Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte II

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Carga diferida en implantología
Delayed loading in implantology

 

J.C. de Vicente Rodríguez

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Resumen: La implantología dental se ha convertido en una práctica con bases científicas con el descubrimiento de la biología de la oseointegración. El protocolo terapéutico clásico implicaba mantener los implantes libres de carga hasta que estuviesen oseointegrados. Sin embargo, las desventajas de este procedimiento condujeron posteriormente al desarrollo de un nuevo protocolo, en el que los implantes son cargados de forma inmediata tras su colocación. Sin embargo, este nuevo abordaje suscita dudas acerca de su destino último que aún no han sido resueltas. El objetivo del presente artículo es (i) revisar y analizar críticamente las bases biológicas de la carga de los implantes y (ii) proponer guías orientativas para elegir el momento ideal de carga de los mismos, en función de variables clínicas. Como conclusión, se establece que si bien las cargas inmediata y diferida proporcionan los mismos resultados en diversas situaciones, la segunda es preferible en presencia de determinados factores de riesgo para el éxito de la primera. Palabras clave: Implantes dentales; Oseointegración; Carga inmediata; Carga diferida.

Abstract: Implant dentistry has become a scientifically based practice with the discovery of the biological basis of osseointegration. In the classical protocol, implants were load-free while bone was healing around them to ensure predictable osseointegration. However, several disadvantages of this approach have lead recently to a new protocol based on loading implants immediately after their placement. But, several questions about the outcome of this approach remain unanswered. Therefore, the aim of the present review article is to (i) review and analyze critically the biological basis of the load of implants, and (ii) propose guidelines for choosing the ideal moment to load dental implants, based on clinical variables. As a conclusion, delayed loading of implants remains the best protocol in several clinical situations. Key words: Dental implants; Osseointegration; Immediate loading; Delayed loading.

Recibido: 08.06.2005

Aceptado: 22.06.2005

 

 

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Jefe de Sección.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias
(HUCA). Profesor Titular Vinculado. Facultad de Medicina, 
Clínica Universitaria de Odontología, Oviedo, España.

Correspondencia:
Juan Carlos de Vicente Rodríguez
Calle Catedrático José Serrano s/n
33006 Oviedo, Asturias, España.
Telf.: 985 103 638
E-mail: jvicente@uniovi.es

 

Introducción

El edentulismo, independientemente de su causa, genera un estado de invalidez en quien lo padece que precisa la adopción de medidas rehabilitadoras. La forma tradicional de sustituir los dientes ausentes, tanto en pacientes desdentados totales como parciales, ha sido mediante la confección de prótesis, las cuales, según las necesidades y posibilidades de cada caso, pueden ser removibles, muco o dentomucosoportadas, o parciales fijas dentosoportadas. Si bien estas opciones terapéuticas tienen aún plena vigencia, las prótesis implantosoportadas han ido adquiriendo una preponderancia cada vez mayor en las últimas décadas, constituyendo actualmente, para la mayoría de los profesionales, la primera opción rehabilitadora.

Tras unos comienzos titubeantes, y una vez superada la larga fase de homo- y xenotrasplantes dentarios,¹ se inició la práctica de insertar en los maxilares dispositivos aloplásticos, construidos con materiales diversos y con diseños variados e imaginativos.^{2, 3} Sin embargo, las bases científicas de la implantología actual fueron establecidas en la década de 1960s y han sido justamente atribuidas a Per-Ingvar Brånemark, ^{4, 5} quien descubrió, casi por casualidad, la extraordinaria biocompatibilidad del titanio y su resistente unión al tejido óseo, acuñando para esta relación el término oseointegración, el cual se ha incorporado de forma sólida y permanente al lenguaje médico. La oseointegración implica la coexistencia de un implante sometido a cargas masticatorias y un tejido óseo vivo unido a la superficie del mismo. Esta relación entre un dispositivo artificial y un tejido vivo ha revolucionado el tratamiento de la invalidez oral. Si bien, inicialmente, las indicaciones de los implantes dentarios y las técnicas quirúrgicas utilizadas para su instalación eran limitadas, rápidamente se han incrementado hasta límites que en el origen de la técnica eran impredecibles, lo que ha conducido a que, actualmente, se realicen en todo el mundo casi un millón de tratamientos implantológicos. Como un caso particular de una ley más general, cuanto más útil se muestra una tecnología, más rápidamente expanden sus límites los profesionales encargados de ponerla en práctica, inducidos a su vez, por las crecientes demandas de refinamiento exigidas por los usuarios. Uno de los aspectos más evidentes de esta situación lo constituye el momento en que los implantes son sometidos a la acción de cargas oclusales. En un principio, los implantes dentarios eran cargados solamente tras una prolongada fase inicial de cicatrización, que usualmente oscilaba entre tres y seis meses. Sin embargo, las demandas crecientes de los pacientes y los deseos no siempre desinteresados y ocasionalmente carentes de rigor científico de los cirujanos orales y dentistas, han acortado el lapso tras la cirugía previo a la instalación de prótesis funcionantes conectadas a los implantes, estableciéndolo en semanas, días o, incluso, horas o minutos. Sin embargo, ¿es correcta esta práctica?, o en realidad, ¿responde solamente a criterios comerciales antes que a principios fundamentados en la biología de la cicatrización y remodelación ósea periimplantarias? Para responder a estos interrogantes, es preciso apoyarse en las bases biológicas subyacentes al proceso de oseointegración. Por ello, describiremos a continuación, de forma sucinta, como se produce la oseointegración de los implantes y su relación con los distintos protocolos de carga de los mismos.

El tejido óseo y la interfase hueso-implante

El hueso es un tejido conectivo especializado vivo, vascularizado y dinámico, compuesto por células incardinadas en una matriz extracelular calcificada. La evolución de este tejido es, obviamente, más antigua que la de la propia especie humana, aceptándose que el origen de nuestro cráneo puede ser rastreado hacia el pasado hasta la irrupción en la Tierra de los protopeces o de los ciclóstomos, ⁶ hace al menos 540 millones de años. En consecuencia, los implantes dentarios actuales, con sus refinados y avanzados macro y microdiseños han "evolucionado" a lo largo de un lapso temporal incomparablemente menor que el del tejido que los sustenta, el cual está organizado en dos formas macroarquitecturales diferentes, combinadas en mayor o menor medida en los distintos huesos del cuerpo: el hueso trabecular o esponjoso y el hueso cortical o compacto. De esta subdivisión se ha derivado una clasificación clínica que distingue cuatro "calidades óseas",⁷ dispuestas entre la I, en la que casi todo el hueso maxilar está compuesto por hueso compacto homogéneo y la IV, en la que bajo una fina capa de hueso cortical se encuentra un núcleo de hueso esponjoso de baja densidad. Esta última ha sido definida, con un criterio exclusivamente clínico, como hueso de "pobre calidad", debido a que en ella, los primitivos implantes de superficie mecanizada exhibían un resultado frecuentemente insatisfactorio. Sin embargo, esta deficiente utilidad clínica no se corresponde con una mala calidad ósea desde una perspectiva biológica, como luego veremos.

En cualquier momento de la vida, entre el 3 y el 5% del esqueleto está siendo remodelado, es decir, reabsorbido por osteoclastos y sustituido por nuevo hueso aportado por los osteoblastos. Este proceso de sustitución remodeladora que comienza a las seis semanas de vida intrauterina y se perpetúa hasta la muerte del individuo, constituye la base biológica responsable de que, bajo ciertas circunstancias, el tejido óseo pueda regenerarse con tejido idéntico al original, sin reparación con tejido fibroso, lo que representa el fundamento biológico que permite la oseointegración de los implantes dentarios, independientemente del momento de carga de los mismos. El linaje celular osteoprogenitor, responsable de la formación de nuevo hueso, deriva de progenitores mesenquimales situados en la médula ósea, la cual aporta también los vasos sanguíneos necesarios para la formación de nuevo hueso, así como los precursores mononucleares de los osteoclastos, necesarios para la remodelación del tejido. Por ello, el hueso trabecular se remodela más rápidamente que el cortical, lo que, desde una perspectiva biológica justifica la afirmación de que en la cicatrización ósea periimplantaria, el hueso trabecular es biológicamente mejor que el lentamente remodelante hueso cortical, el cual merece por ello, y en este contexto, el calificativo de hueso de "pobre calidad" (paradoja del hueso de "pobre calidad"),⁸ en contraposición al calificativo que ha merecido en la precitada clasificación clínica. La colocación de un implante implica la construcción de un lecho óseo tallado con brocas de tamaño creciente, lo que ocasiona un traumatismo térmico y mecánico al tejido receptor. Si este traumatismo es moderado, el tejido óseo va a responder de forma escalonada, mediante fenómenos de inflamación, reparación y remodelación. Inicialmente, el hoyo creado con la osteotomía se va a llenar con un coágulo sanguíneo, el cual va a ser desalojado durante la introducción del implante. Tras su inserción, la superficie del dispositivo va a adsorber biomoléculas (fibrina, fibronectina, vitronectina, etc.), a través de las cuales las células osteoformadoras van a migrar y se van a adherir a la superficie del implante. Los osteoblastos sintetizan matriz ósea, la cual posteriormente se calcifica englobando a las células que la han formado. Estas células pueden depositar nuevo hueso sobre la superficie del implante o sobre el hueso vecino preexistente, según los fenómenos de osteogénesis por contacto y a distancia.⁹ Inicialmente la oseointegración fue definida mediante la descripción de la interfase hueso-implante a nivel de microscopía óptica,⁵ si bien poco después fue vista desde una perspectiva clínica, en la que un implante aloplástico se fija rígidamente al hueso y esta situación se mantiene en el tiempo, de forma asintomática, en condiciones de carga funcional.¹⁰ Pues bien, la carga de los implantes puede realizarse en diferentes momentos temporales tras su instalación. Y ello es irrelevante desde el punto de vista biológico, siempre y cuando el proceso descrito no se vea interferido o impedido, ya que de ser así, en lugar de una interfase tejido óseoimplante, se formará una unión tejido conectivo-implante, circunstancia bautizada antiguamente con el eufemismo de "fibrointegración", por ser considerada como una imitación del ligamento peridontal que une los dientes al hueso alveolar. Sin embargo, ni estructural ni funcionalmente, este tejido conectivo resiste la más leve comparación con el tejido periodontal altamente organizado, de ahí que tal desenlace sea considerado un fracaso terapéutico.

Un notable antecedente de la carga inmediata en implantología: fijación interna estable de las fracturas óseas

El tratamiento convencional de las fracturas esqueléticas consiste en la inmovilización del miembro lesionado (férulas, enyesado, tracciones, etc.) manteniendo el foco de fractura libre de carga, hasta que tenga lugar la reparación del mismo. Este paradigma terapéutico conservador se ha mostrado eficaz, si bien, el paciente debe pagar un precio biológico (atrofia muscular, limitación de la amplitud de movimientos articulares, etc.) y social, debido a la impotencia funcional ocasionada por la interrupción de la continuidad del hueso. Este tratamiento permite reparar eficazmente las fracturas, siempre que esten correctamente reducidas, aunque asumiendo una deformidad impuesta por el callo de fractura, si bien su principal limitación, al igual que la de la carga diferida en implantología, es la creencia de que no hay otra forma de abordar la cuestión. La idea seminal que dio origen a una nueva forma de tratar las fracturas esqueléticas es debida al cirujano belga Albin Lambotte, quien, en 1907,¹¹ hizo la revolucionaria afirmación de que el hueso fracturado podía y debía ser precozmente movilizado, pero no bajo carga plena, ya que los materiales utilizados entonces en las osteosíntesis carecían de la necesaria rigidez para permitirlo. Sin embargo, quien merece ser reconocido como el padre de la fundamentación biológica de la fijación interna de las fracturas, fue el también cirujano belga y discípulo del anterior, Roberts Danis quien, en 1949,¹² estableció tres principios básicos de la reparación de fracturas: (i) el hueso fracturado no debe ser inmovilizado tras la fractura, (ii) el tratamiento debe restaurar la forma original del hueso, conforme a la ley de Wolf, y (iii) mediante un mecanismo de "soldadura autógena", los fragmentos óseos se unen sin un callo visible. Tras estos estudios, y a mediados de la década de 1950, la Seguridad Nacional Suiza, encargó un estudio retrospectivo en el que se constató la existencia de pobres resultados con el tratamiento conservador de las fracturas. Esto indujo a 15 cirujanos suizos, liderados por Maurice E. Müller (discípulo de Danis) a fundar, en 1958, la AO (Arbeitsgemeinschaft für Ostéosynthèsefragen) o ASIF (Association for the study of Internal Fixation), estableciendo su centro de investigación en la ciudad alpina de Davos. El objetivo de la revolución terapéutica que iniciaron consistía en la rápida recuperación de la forma y la función del hueso fracturado, para lo que establecieron cuatro condiciones básicas: (i) Reducción anatómica de los fragmentos óseos desplazados tras la fractura, (ii) fijación estable de los mismos, (iii) preservación del aporte sanguíneo mediante una técnica quirúrgica atraumática, y (iv) movilización precoz, activa e indolora.¹³ Desde entonces, se ha ido generando un cuerpo de conocimiento creciente en el que se muestra cómo los huesos fracturados pueden ser cargados inmediatamente después de la cirugía, siempre que se consiga una fijación interna estable del foco de fractura por medio de osteosíntesis con placas y o tornillos. De hecho, la carga precoz de una fractura puede ser ventajosa ya que ayuda a la cicatrización de las áreas fracturadas, dado que, en condiciones de carga, se incrementan la angiogénesis y la remodelación activa de los focos de fractura. Sin embargo, cuando las condiciones no son las adecuadas es preciso demorar la carga funcional del hueso fracturado.

Tiempos de carga en implantología

Análogamente a lo que ocurre con las fracturas esqueléticas, en los inicios de la moderna implantología se preconizaba que tras la instalación de los implantes, el área intervenida debía permanecer libre de cargas durante al menos 3-6 meses, con la finalidad de no interferir con la cicatrización ósea, favoreciendo así el proceso de oseointegración.^{4, 14} La razón subyacente a esta actitud era que el micromovimiento de los implantes impuesto por su carga funcional podía inducir la formación de tejido fibroso en lugar de hueso, dando lugar a un fracaso clínico. Además de ello, se buscaba el recubrimiento de los implantes con tejido blando para prevenir la infección y la invasión de la interfase hueso-implante por tejido epitelial. Sin embargo, esta modalidad terapéutica exhibe algunos inconvenientes: (i) el paciente debe evitar el uso de prótesis durante aproximadamente dos semanas tras la cirugía para no interferir con la cicatrización de los tejidos blandos; (ii) la experiencia es psicológicamente traumática para muchos pacientes;¹⁵ (iii) durante la fase de cicatrización existe una notable limitación funcional debida a una mala adaptación y movilidad de la prótesis transitoria removible, y (iv) es precisa una cirugía adicional, en una segunda fase.

En consecuencia, los deseos de los pacientes generaron en los cirujanos la necesidad de desarrollar protocolos implantológicos rutinarios en los que se redujese o eliminase el tiempo de demora previo a la carga de los implantes, durante el período de cicatrización. La literatura derivada de los antiguos y nuevos protocolos de carga mostró resultados diversos, en ocasiones no comparables, con metodologías de investigación frecuentemente inadecuadas y con un evidente confusionismo semántico. En relación con este último, se observa un problema a la hora de analizar los trabajos referidos a implantes de carga inmediata (CI), y es la ausencia de una definición unívoca de la misma, lo que causa una considerable confusión. Algunos hablan de CI para referirse a un periodo de algunas horas, otros, sin embargo, lo refieren a días tras la colocación de los implantes, e incluso algunos hacen la recomendación de cargar los implantes después de 3 semanas de su colocación. Con el ánimo de clarificar la situación, es preciso distinguir entre: (i) carga inmediata cuando esta se hace inmediatamente después de la colocación de los implantes (o a lo sumo en horas, pero no en días), lo que evita la posible alteración del coágulo sanguíneo durante las importantes fases iniciales de la cicatrización. (ii) Por carga precoz entendemos la realización de la misma días o semanas después de la colocación de los implantes, pero, en cualquier caso, antes de que se haya producido la oseointegración. En realidad, si se opta por esta modalidad de carga, debe hacerse después, y no antes, del comienzo de la osteogénesis, dado que ésta se incrementa por estimulación mecánica. Por ello, la carga precoz debe hacerse tras, aproximadamente, 3 semanas de cicatrización. (iii) Hablamos de carga convencional cuando los implantes cicatrizan durante 3 a 6 meses antes de ser cargados, de forma sumergida o no sumergida. Este lapso temporal refleja el requerimiento necesario para permitir la osteogénesis y la remodelación del hueso entretejido (woven bone) para formar hueso laminar capaz de soportar cargas, siguiendo las recomendaciones originales de Brånemark y Schroeder. Más recientemente, y basada en las mejores propiedades de las nuevas superficies de los implantes, se sugieren periodos de cicatrización de 6 a 8 semanas. (iv) Finalmente, cuando la demora de la carga supera el plazo anterior, se habla de carga diferida. Esta se utiliza cuando los implantes son colocados con una estabilidad primaria deficiente, en hueso de baja densidad, en alvéolos postexodoncia sin una buena congruencia hueso-implante o con procedimientos de regeneración ósea, variando, según los casos, el lapso transcurrido entre la colocación de los implantes y su carga, entre 6 y 12 meses.

Es preciso aclarar que, sea cual sea el momento de carga de los implantes, la diferencia entre los diversos protocolos se refiere únicamente a la fase inicial del tratamiento, ya que, como afirman Ganeles y cols,¹⁶ una vez que los implantes se han oseointegrado, no hay diferencia en la predictibilidad a largo plazo entre los distintos protocolos. Por lo tanto, la carga inmediata es utilizada por algunos profesionales debido a que, en casos seleccionados, presenta algunas ventajas en relación con la carga diferida: (i) incremento de la función masticatoria, (ii) reducción de las cargas transmitidas a los implantes a través de la mucosa que los cubre, (iii) mejor tolerancia psicológica al tratamiento y, (iv) acortamiento de la duración del mismo.¹⁷ Por tanto, la carga inmediata puede ser una buena alternativa terapéutica a la carga diferida, pero solo en casos seleccionados. Por ello, revisaremos a continuación las situaciones en las que la carga inmediata o la diferida proporcionan resultados similares, así como aquellas otras en las que la carga diferida es preferible a la inmediata.

Estudios sobre la eficacia de la carga de los implantes (diferida vs. inmediata)

En un artículo clásico, Adell y cols.¹⁴ estudiaron la evolución de 2.768 fijaciones instaladas en 410 maxilares de 371 pacientes desdentados totales. Los implantes, colocados según un protocolo sumergido, fueron cargados tras 3 a 4 meses en el maxilar inferior y después de 5 a 6 meses en el superior. En los maxilares superiores, el 81% de los implantes permanecieron estables tras 5 a 9 años, siendo la estabilidad de las prótesis del 89%. En los maxilares inferiores, tras el mismo periodo de seguimiento, permanecieron estables el 91% de las fijaciones, siendo la estabilidad de las prótesis del 100%. Nueve años más tarde, Adell y cols.¹⁸ revisaron la evolución de 759 maxilares totalmente desdentados en 700 pacientes, a los que se instalaron 4.636 implantes cargados de forma diferida y seguidos durante un periodo máximo de 24 años. En los maxilares superiores más del 95% de los pacientes exhibían estabilidad de las prótesis tras 10 años y el 92% a los 15 años. En la mandíbula, el 99% de las prótesis eran estables en todos los periodos temporales estudiados.

Noack y cols.¹⁹ evaluaron retrospectivamente 1.964 implantes en 883 pacientes seguidos durante 16 años. Los implantes estudiados pertenecían a diversos sistemas (Brånemark, Frialit-1, Frialit-2, IMZ y láminas de Linkow). El 25,6% de ellos fueron instalados en la maxilla y el 74,4% en la mandíbula. El 1,9% de los implantes se perdió antes de la colocación de la prótesis y el 4,3% después de la instalación de la misma. Los implantes colocados en la mandíbula mostraron un mayor índice de supervivencia que los instalados en la maxilla (83 vs. 72% tras 10 años). Eliasson y cols.²⁰ examinaron la supervivencia de los implantes utilizados para sustentar una prótesis mandibular completa. El concepto original de Brånemark establecía que estas prótesis debían ser soportadas por seis implantes, si bien posteriormente se acumularon evidencias de que cuatro podían ser suficientes. Eliasson y cols.²⁰ rehabilitaron las mandíbulas desdentadas de 119 pacientes con prótesis completas soportadas por cuatro implantes cargados de forma diferida. La supervivencia de los implantes, tras cinco años, fue del 98,6%. Lekholm y cols.²¹ realizaron un estudio multicéntrico prospectivo en el que colocaron 558 implantes Brånemark en 68 maxilares superiores y 91 mandíbulas, seguidos posteriormente durante cinco años. Todos los implantes fueron cargados de forma diferida. El fracaso se definió a partir de los siguientes hallazgos: movilidad del implante, alteración persistente e incurable de los tejidos blandos periimplantarios, así como problemas mecánicos que afectasen a la unidad de anclaje o pérdida ósea que alcanzase el tercio apical del implante durante el periodo de seguimiento. De este modo, y tras cinco años, el índice de éxito acumulado fue del 92% en el maxilar superior y del 94% en el inferior. Balshi y cols.²² analizaron la influencia de los pilares angulados utilizados para compensar colocaciones inclinadas de los implantes, en la supervivencia de los mismos. Para ello, realizaron un estudio multicéntrico en 71 pacientes a los que se colocaron prótesis fijas implantosoportadas, 63 maxilares y 10 mandibulares. En total, se instalaron 425 implantes Brånemark, 4 de los cuales se perdieron antes de la conexión de los pilares. De los 421 restantes, 209 fueron conectados a pilares angulados (experimentales) y 212 a pilares estándar (controles). En todos los casos, el protocolo de carga fue diferido, efectuándose la segunda fase quirúrgica cinco meses o más tarde de la primera intervención, en los implantes maxilares, y tras tres o más meses en el caso de los implantes mandibulares. Tras un seguimiento de tres años, se observaron los siguientes índices de supervivencia: 91,3% para los controles maxilares, 94,8% para los experimentales maxilares; 97,4% para los implantes controles maxilares y 94,1% para los experimentales mandibulares. Las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas, concluyéndose que la utilización de pilares angulados, en protocolos de carga diferida no empeoran el pronóstico de los implantes dentarios. Los índices de éxito protético fueron del 96,8% para las restauraciones maxilares y del 100% para las mandibulares.

Los implantes cargados de forma diferida, pueden ser instalados en dos fases quirúrgicas (inserción de la fijación y, en una segunda intervención, conexión de un pilar transepitelial) o en una sola. Esta última filosofía ha sido adoptada de forma paradigmática por los implantes ITI. Buser y cols.²³ realizaron una valoración prospectiva, multicéntrica, del éxito de implantes no sumergidos. Para ello, insertaron 2.359 implantes en 1.003 pacientes consecutivos y, tras un periodo de 3 a 6 meses fueron cargados mediante 393 prótesis removibles y 758 fijas. El seguimiento se hizo con una periodicidad anual hasta un máximo de 8 años. Durante el periodo de cicatrización se perdieron 13 implantes (fracaso precoz del 0,55%). Incluyendo los casos perdidos durante el seguimiento ulterior, los índices acumulados de supervivencia y éxito a los 8 años, fueron de 96,7 y 93,3%, respectivamente. Como referencia para compararlo con otros estudios con seguimientos menores, los índices de supervivencia y éxito a los 5 años fueron del 97,9 y del 96,6%, respectivamente. Levine y cols.²⁴ evaluaron la utilización de implantes ITI cargados de forma diferida y empleados para sustentar restauraciones unitarias. Doce clínicas en diversos lugares de EEUU, instalaron 174 implantes en 129 pacientes, observándose índices de supervivencia del 97,7% tras 6 meses de seguimiento.

En la tabla 1 se recogen diversos índices de éxito de implantes cargados de forma diferida.

Al igual que ocurre con los implantes cargados de forma diferida, los que lo han sido de forma inmediata, han soportado los mismos diseños protéticos que aquellos: sobredentaduras, prótesis completas y prótesis parciales implantosoportadas. Chiapasco y cols.³⁰ realizaron un estudio multicéntrico en 226 pacientes con un seguimiento medio de 6,4 años (rango de 2 a 13 años), a los que colocaron 904 implantes en el área interforaminal sinfisaria (4 implantes por paciente) que fueron cargados de forma inmediata. De los 226 pacientes, 32 no completaron el estudio, siendo el índice de fracaso de los implantes del 3,1%. Gatti y cols.³¹ evaluaron los resultados de sobredentaduras retenidas con 4 implantes de superficie TPS, cargados de forma inmediata. En 19 pacientes seguidos durante 25 meses, la supervivencia acumulada fue del 96%. Posteriormente, Chiapasco y cols.³² compararon el índice de éxito de implantes cargados, unos de forma inmediata y otros diferida en 20 pacientes rehabilitados con sobredentaduras mandibulares. El índice de éxito, en ambos grupos fue del 97,5%.

Tarnow y cols.³³ siguieron la evolución de 69 implantes cargados de forma inmediata y otros 38 sumergidos, cargados de forma diferida, todos ellos utilizados para sustentar prótesis fijas. Casi el 97% (104 implantes de los 107) se oseointegraron con éxito. Uno de los implantes sumergidos fracasó debido a la diseminación de una infección desde el alveolo de un diente vecino que había sido extirpado. Por otra parte, dos implantes cargados de forma inmediata se perdieron al retirar una prótesis provisional cementada para verificar la cicatrización. Un resultado interesante de este trabajo es que no se observaron diferencias entre implantes colocados en el maxilar superior y en el inferior. Randow y cols.³⁴ compararon la rehabilitación de maxilares inferiores desdentados con prótesis implantosoportadas fijas usando dos protocolos, uno de carga inmediata y otro en dos fases, de carga diferida. En este segundo grupo, los pacientes no usaron prótesis durante 10 días. Al cabo de 18 meses, no se encontraron diferencias entre los dos grupos, siendo la supervivencia de los implantes en ambos, del 100%. Horiuchi y cols.³⁵ asentaron prótesis inmediatas en ambos maxilares, sobre 10-12 implantes Brånemark, observando una supervivencia del 98% en el maxilar inferior y del 96% en el superior tras 8 a 24 meses de seguimiento. Estos autores hicieron las siguientes recomendaciones para conseguir el éxito en implantes sometidos a carga inmediata: (i) ferulizar los implantes bilateralmente y colocar, al menos, cinco en la mandíbula y ocho en la maxilla, distribuidos óptimamente; (ii) la longitud de los implantes debe ser, de al menos 8,5 mm (plataforma ancha) o 10 mm (plataforma regular); (iii) los implantes deben tener una buena estabilidad primaria, (iv) los cantilevers deben ser evitados en las prótesis provisionales y, (v) estas no deben ser retiradas durante el periodo de cicatrización. Por consiguiente, cuando no se cumplan estas condiciones, debemos asumir que la carga diferida será preferible a la inmediata.

También se ha ensayado la carga inmediata de implantes unitarios, si bien en algunas publicaciones, más que de carga inmediata se trata de "restauración" inmediata, por evitarse los contactos oclusales de las prótesis, incluso en máxima intercuspidación. Malo y cols.,³⁶ en un estudio con 49 pacientes y 94 implantes Brånemark cargados de forma inmediata, sobre los que realizaron 54 prótesis fijas, 31 de ellas unitarias, observaron una supervivencia de los implantes del 96%, tras 2 años de carga funcional. Los prometedores resultados de la carga inmediata de implantes unitarios deben ser contemplados de forma diferenciada a la de los implantes que soportan prótesis completas, ya que en los primeros, los dientes vecinos protegen a los implantes de la carga oclusal traumática durante las fases iniciales del proceso de cicatrización, siempre que la oclusión de la rehabilitación sea exquisitamente chequeada.

En la tabla 2 aparecen consignados índices de éxito de implantes cargados de forma inmediata.

Los resultados de los estudios sobre momentos de carga en implantología, de los que los resumidos en las tablas 1 y 2 son una muestra, sugieren que la carga diferida e inmediata pueden lograr los mismos éxitos. Sin embargo, esto puede ser una ilusión, y para discernir lo que hay de verdad tras la misma es preciso analizar metodológicamente cada trabajo publicado, lo que obviamente está fuera del alcance del presente estudio, así como delimitar los factores condicionantes de los diferentes momentos de carga. La mayoría de los estudios publicados sobre carga inmediata son realizados con pacientes desdentados portadores de implantes en la región interforaminal mandibular, evitándose, con frecuencia, la colocación de implantes en los sectores posteriores, en los que la calidad ósea es inferior, las fuerzas masticatorias mayores y el riesgo de fracaso de los implantes predeciblemente mayor. Si bien las generalizaciones son injustas, una buena parte de los estudios sobre carga inmediata tienen defectos metodológicos que reducen su valor. Entre ellos, destacan los siguientes: (i) pequeño tamaño muestral; (ii) seguimiento insuficiente; (iii) en algunos estudios son colocados simultáneamente implantes sumergidos y no sumergidos. Los segundos son cargados de forma inmediata o precoz con prótesis temporales, mientras que, tras un período de cicatrización, los implantes sumergidos son expuestos y unidos a los anteriores mediante una prótesis. Ello hace que, por las diferentes condiciones de carga, ambos tipos de implantes no puedan ser comparados en condiciones de igualdad, y (iv) es discutible si los implantes deben tener contactos oclusales el mismo día de la intervención o poco después (carga inmediata funcional) o si deben carecer de ellos ("carga" inmediata no funcional). Bajo estas dos diferentes perspectivas, los fracasos del primer grupo podrían no serlo en el segundo, a pesar de que quienes utilizan esta segunda opción insisten en hablar de carga inmediata.

Factores condicionantes del momento de carga de los implantes dentarios

En los estudios sobre carga inmediata de implantes, se han identificado diversos factores de los que depende el éxito terapéutico,⁴⁰ los cuales pueden ser divididos en 4 categorías: (1) quirúrgicos: (i) estabilidad primaria, (ii) técnica quirúrgica; (2) tisulares: (i) calidad y cantidad ósea, (ii) cicatrización, (iii) remodelación; (3) implantológicos: (i) macrodiseño, (ii) microdiseño, (iii) dimensiones y (4) oclusales: (i) fuerzas y (ii) diseño protético.

La carga funcional de un implante exige su inmovilidad,⁴¹ de modo que la estabilidad del implante es el factor más importante de cuantos condicionan el éxito terapéutico en el momento de establecer la carga. Los micromovimientos del implante superiores a 100⁴² o 150 µm⁴³ durante el periodo de cicatrización, inducen la diferenciación de células mesenquimales de la interfase huesoimplante hacia fibroblastos en lugar de osteoblastos, lo que ocasiona una encapsulación fibrosa en lugar de la oseointegración de la fijación, del mismo modo que ocurre en las fracturas óseas inestables (pseudoartrosis). Por ello, si un implante es colocado en hueso esponjoso de escasa densidad y con una pobre estabilidad inicial, debe ser cargado de forma diferida, cuando una vez oseointegrado exhiba la estabilidad de la que carecía en el momento de ser instalado. Sin embargo, cuando exista estabilidad inicial, se puede optar por realizar carga inmediata o diferida.

Además de la "calidad" ósea, una técnica quirúrgica escrupulosa es también un factor clave para conseguir la estabilidad inicial y la oseointegración de los implantes, ya que un trauma quirúrgico excesivo y la lesión térmica resultante pueden dar lugar a una osteonecrosis y la subsecuente encapsulación fibrosa del implante. La temperatura alcanzada durante la preparación del lecho del implante, depende de diversos factores, entre los que destacan: (i) refrigeración durante el fresado, ya que si ésta es insuficiente y se alcanza una temperatura superior a 47°C durante un minuto, se produce una necrosis térmica del hueso;⁴⁴ (ii) carga aplicada a la broca durante la ostectomía. Se ha referido que el incremento, independientemente, de la velocidad o de la carga, aumenta la temperatura en el hueso, mientras que el aumento simultáneo de velocidad y carga permite un corte más eficiente, sin aumento significativo de temperatura;⁴⁵ (iii) volumen del hueso preparado, (iv) profundidad de la osteotomía, (v) grosor del hueso cortical y (vi) diseño y corte de la fresa. Tras realizar la preparación del lecho con fresas bien afiladas e irrigadas, es preciso insertar la fijación. Dependiendo del diseño de la misma y de la densidad del hueso receptor, los implantes pueden ser instalados con o sin aterrajado previo. La relevancia de este paso viene condicionada porque si la resistencia a la inserción es grande el implante tiene que ser colocado ejerciendo una considerable presión, lo que puede ocasionar la aparición de microfracturas en el hueso vecino. Estas lesiones cicatrizan siguiendo una secuencia de eventos bien conocida y cuyos pasos principales siguen la siguiente secuencia: angiogénesis, migración de células osteoprogenitoras, formación de un entramado de osteoide, depósito de hueso laminar y, finalmente, remodelación ósea secundaria.⁴⁶

Como ya ha sido referido, es más probable que tenga estabilidad inicial y por tanto capacidad para soportar cargas, un implante insertado en hueso de elevada densidad. En un análisis de frecuencia resonancia Friberg y cols.⁴⁷ observaron que los implantes muestran la misma estabilidad en el momento de su instalación como 3-4 meses más tarde, siempre que sean colocados en hueso denso, como el que habitualmente se encentra en la región interforaminal mandibular (el 72% de las regiones sinfisarias mandibulares tienen una calidad ósea I o II⁴⁸). Sin embargo, la escasa densidad ósea representa un factor de riesgo para el éxito de los implantes, independientemente del momento en que sean cargados. Jaffin y Berman,⁴⁹ evaluaron retrospectivamente el éxito de 1.054 implantes colocados en hueso de diferentes densidades. De los implantes colocados en hueso tipo I-III, se perdió solo el 3% de las fijaciones, mientras que de las colocadas en hueso tipo IV (10% del total), se perdieron el 35%. Por ello, debido a sus favorables propiedades mecánicas, la mayor parte de los estudios relacionados con carga inmediata fueron realizados en la parte anterior de la mandíbula, donde habitualmente se encuentra hueso denso. Es bien sabido que las diversas densidades óseas necesitan tiempos de cicatrización diferentes. A menor densidad, mayor tiempo de cicatrización antes de cargar los implantes. Por ello, en huesos de pobre densidad (los huesos tipo IV y algunos tipo III) los implantes deben ser cargados de forma diferida.

El momento de carga de los implantes también depende de la capacidad de cicatrización tisular, de modo que cuando ésta se encuentra menoscabada (osteoporosis, diabetes, hiperparatiroidismo, tabaquismo, radioterapia, etc.), es preferible seguir un protocolo de carga diferida, considerando incluso, en algunas ocasiones, esperar un tiempo de cicatrización alargado. Entre las circunstancias que interfieren con la calidad y reparabilidad ósea, la diabetes y la osteoporosis se encuentran entre las más frecuentes. Si bien la osteoporosis es considerada una situación de riesgo implantológica, nada en la literatura apoya ésto cuando los pacientes son tratados con protocolos de carga adecuados. Si bien los pacientes osteoporóticos deben ser vistos como casos con un riesgo para la carga inmediata igual o similar al de los que poseen un hueso de calidad IV, Friberg y cols.⁵⁰ han observado en pacientes osteoporóticas, una supervivencia de implantes del 97% tras 3,3 años de seguimiento.

Otra circunstancia en la que la cicatrización ósea tiene que enfrentarse a una mayor demanda reparativa la constituyen los implantes colocados en alvéolos inmediatamente después de una exodoncia. Chaushu y cols.⁵¹ compararon implantes cargados de forma inmediata en alvéolos post-exodoncia con otros colocados en rebordes alveolares ya cicatrizados. Los índices de supervivencia fueron del 82 y 100%, respectivamente. Por tanto, a la luz de los resultados de este estudio, si los implantes inmediatos son cargados de forma inmediata, fracasa uno de cada cinco.

Los implantes con forma de tornillo proporcionan mayor retención mecánica y, por consiguiente, mejor estabilidad primaria que los implantes cilíndricos. Por ello, aquellos son más idóneos para carga inmediata que éstos. Si a un diseño roscado se añade una superficie rugosa, a las características antes mencionadas se unen un aumento de la unión hueso-implante y un aumento de la resistencia al cizallamiento de, aproximadamente, 5 veces. Jaffin y cols.⁵² observaron que los implantes con superficie mecanizada cargados de forma inmediata tiene un índice de éxito del 83% frente a implantes con superficies TPS/SLA, que muestran un 99%. Sin embargo, y a pesar de las ventajas enunciadas, numerosos estudios realizados en animales y humanos no han mostrado diferencias en los resultados cuando se han comparado diferentes superficies. La razón de esta aparente paradoja, puede ser debida a que la mayoría de los estudios humanos se han centrado en la región sinfisaria mandibular, donde se encuentra el hueso más denso, lo que sugiere que un hueso denso y un macrodiseño roscado son condicionantes más relevantes que las características de la superficie para lograr una adecuada estabilidad. Otro parámetro bien estudiado y significativo para el éxito de los implantes, es la longitud de los mismos. Siendo iguales otras variables (anchura, superficie), por cada 3 milímetros que aumenta la longitud de un implante cilíndrico, el área superficial aumenta el 20-30%. Por ello, los estudios sobre carga inmediata han mostrado un 50% de fracasos con implantes de 10 milímetros de longitud o menos,¹⁵ por lo que en éstos casos, la carga diferida es preferible a la inmediata.

La mayor parte de los estudios sobre carga inmediata excluyen a los pacientes con parafunciones masticatorias. Balshi y Wolfinger, ⁵³ colocaron 130 implantes en 10 pacientes, 40 de ellos cargados de forma inmediata y otros 90 sumergidos y cargados diferidamente. Tras 18 meses de seguimiento, los índices de supervivencia fueron del 80% para los implantes cargados de forma inmediata y del 96% para los sometidos a carga diferida. Observaron también que el 75% de los fracasos ocurridos entre los primeros tuvieron lugar en pacientes bruxómanos. Por ello, si bien la bruxomanía es un factor de riesgo implantológico, en cualesquiera circunstancias, en presencia de la misma es preferible someter a los implantes a una carga diferida.

Así pues, tras la precedente revisión, representativa de lo publicado, aunque no exhaustiva, podemos establecer las siguientes conclusiones.

Conclusiones

Con excepción de algunos estudios metodológicamente correctos, la mayoría de los relacionados con la carga inmediata de los implantes dentarios presentan periodos de seguimiento cortos, e incluso series de casos meramente anecdóticos. Aún así, a partir de ellos se deduce que, bajo ciertas condiciones, es posible tratar desdentados parciales y totales con implantes cargados de forma inmediata, alcanzando resultados aceptables, y con frecuencia superponibles a los logrados con la carga diferida, de modo que, en muchas ocasiones, la elección de carga inmediata o diferida es una cuestión de preferencia de los pacientes y cirujanos. En consecuencia, en casos seleccionados, la carga inmediata se configura como una alternativa válida a los protocolos rutinarios.

Sin embargo, hasta que no se disponga de más información al respecto, la carga diferida, es decir de implantes ya oseointegrados, es preferible en las siguientes situaciones:

1. Implantes con estabilidad subóptima, debida a la instalación de los mismos en hueso de poca densidad o con una técnica quirúrgica deficiente (fresado no coaxial, avellanado excesivamente entusiasta, etc.) o al empleo de implantes con superficies lisas o con muy deficiente rugosidad o bien colocados en alvéolos frescos y falta de congruencia.

2. Pacientes con factores biológicos de riesgo (diabéticos mal controlados, osteopatías, radiados, fumadores, etc.).

3. Implantes con diámetros reducidos y/o cortos (menores de 8 mm con diámetro estándar o de 10 mm con plataforma más ancha).

4. Implantes combinados con técnicas de regeneración ósea (membranas, injertos, derivados o sustitutos óseos) y habitualmente sumergidos.

5. Pacientes con maloclusiones o parafunciones masticatorias, en las que los implantes puedan verse sobrecargados.

 

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