Discusión

---

Hallazgos artroscópicos en un caso de disco articular adherido de la ATM

Arthroscopic findings in a fixed disc case of the TMJ

 

El síndrome del disco fijo (disco anclado, disco adherido, anchored disc phenomenon, stuck disc, fixed disc, static disc) es una entidad clínica definida por la existencia de un bloqueo agudo en la apertura oral,^1,2 (disminución brusca de la apertura oral por debajo de 25 milímetros asociado o no a dolor espontáneo o a la palpación de la articulación afectada, con o sin historia previa de patología disfuncional articular) y con imágenes por resonancia magnética de un disco fijo a la eminencia articular que limita la traslación condilar y permanece adherido a la misma durante la rotación del cóndilo mandibular^.3,4 El disco puede tener o no una posición normal (desplazamiento anterior), siendo habitualmente su morfología normal (bicóncavo)⁴ (Fig. 1).

Desde la primera descripción del cuadro por Dorrit Nitzam,^1,2 se han publicado otros trabajos en los que la existencia de este trastorno interno articular ha quedado claramente definido,^3,4 y debe tenerse presente a la hora de plantear el diagnóstico diferencial de cualquier bloqueo agudo en la ATM (acute closed lock).

Para poder diagnosticar un bloqueo agudo como un síndrome de disco fijo es imprescindible disponer del adecuado estudio por resonancia magnética, es pues un diagnóstico por imagen, no clínico. La obtención de imágenes dinámicas en varias fases de apertura oral y con cortes medio-laterales permiten definir más adecuadamente la verdadera posición del disco y su movilidad.

En el caso que presentan los autores, la paciente padecía un trastorno interno articular crónico, corroborado por la existencia de un desplazamiento anterior discal sin reducción (DASR) en la ATM izquierda. Es esa articulación la que refiere la paciente como dolorosa y la que probablemente limita la apertura oral. Las imágenes por RM de la ATM derecha muestran un disco de morfología normal- aplanada que parece estar situado por delante de la posición normal (en boca cerrada el cóndilo mandibular se relaciona con la banda posterior del disco y no con la anterior), que se mantiene adherido a la fosa glenoidea durante la apertura oral, pero el cóndilo mandibular se detiene en su traslación justo en el momento en el que se encuentra con el disco articular izquierdo desplazado. Quizá el cuadro pudiera poder interpretarse como un bloqueo agudo en el seno de un desplazamiento anterior sin reducción izquierdo, lo que impediría secundariamente el movimiento normal del cóndilo derecho recapturando el disco anteriormente desplazado (Fig. 2).

El estudio detallado de la RM dinámica, y la existencia o no derrame intra-articular ayudarían a realizar un diagnóstico radiológico más preciso. Sin embargo los hallazgos descritos en la artroscopia confirmarían en principio la hipótesis diagnóstica descrita por los autores: DASR izquierdo y disco fijo en la derecha.

El diagnóstico precoz de esta patología es muy importante porque el tratamiento de la misma debe ser siempre quirúrgico (probablemente sea en la actualidad la única causa de trastorno interno en la que el tratamiento conservador no esté indicado inicialmente).

El tratamiento debe ir dirigido a la eliminación de los posibles factores intra-articulares desencadenantes del cuadro patológico: eliminación de la presión negativa en el espacio superior de la ATM, lavado de las substancias responsables de la pérdida de lubrificación articular y restablecimiento de la fisiología normal de la ATM que asegure un movimiento normal de los diversos componentes de la articulación. Esto sólo se consigue mediante la artrocentesis, ⁵ o la artroscopia.^4,5

La realización de artroscopia permite la visualización directa de lo que está sucediendo dentro de la articulación y en entidades que todavía no están bien caracterizadas como el síndrome del disco fijo quizás nos ayuden a comprender mejor su fisiopatología. La adhesión del disco al cartílago de la fosaeminencia puede deberse en un primer estadio a la creación de una presión negativa dentro del espacio articular superior secundaria a cambios en la lubrificación normal de la ATM.⁷ Para que esto suceda es necesario que previamente se haya activado la producción de radicales libres y por tanto que exista inflamación intra-articular.⁸ Si la situación patológica se mantiene pueden producirse adherencias entre el disco y el cartílago articular, desplazamiento discal y alteraciones en la morfología normal del disco. Esta es la razón por la que a veces en el momento del diagnóstico inicial a veces nos encontramos con discos fijos en posición adelantada y con cambios en su morfología. ⁴

Los signos artroscópicos que aparecen en estas articulaciones corresponden por tanto a la descripción fisiopatológica descrita: sinovitis aislada en los casos más iniciales con adherencias en los casos más evolucionados.⁴ Los hallazgos descritos en el presente trabajo sugieren que la sinovitis existente estaría localizada exclusivamente en la zona de contacto entre el disco y la fosa (efecto vacío) siendo el resto de la sinovial articular normal. No existiría por tanto (al menos macroscópicamente) inflamación primaria desencadenante de la alteración en la lubrificación articular, y por tanto cabría preguntarse porqué se ha desencadenado el efecto de succión dentro dicha articulación. Este signo artroscópico, sin embargo, lo hemos encontrado con cierta frecuencia, en pacientes con antecedentes traumáticos indirectos sobre la ATM (fracturas mandibulares), pudiendo ser interpretado entonces como una sinovitis traumática secundaria al impacto del cóndilo mandibular sobre el disco articular (en el espacio inferior) y de éste contra la vertiente posterior de la eminencia en el espacio superior. Quizá la existencia de un DASR en la articulación contralateral pueda ser responsable de movimientos anormales en la articulación «sana» que hayan condicionado dicho traumatismo discal y por tanto la sinovitis localizada y la adherencia responsables de la adhesión discal.

La presentación de nuevos casos clínicos de disco fijo pueden ayudarnos a comprender la fisiopatología de esta relativamente nueva entidad patológica que puede ser el estadio inicial de un porcentaje no despreciable de trastornos internos articulares que podrían ser evitados con un diagnóstico y tratamiento correctos desde su inicio.

J. Fernández Sanromán
Jefe de Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Povisa, Vigo, España

 

Bibliografía

1. Nitzam DW. An alternative explanation for the genesis of closed lock symptoms in the internal derangement process. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:810.

2. Nitzam DW, Marmary Y. The «Anchored disc phenomenon»: A proposed aetiology for sudden-onset, severe, and persistent closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:797-802.

3. Rao VM, Liem MD, Farole A, y cols. Elusive «stuck» disk in the temporomandibular joint: Diagnosis with MRI imaging. Radiology 1993;189:823.

4. Fernández Sanroman J. Closed lock (MRI fixed disc): A comparison of arthrocentesis and arthroscopy. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:344-8.

5. Nitzan DW, Samson B, Better H. Long-term outcome of athrocentesis for severe closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:151- 8.

6. Sorel B, Piecuch JF. Long-term evaluation following temporomandibular joint arthroscopy with lysis and lavage. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:259-63.

7. Nitzan DW, Etsion I. Adhesive force: the underlying cause of the disc anchorage to the fossa and/or eminence in the temporomandibular joint-A new concept. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:94-9.

8. Nitzan DW. The process of lubrication impairment and its involvement in temporomandibular joint disc displacement: A theoretical concept. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: 36-45.