Discusión

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Efficacy of single drug therapy with piperacillin-tazobactam in infections of the maxillofacial area
Eficacia de la monoterapia con Piperacilina-tazobactam en infecciones del área maxilofacial

 

Cualquiera que sea la especialidad quirúrgica, la infección constituye siempre una de las complicaciones más temidas para el cirujano. En el área de la Cirugía Maxilofacial ello no es menos cierto y son bien conocidas las gravísimas complicaciones - derivadas de la compleja anatomía cérvico-facial- a las que estas infecciones pueden dar lugar.¹

En el proceso de desarrollo y registro de los nuevos antibióticos no suele incluirse la experimentación en las infecciones del área maxilofacial. Los más modernos antibióticos suelen tardar en incorporarse al tratamiento de estas infecciones y, cuando lo hacen, generalmente es la analogía con otro tipo de infecciones polimicrobianas la que determina su incorporación. Por este motivo el estudio publicado en este número de la revista,² que aporta la experiencia con el empleo de piperacilina- tazobactam en las infecciones del área maxilofacial, es bien recibido y constituye un ejemplo de lo comentado.

Piperacilina-tazobactam es la asociación de una penicilina con actividad antipseudomónica con un inhibidor de beta-lactamasas que amplía el espectro frente a enterobacterias y estafilococos, al tiempo que proporciona una amplísima cobertura frente a bacterias anaerobias. Su eficacia ha sido bien documentada en pacientes neutropénicos así como en infecciones respiratorias, de la piel y tejidos blandos e intraabdominales.³

Es cierto que la mayor parte de las bacterias que forman parte de la flora nativa "normal" de la cavidad oral se muestran habitualmente sensibles a la penicilina y, por ello, no es la resistencia a los antibióticos uno de los problemas esenciales que se invoca en las infecciones maxilofaciales. Sin embargo, antes o después, el cirujano maxilofacial se enfrenta a patógenos resistentes, bien sea por la aparición de infecciones postquirúrgicas nosocomiales, bien por la atención a pacientes debilitados, que portan entre su flora oral patógenos como enterobacterias resistentes o Pseudomonas aeruginosa. La flora oral está constituida por un conjunto de múltiples especies en un delicado equilibrio. Las enfermedades debilitantes, situaciones de estrés sistémico y, sobre todo, el tratamiento antibiótico, condicionan la alteración de esta compleja microflora.⁴ Las infecciones que se producen en ese contexto pueden estar protagonizadas, entonces, por enterobacterias o Gram-negativos no fermentadores, resistentes a los antibióticos generalmente empleados para tratar las infecciones orofaciales.

Varios trabajos han demostrado que, en infecciones graves como bacteriemias,⁵ y neumonías nosocomiales,⁶ la elección inadecuada del antibiótico (entendiendo por tal la elección de un tratamiento empírico que no cubría al patógeno finalmente aislado) condiciona una mayor mortalidad de manera independiente de otros factores. Repetidamente, además, estos estudios muestran que la corrección tras la recepción del informe microbiológico sirve ya de poco. Nada hace pensar que, cuando la infección es grave, no ocurra lo mismo en las infecciones del área maxilofacial. Así, en determinados contextos, la elección del tratamiento antibiótico empírico para infecciones orofaciales deberá ser de amplio espectro. El estudio de Delgado Sánchez y cols.,² permite confirmar a piperacilina-tazobactam como una opción adecuada para el tratamiento empírico de las infecciones graves del área maxilofacial en las que se sospeche la participación de enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa.

En la anticipación de los patógenos más probables y sus resistencias potenciales, tres consideraciones resultan esenciales: la patología de base, el entorno epidemiológico de resistencias y el antecedente de administración previa de antibióticos. De este modo, la elección del tratamiento de la misma entidad anatomoclínica podrá variar considerablemente dependiendo del contexto del paciente en el que tenga lugar.

Pero la administración óptima del tratamiento antibiótico va más allá de la simple elección de un fármaco activo frente a los patógenos causantes de la infección. Hoy hablamos cada vez más de "optimización" del tratamiento antibiótico.⁷ Bajo este término englobamos aquellas estrategias que permitan obtener el máximo beneficio de los antibióticos al tiempo que se minimizan sus efectos adversos, entre los cuales se incluye la selección de bacterias resistentes. Entre estas estrategias se incluyen la dosificación de acuerdo a criterios farmacodinámicos,⁸ la reducción en la duración del tratamiento,⁹ o la terapia secuencial intravenosa- oral.¹⁰ La breve duración del tratamiento intravenoso comunicada en el estudio presentado en este número es también un buen ejemplo de una administración individualizada del tratamiento antibiótico, terreno sobre el cual existe una considerable necesidad de investigación.

El tratamiento antibiótico es, por tanto, un asunto mucho más dinámico y complejo de lo que solemos encontrar en las tablas que aparecen en la mayor parte de los capítulos de los libros o en las revisiones y requiere mucha más individualización de lo que suele creerse. Estrictamente, no deberíamos plantearnos los tratamientos antibióticos, de forma semiautomática, en función, sin más, de un territorio anatómico, sino más bien responder racionalmente a una serie de preguntas, sistemáticamente planteadas. Entre ellas incluiríamos la anticipación de los patógenos más probablemente implicados, la selección del antibiótico en función de la sospecha y de las características del huésped, la pertinencia de la terapia combinada, la elección optimizada de la dosificación, la selección racional de la vía de administración, la duración necesaria del tratamiento y la adecuación a los resultados microbiológicos correctamente interpretados.

La prescripción basada en la respuesta correcta a cada una de estas preguntas constituirá la mejor política de antibióticos y proporcionará a los pacientes el máximo beneficio de estos excelentes fármacos, amenazados por la emergencia de nuevas resistencias originadas por su empleo, no siempre cuidadoso.

J. Cobo Reinoso
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España

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