. Avellá Vecino
C/ José Rodríguez Guerrero 9
41009 Madrid, España.
e-mail: javiavella@terra.es

 

Introducción

El Síndrome de disfunción témporomandibular (SDTM), es una cuadro clínico multifactorial, ante el cual se preconiza un tratamiento escalonado en función de su gravedad.¹ A pesar de haberse utilizado diversas técnicas para el tratamiento del SDTM,² ninguna ha gozado de plena aceptación, lo cual refleja el desconocimiento que rodea a este cuadro sindrómico en cuanto a etiología, patología e historia natural. Los estudios sobre el tratamiento quirúrgico de esta patología,³ han demostrado mejoría en la apertura de boca y del dolor, sin embargo están limitados por los defectos frecuentemente asociados a los estudios clínicos retrospectivos: definición pobre del grupo de enfermos, falta de grupo control, sesgo del observador, pérdidas de pacientes en el seguimiento, etc.

Nuestro objetivo es demostrar la eficacia clínica de la lisis y lavado articular mediante un estudio prospectivo de pacientes con daño interno articular tratados mediante artroscopia de la ATM en un grupo homogéneo.

Material y método

Se realiza un estudio de seguimiento prospectivo desde Febrero de 1996 hasta Abril del 2001, con objeto de evaluar los resultados clínico- radiológicos a largo plazo tras la cirugía artroscópica (lisis y lavado articular) de 22 articulaciones (13 pacientes) con SDTM diagnosticados y tratados en el H.U. Virgen Macarena de Sevilla, España. El rango de seguimiento oscila entre un mínimo de 12 meses y un máximo de 63 meses, con una media de 27 meses y una mediana de 26.

Los criterios de inclusión para la cirugía artroscópica fueron los establecidos por la Asociación Americana de Cirugía de la ATM:⁴

•SDTM de una o ambas ATM, diagnosticados clínicamente y confirmados mediante RM.

•Sintomatología refractaria al tratamiento conservador mantenido durante 6 meses (AINES + relajantes musculares + analgésicos, fisioterapia, férulas de miorelajación y rehabilitación oclusal).

Los pacientes completaron, antes del tratamiento quirúrgico, un cuestionario clínico que incluía datos demográficos, sintomatología clínica, duración de los síntomas, historia de los ruidos articulares, alteración del patrón de movimientos mandibulares, existencia de parafunciones, tratamientos ortodóncicos recientes, antecedentes de traumatismos faciales y patología articular. El dolor articular se midió mediante una escala analógica visual (0-10).

La exploración clínica incluyó: máxima apertura interincisal (MAO), máxima protrusión y máxima laterotrusión mandibular (expresadas en mm), medidas mediante regla curva milimétrica. Se realizó la palpación y auscultación de la ATM para valorar la presencia de ruidos articulares (chasquido, crepitación) así como el momento de apertura-cierre oral en que ocurrían. Igualmente, se exploraron los músculos masticatorios (dolor, contractura) y la oclusión de cada paciente (clase de Angle, guía canina, línea media, estabilidad oclusal, ausencia de dientes).

A todos los pacientes se les realizó una ortopantomografía, radiografía lateral de cara en proyección de Schüller con boca cerrada y en máxima apertura y RM de la ATM. En la RM se obtuvieron imágenes en el plano sagital (perpendiculares al eje mayor del cóndilo mandibular) y coronal, en 4 aperturas orales progresivas. Los parámetros de la RM fueron tiempo de recepción = 200 m, tiempo de eco = 15 m, ángulo de giro de 45° y campo de visión de 170 mm. El espesor de los cortes fue de 3 mm. Se estudió la posición del menisco articular en relación a la fosa glenoidea y cóndilo mandibular, la morfología del menisco (clasificación de De Leew,⁵ bicóncavo, biplano, biconvexo, doblado y amorfo), del cóndilo mandibular y de la fosa glenoidea. Al año del tratamiento artroscópico se repitió de nuevo a todos los pacientes un estudio de RM con las mismas caracteristicas técnicas descritas, que fue realizado y valorado por los mismos facultativos que valoraron la RM inicial.

Técnica quirúrgica: Todas los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general por el mismo cirujano y con el mismo instrumental. Se realizaron artroscopias mediante abordaje póstero-lateral de la articulación con una doble vía (artroscopio, y via de lavado); se usó un artroscopio TMJ mini-scope set (Stryker^®) con una angulación de 30°. Todas las articulaciones se trataron mediante la lisis de adherencias con un obturador romo realizando movimientos anteroposteriores y lateromediales, y lavado de la cavidad articular con 200-500 ml de suero Ringer lactato así como manipulación mandibular. En los casos de sinovitis se administró 3 mg de betametasona intra-articular. En todos los casos se realizó profilaxis antibiótica con Augmentine 2 g IV.

El tratamiento postoperatorio consistió en dieta líquida/blanda durante 1 mes, AINES + Analgésicos + relajantes musculares durante 10 días, férula de miorelajación nocturna durante 1 mes y fisioterapia durante 3 meses.

Todos los pacientes fueron examinados por el mismo cirujano, que realizó la cirugía artroscópica, a la semana, al mes, 3, 6, y 12 meses tras la artroscopia y posteriormente cada 6 meses. Se valoraron las siguientes variables: dolor articular y ruidos articulares (n= 22 articulaciones), máxima apertura interincisal, máxima protrusión y laterotrusión mandibular, dieta tolerada por el paciente (capacidad para realizar la dieta habitual y masticar carne), uso de la férula de miorelajación (n= 13 pacientes), hallazgos artroscópicos, complicaciones de la técnica y el consumo de recursos de la misma.

Se realizó un estudio estadístico descriptivo de las variables continuas (medias y desviaciones estándar). El estudio comparativo de las variables pre y postquirúrgicas se realizó mediante los test de Wilcoxon y McNemar. Se aplicó el test de la U de Mann-Whitney para comparar el dolor y los parámetros de movilidad mandibular entre los estadios tempranos (II-III) y los estadios tardíos (IV-V) de la enfermedad en cada tiempo (prequirúrgico y al año del seguimiento). Definimos la significación estadística para un valor de p menor o igual a 0,05.

Resultados

Se trataron 22 articulaciones (13 pacientes) con una edad media de 31 años (19-65 años). Presentaron algún antecedente predisponente del SDTM en el 92% de los casos. Como puede verse en la tabla 1, 21 articulaciones fueron dolorosas, siendo el dolor el síntoma principal en 10 pacientes (76%).

 

Los datos recogidos en el estudio radiográfico y RM, y la distribución por estadios según la clasificación de Wilkes,⁶ se muestran en la tabla 2. Así, en el estadio II encontramos que la radiología fue anodina mientras que la resonancia demostraba un desplazamiento discal anterior reductible. En el estadio III se detectó la rectificación de la vertiente posterior del cóndilo y/o disminución del espacio articular junto con desplazamiento meniscal irreductible en la RM. En el estadio IV aparecen derrame articular y signos tempranos de degeneración articular en la RM, así como signos de artrosis en la radiología. Por último en el estadio V, a todo lo anterior se añadió la perforación del ligamento posterior como hallazgo de la resonancia.

 

Tras la artroscopia, el dolor mejora en el 80% de los casos (17 articulaciones), así como los parámetros de MAO, protrusiva, y laterotrusiva derecha e izquierda, mejoraron en un 100, 92, 84, y 92% respectivamente. En el 63% de los casos desaparecieron los ruidos, mejorando en 7 articulaciones. La evolución de estas variables a lo largo del tiempo se aprecia en las figuras 1 a 5.

 

 

 

 

 

El estudio comparativo pre y postquirúrgico a los 12 meses de seguimiento de los valores de las variables dolor, MAO, protrusión, laterotrusión, ruidos articulares, y dieta tolerada, demuestra una mejoría en todas estas variables con significación estadística (Tabla 3). Estos datos se mantuvieron al final del seguimiento del estudio, al igual que por estadios (Tabla 4). La mejoría en la MAO y el dolor fue significativamente mayor para los estadios II-III que para los estadios avanzados de la enfermedad. Precisaron férula de miorelajación postartroscopia el 38% (5 pacientes).

 

 

Los hallazgos radiológicos de la RM realizada al año de la artroscopia mejoraron (irreducible a reducible, de reducible a normal) en el 27% de las articulaciones afectas (n= 6), tratándose de estadios II – III de Wilkes. En el resto de los casos, la RM permaneció similar sin revelar cambios progresivos severos.

Todos los pacientes presentaron mejoría en algunas o todas las variables analizadas. Siguiendo los criterios de Murakami: ⁷ Consideraremos resultados excelentes cuando no exista dolor, la MAO sea de 40-50 mm, los movimientos protrusivo y de laterotrusión sean mayor o igual a 6 mm, la ausencia de ruidos, que el paciente pueda realizar una dieta normal y mejora en el estudio de la RM postartroscopia. Consideraremos resultados satisfactorios una MAO de 30- 35 mm, dolor ligero (1-3 según la escala analógica visual), restricción dietética mínima y los hallazgos en la RM postartroscopia similares al estudio prequirúrgico. Según estos criterios, hemos tenido una tasa de éxito (excelente) del 23% (3 pacientes) y resultados satisfactorios del 77% (10 pacientes), siendo en el 50% de estos casos (5 pacientes) estadios avanzados de la enfermedad.

No se detectó ninguna complicación postquirúrgica. El consumo de recursos de la técnica, medido por estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, infiltración con CORT fue: estancia media hospitalaria de 2,4 días (2-3 días), tiempo quirúrgico medio de 1,30 h (60-115 minutos), el 61% de los pacientes precisaron infiltración articular con corticoides por sinovitis.

Discusión

Desde que Onishi,⁸ realizara en Japón por primera vez una artroscopia en 1975, esta técnica se ha desarrollado ampliamente en Estados Unidos y Europa, difundiéndose en la literatura el éxito de la misma.

En 1990 Perrott y cols.⁹ en un estudio prospectivo de 76 articulaciones tratadas mediante lisis y lavado, obtiene un incremento de la media de la MAO de 29,91 ± 10,1 mm a 37,93 ± 10,52 mm, siendo estadísticamente significativo, así como disminución del dolor medido mediante escala visual analógica y categorizado (ninguno, medio, moderado y severo), con un seguimiento medio de 12,56 ± 2,87 meses para sólo 34 articulaciones del total. La comparación de las RM postartroscopia (entre 1 y 17 meses) con las imágenes previas, no arroja diferencias en cuanto a posición discal en 25 de 29 articulaciones estudiadas. En 1991 Clark y cols.¹⁰ realizan un estudio prospectivo de seguimiento de dos años postartroscopia de 22 articulaciones (18 sujetos) con daño interno de la ATM, obteniendo una disminución del dolor del 57%, y un incremento de la media de la MAO de 13 mm, ambos estadísticamente significativos. En 1996 Murakami y cols.⁷ publican un estudio con un seguimiento medio de 50 meses (de 3 a 5 años) tras la cirugía artroscópica de 24 ATMs (mujeres) con daño articular interno en estadio V de Wilkes, practicando liberación anterolateral capsular mediante electrocauterización y valorando la MAO, dolor y la disfunción articular mediante una VAS pre y postoperatoriamente, así como la presencia de chasquido a la auscultación y palpación. Obtienen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de media pre y postquirúrgicas, con una media de MAO de 33 a 38,8 respectivamente, y disminución del dolor de 7 a 1,3.

En nuestro estudio evaluamos los resultados clínico-radiológicos tras la aplicación de lisis y lavado mediante artroscopia en los pacientes diagnosticados de SDTM. Siendo conscientes de los inconvenientes de un tamaño muestral no amplio, realizamos un estudio prospectivo con un seguimiento medio de 27 meses (rango: 12 a 63 meses) sin pérdidas de datos durante el mismo. Al igual que en los estudios anteriormente citados, demostramos la utilidad de la artroscopia como tratamiento del daño articular interno de la ATM mediante lisis y lavado, tras obtener una mejoría estadísticamente significativa del dolor, MAO, protrusión, laterotrusión derecha e izquierda, y chasquidos en el 80, 100, 92, 84, 92 y 63% de los pacientes respectivamente, pudiendo realizar una dieta normal el 77% de los pacientes y precisando férula de miorelajación postartroscopia sólo el 38%. Además, esta mejoría de las variables se da tanto en los estadios tempranos como en avanzados del SDTM, manteniéndose a lo largo del período de seguimiento. No obstante, la mejoría de la MAO es significativamente mayor cuando la técnica es aplicada en los estadios tempranos de la enfermedad.

Coincidimos con los resultados presentados por Moses y cols,¹¹ en un estudio prospectivo de 152 articulaciones con desplazamiento discal anterior tratadas mediante lisis y lavado artroscópico, con un seguimiento medio de 19 meses, donde obtienen una mejoría de la movilidad discal en el 80% de los pacientes, aunque con persistencia del desplazamiento discal anterior en el 92% de los mismos detectado por RM. En nuestro estudio también llevamos a cabo un análisis de los hallazgos radiológicos pre y postartroscopia obtenidos mediante RM, que arroja una mejoría en el desplazamiento discal en sólo el 27% de las articulaciones, tratándose la mayoría de ellos de estadios tempranos de la enfermedad.

Basándonos en la comparación de los resultados obtenidos con la lisis y lavado y otras técnicas artroscópicas recogidas en la bibliografía, se puede argumentar la falta de diferencia en los resultados clínicos entre ellas. Así, Miyamoto,¹² tras aplicar lisis y lavado en 41 articulaciones con daño interno articular en estadio III de Wilkes, frente a lisis y lavado más liberación capsular anterolateral en 73 articulaciones en el mismo estadio, concluye que la única diferencia estadísticamente significativa es la menor apertura oral obtenida en el primer grupo al mes de evolución; diferencia que se iguala al cabo de 12 meses de seguimiento. Por tanto, la gran similitud de los resultados apoyaría el tratamiento con lavado y lisis artroscópica frente a otras técnicas, ya que la artroscopia es una procedimiento mínimamente invasivo, causa menos trauma quirúrgico y se asocia a menor morbilidad, siendo más rápida la recuperación del paciente. No obstante se hacen necesarios ensayos clínicos controlados para comparar la efectividad de las distintas técnicas artroscópicas, así como estudios de concordancia clínico-patológicos en la patología de la ATM.

Conclusiones

1. La cirugía artroscópica (lisis y lavado del espacio superior con manipulación mandibular) es una técnica útil y efectiva, para el SDTM, tanto en los estadios tempranos como tardíos de la enfermedad.

2. Mejora significativamente el dolor, MAO, protrusión, laterotrusión y los ruidos articulares. Permite a los pacientes realizar una dieta normal.

3. Se demuestra que la mejoría de la apertura interincisal con la lisis y lavado artrocópico es mayor en los estadios tempranos del SDTM.

4. Es una técnica mínimamente invasiva y mórbida.

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