Discusión

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Estudio preliminar del ganglio centinela en el cáncer oral: a propósito de 12 casos
Preliminary study of sentinel node in oral cancer: based on 12 cases

 

Es grato comprobar que la técnica de estadiaje cervical mediante biopsia de los ganglios centinelas (GC) cervicales, en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (CCECC) despierta interés e inquietud en el ámbito de nuestra Especialidad, y creo que debemos felicitar a los Autores de este trabajo, germen de un proyecto más ambicioso. Durante los últimos años han sido múltiples los artículos que han ido apareciendo en la literatura inglesa demostrando la fiabilidad de la técnica en este tipo de tumores. Sin embargo, es preocupante la escasez de trabajos publicados en revistas de habla hispana tanto de nuestra especialidad como de otras afines dedicadas a la cirugía de la cabeza y el cuello.

Aunque la presencia de metástasis ganglionares linfáticas cervicales es el factor de mayor valor pronóstico en los CCECC,^1,2 la mayoría de las disecciones cervicales profilácticas en los pacientes con estadio cervical N0 (40-85%) son innecesarias e implican un sobretratamiento. ^3,4 La técnica de estadiaje cervical mediante la detección y biopsia de los ganglios centinelas (GC) cervicales permite reducir la morbilidad que sufren los pacientes aquejados de estos terribles tumores, y además no sólo iguala, sino que es posible que aumente la seguridad y precisión del estadiaje cervical de los mismos. ^5,6 Esto se debe a su capacidad para mejorar la identificación preoperatoria de los patrones de drenaje linfático aberrantes y permitiendo aumentar la eficacia y sensibilidad del estudio histopatológico, al seleccionar los ganglios linfáticos cervicales con mayor probabilidad de encontrar focos metastásicos.

El presente trabajo trata de validar el estadiaje cervical realizado mediante la técnica de detección y biopsia de los GC cervicales en los carcinomas de células escamosas orales mediante un estudio prospectivo. Los resultados obtenidos son excelentes con una sensibilidad del 100%, (ausencia de falsos negativos o adenopatías metastásicas fugitivas, definidas como aquellas encontradas en el especimen de disección cervical cuando todos los GC son negativos) que demuestra una total concordancia entre el estadiaje cervical realizado mediante la técnica de la biopsia de los GC y el estadiaje obtenido tras el estudio histológico de todo el especimen de disección cervical. Esto implica que empleando exclusivamente la técnica de la biopsia de los GC, no habrían cometido errores en el estadiaje cervical de ningun paciente y hubieran evitado 9 disecciones cervicales innecesarias (82%), con la consiguiente reducción en morbilidad y coste económico.

Los Autores incluyen pacientes con carcinomas exclusivamente orales excluyendo los orofaringeos en aras, entiendo, de su mejor accesibilidad para la correcta inyección peritumoral del radiotrazador. Llama la atención la no exclusión de tumores en función de su estadio T. En nuestra experiencia,⁶ la fuente más probable de errores (falsos negativos), es la incorrecta inyección peritumoral del radiotrazador alrededor de tumores de gran tamaño, por la dificultad que ello conlleva, provocando la diseminación del mismo a través de vías de drenaje linfático distintas a las que verdaderamente habrían seguido las células neoplásicas del tumor. Sólo los pequeños tumores en estadio T1 y T2, permiten en mi opinión, tener la certeza de realizar la inyección tumoral de forma correcta, aunque también puede realizarse en tumores T4 de pequeño tamaño (su estadiaje como tales, T4, se debe a la afectación simultánea de regiones adyacentes).

Durante la linfogammmagrafía (LGG) los Autores consideran finalizado el estudio al detectar, entiendo, el primer GC o a las 24 horas tras la inyección del radiotrazador. En nuestra experiencia, y quizás motivado por el rico drenaje linfático de la cabeza y el cuello, la aparición no sólo de un GC, sino generalmente de varios, ocurría casi siempre dentro de los primeros 5-10 minutos postinyección. Los autores comentan en la discusión, que el GC fue detectado siempre en la fase dinámica de la LGG que ellos realizaron durante 15 minutos. No reflejan en el trabajo si anotaron la aparición posterior de nuevos GC radiactivos durante la fase dinámica (considerados por nosotros como GC primarios),⁶ o la fase estática del estudio (GC secundarios). La explicación a esta diferencia podría radicar en el empleo de un radiotrazador con un tamaño de partícula diferente. Mientras nosotros hemos empleado siempre un coloide de sulfuro coloidal con una partícula inferior a 50 micras (Lymphoscint ^®), en este trabajo los autores utilizan un nanocoloide que aunque no señalan su composición, la partícula es por definición un poco mayor (50-80 micras).

La repetición de la inyección peritumoral de radiotrazador 2 horas antes de la cirugía me desconcierta, al no tener referencia de ningún grupo de trabajo que emplee esta metodología. Supongo, que la finalidad de la misma, es potenciar la radioactividad emitida desde los GC con el fin de facilitar su identificación durante el acto quirúrgico. La técnica de la biopsia de los GC es un procedimiento no totalmente estandarizado y que está en continua evolución, desarrollo y mejora. Nuestra experiencia nos indica que la linfogammagrafía (LGG) se debe realizar, siempre que sea posible, el mismo día de la cirugía con el fin de ser más selectivos con el número de GC identificados.⁶ Esto implica, sin embargo, un retraso en el inicio de la intervención quirúrgica no aconsejable en este tipo de pacientes en nuestros hospitales. Por el contrario, cuando la LGG se realiza el día anterior a la cirugía, al explorar el lecho quirúrgico con la sonda gamma encontramos que algunos ganglios linfáticos cervicales que el día anterior eran fríos (no radiactivos) se han convertido en calientes o radiactivos. La explicación a este fenómeno, que puede dificultar la identificación de los verdaderos GC, no es otra que el proceso fisiológico dinámico y continuo del drenaje linfático cervicofacial que provoca la migración de determinadas cantidades de radiotrazador de unos ganglios linfáticos a otros durante el tiempo que transcurre entre la LGG y la cirugía. La doble inyección de radiotrazador, el día previo y el mismo día de la cirugía, a mi entender no aportará claridad, sino confusión a la detección selectiva de los GC, aunque deben ser los Autores de este trabajo los que en un futuro nos demuestren las ventajas e inconvenientes de esta novedosa metodología.

Durante la fase quirúrgica, los Autores consideran como GC, y obtienen únicamente el ganglio linfático con mayor radioactividad de cada nivel cervical, aunque en él existan varios ganglios linfáticos radiactivos. Esto, podría conllevar errores en el diagnóstico de los GC, al ignorar la migración del radiotrazador durante el intervalo transcurrido entre la LGG y la cirugía. Nuestra actitud ha sido la extirpación de todos los ganglios radioactivos una vez realizado su abordaje, puesto que debido a la migración sufrida por el radiotrazador, puede ocurrir que la radioactividad proveniente del verdadero GC sea menor que la de otros adyacentes que han recibido cantidades de radiotrazador durante este periodo. Es un hallazgo relativamente frecuente encontrar cifras de radioactividad superiores a la de los GC considerados primarios, en GC de niveles ganglionares cervicales inferiores, que durante la LGG fueron considerados como secundarios.

Sorprende además, que los Autores hayan conseguido identificar durante la cirugía todos los GC detectados en la LGG en igual número y posición, y que éste sea único en 10 de los 11 pacientes. Nosotros, ⁶ nunca hemos conseguido esta tasa de efectividad para determinar y aislar un único GC, siendo habitual^5,7,8 encontrar más de 1 GC (rango entre 2 y 5 GC por paciente con un promedio de 3,5 GC) y aislar más GC (incluso en el mismo nivel ganglionar cervical) durante la cirugía que durante la LGG (especialmente cuando se realiza la LGG el día anterior a la cirugía), por el simple hecho fisiológico de la migración continua del radiotrazador a través de los canales linfáticos, durante el tiempo transcurrido entre ambos acontecimientos, o quizás, debido a que la resolución espacial de la LGG no permite discriminar la presencia de varios GC en un mismo nivel cervical.

La consideración de un número determinado de cuentas, a partir de las cuales se considera un GC caliente o radiopositivo, se ha descrito en multitud de artículos copiándose unos de otros. En nuestra experiencia, con diversas sondas quirúrgicas gamma, la radioactividad proveniente del lecho cervical es prácticamente inexistente, y la que procede de los GC varía fundamentalmente en función del tiempo transcurrido desde la inyección (tras un periodo igual a la vida media del Tc⁹⁹, la radioactividad se reduce por definición a la mitad), y la mayor o menor distribución ganglionar del mismo, sin poder determinar con certeza un valor o valores umbrales.

Los Autores no emplean la técnica de identificación mixta (inyección de radiotrazador previa a la LGG y de colorante azul previo a la cirugía), quizás en base a los diversos trabajos que demuestran que mientras la captación del radiotrazador por los GC es sumamente predecible, la correspondiente al colorante azul vital no lo es tanto. Me parece una decisión acertada sobre todo con el fin de evitar todo aquello que dificulte la correcta resección del primario, y evitar sus posibles efectos secundarios (reacciones anafilácticas y tinciones permanentes).

En definitiva, este trabajo nos vuelve a demostrar que en el tratamiento de los pacientes con carcinomas de células escamosas orales y orofaríngeos con cuello N0, la técnica de detección y biopsia de los ganglios centinelas cervicales constituye una elegante solución intermedia entre la actitud expectante (no tratamiento), y la disección cervical.^5,6,9 Mediante una biopsia mínimamente invasiva y el estudio histopatológico de los GC se puede conseguir un estadiaje cervical, incluso más preciso que mediante el estudio patológico estándar de todo el espécimen de disección cervical, permitiendo identificar a los pacientes, en estadio clinico-radiológico N0, que verdaderamente precisan la realización de una disección cervical. Creo que ha llegado el momento de dar un paso adelante, dejando de validar lo ya validado, e integrarnos en el grupo de cirujanos de cabeza y cuello europeos (proyecto europeo de la EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer, Head and Neck Cancer Group) que emplean desde hace ya varios años la detección y biopsia de los GC cervicales como método estándar, además de la exploración clínica, para realizar el estadiaje cervical de los pacientes aquejados de carcinomas de células escamosas orofaríngeos, evitando así las disecciones cervicales innecesarias.

Dr. Pedro Mª Villarreal Renedo
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital de Cabueñes. Gijón, Asturias.

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