Cartas al director

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Férula quirúrgica intermedia en cirugía ortognática bimaxilar: 
Un método simple de obtención.

The intermediate surgical splint in bimaxillary surgery. A simple method for obtaining it

 

Estimado Director:

Ante todo quiero, en nombre de los autores, agradecerle a usted y al resto del Comité Editorial de la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial la deferencia que han tenido al publicar el trabajo: "Férula quirúrgica intermedia en cirugía bimaxilar. Un método simple de obtención".

Respecto a la "Discusión" que acompaña al artículo, y acogiéndonos a la oportunidad de respuesta que se ofrece a los autores en la Normas de Publicación, nos permitimos remitirle nuestros puntos de vista, confiando en que se estime oportuna su publicación.

Agradecemos el interés que demuestra el autor de la discusión, fruto de su indudable prestigio. Estamos de acuerdo con él en los conceptos fundamentales que le sirven de introducción; no obstante, nos atribuye errores que debemos rebatir.

Se nos dice que intentamos simplificar el movimiento de reposición del modelo maxilar usando como referencia la mandíbula en vez del plano de Frankfort, y que afirmamos que la posición de la mandíbula es invariable durante el proceso de simulación; para añadir a continuación que estamos en un error.

No estamos de acuerdo. En cualquier articulador semiajustable, el movimiento mandibular lo proporciona el brazo superior. En el procedimiento clásico de obtención de la férula no es correcto variar la dimensión vertical (puesto que el eje posterior de bisagra no es fiable) y, además, no se realizan movimientos condilares porque no se precisan. Solo se actúa con la segueta de corte a nivel del zócalo superior. Hemos de reconocer, por tanto, que la mandíbula permanece inmóvil en relación a la base del cráneo (plano de Frankfort o brazo superior del articulador) y a todo lo que le rodea.

No en vano escribimos reiteradamente que la dimensión vertical cráneo-mandibular preoperatoria debe ser igual a la dimensión cráneo-mandibular postoperatoria con la férula en posición. Es un concepto capital.

Más adelante, en la discusión se dice: "…si hay algo importante en la planificación de los movimientos maxilomandibulares, es la posición del maxilar…" y que: "…difícilmente podremos alcanzar el objetivo, si en la planificación, la cara y el complejo máxilomandibular no han sido relacionados…"

Por supuesto, estamos totalmente de acuerdo. La planificación de la cirugía se basa, exclusivamente, en la posición del maxilar en relación óptima con el resto del cráneo y cara. Esta posición la obtenemos en el estudio de la cefalometría (punto A, plano oclusal, etc.) y de la clínica (frente y perfil, línea media, línea labial, línea de sonrisa, etc.), así como de las características intrínsecas del plano oclusal superior. Es un concepto tan básico y estamos tan de acuerdo con él, que podríamos afirmar que (aunque cause extrañeza leerlo) para obtener las conclusiones que buscamos, la telerradiografía de perfil sería útil aunque en ella "no apareciera el hueso mandibular".

Obtengamos correctamente los cambios que precisa el maxilar y ya corregiremos posteriormente la mandíbula para obtener la oclusión final.

Con nuestro posicionador no estamos estudiando el caso. El caso "ya" está estudiado; sabemos cuánto y cómo hay que mover el maxilar; lo único que vamos a hacer es: realizarlo. No cuestionamos el diagnóstico, ni la indicación, ni el procedimiento. Sólo garantizamos el resultado, es decir, fabricamos la férula.

El articulador semiajustable está concebido para poder realizar pequeñas correcciones de la dimensión vertical y movimientos condilares de protrusiva, trabajo y balanceo. Con el arco facial se montan los modelos relacionados espacialmente con los cóndilos y el plano de Frankfort. Si en el procedimiento clásico de obtención de la férula no debemos alterar la dimensión vertical y tampoco movemos los cóndilos: ¿para qué queremos un articulador? ¿tal vez por la referencia al plano de Frankfort? ¿va a influir el susodicho plano en el trazado del corte quirúrgico, o será más correcto decir que el corte/plano quirúrgico será el que marque el escoplo en su recorrido por el suelo de la fosa nasal?.

Si eso es así, montemos el plano oclusal del modelo maxilar con su angulación respecto a espina nasal anterior - espina nasal posterior (plano palatino) y movamos el fragmento del Le Fort que obtendremos en el quirófano, según los parámetros obtenidos previamente.

Es obvio que la férula así obtenida será más fiable que si la obtenemos mediante el segueteado de una línea trazada paralela al plano de Frankfort en el zócalo del modelo maxilar, que difícilmente va a coincidir con la angulación del corte óseo.

En resumen, pensamos que la "Discusión" cuya réplica nos ocupa está basada en conceptos totalmente correctos, pero que no modifican los argumentos en que se basa el posicionador del maxilar que defendemos. Ambas filosofías son ciertas y no excluyentes; simplemente, alcanzan el objetivo previsto por procedimientos distintos y, en nuestro caso, obtenemos mayor fiabilidad con una metodología extraordinariamente simple.

José V. Pascual Gil