ARTICULO CLÍNICO

 

Carcinoma fusocelular de cavidad oral. Revisión de 9 casos

Spindle cell carcinoma of the oral cavity. A review of 9 cases

 

 

G. Gómez Oliveira¹, J. Ferreras Granado², L.M. Junquera Gutiérrez³

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña, España
3 Médico Adjunto. Hospital Central Universitario de Asturias, Oviedo, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El carcinoma fusocelular es una variedad maligna y poco frecuente del carcinoma de células escamosas. Es una tumoración constituida por una doble proliferación celular: una sarcomatosa de células fusocelulares y otra carcinomatosa de células epiteliales. Aunque puede afectar a cualquier parte del organismo, es más frecuente encontrarla en vías aerodigestivas superiores. Afecta con mayor frecuencia a varones entre la 6ª y 7ª décadas de la vida. Tiene un comportamiento agresivo con tendencia a la recurrencia. El alcohol y tabaco han sido identificados como los factores de riesgo más importantes. Su diagnóstico histológico es complicado y muchas veces es necesario recurrir a técnicas de inmunohistoquímica y al uso del microscopio electrónico. En la actualidad, se le atribuye un origen epitelial.
El objetivo de este trabajo es presentar una revisión de 9 casos de carcinoma fusocelular localizados en cavidad oral recogidos en nuestro servicio entre los años 1985 a 2004, describiendo su comportamiento clínico y tratando de comprender la patogenia de esta controvertida estirpe tumoral.

Palabras clave: Carcinoma fusocelular; Cavidad oral; Inmunohistoquímica; tumor bifásico; Origen epitelial.

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ABSTRACT

Spindle cell carcinoma is a malignant and rare variant of squamous cell carcinoma. The histological pattern is composed of a double cell proliferation: a sarcomatous component made up of spindle-shaped cells and a carcinomatous component made up of epithelial cells. Nearly all the anatomy of the body can be affected by these tumors although the most common location is the upper aerodigestive tract. With regard to sex distribution, it is more frequent in males than in females in their sixth and seventh decades of life. Its behavior is aggressive and it tends to recur after treatment. The most important risk factors are alcohol and tobacco. The histological diagnosis is complicated, so immunohistochemical techniques and the use of electron microscopy are usually necessary. Nowadays, its epithelial origin is accepted.
The aim of this article is to report a retrospective study of 9 cases of oral cavity spindle cell carcinoma treated in our service of Oral and Maxillofacial Surgery, between 1985 and 2004. We describe the clinical behavior and the pathogeny of this tumor.

Key words: Spindle cell carcinoma; Oral cavity; Immunohistochemical; Biphasic tumor; Squamous origin.

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Introducción

El carcinoma fusocelular es una variante maligna y muy poco frecuente del carcinoma epidermoide.^1-4 Se caracteriza por una proliferación simultánea de células epiteliales malignas y células fusiformes de tipo sarcomatoso, por lo que se considera un tumor bifásico. ^1-3,5-7 Este tipo de crecimiento ha generado diversas hipótesis sobre su origen y comportamiento, lo que se refleja en la variada terminología utilizada para designarlo: carcinoma fusocelular, pseudosarcoma, carcinosarcoma, carcinoma de células escamosas pseudosarcomatoso, carcinoma sarcomatoso, carcinoma metaplásico, carcinoma fusocelular, carcinoma pleomórfico, carcinoma epidermoide – variedad de células fusiformes.^7-11

En la actualidad se le atribuye un origen epitelial,^1,4 aunque algunos autores siguen dudando de ello.^12-14 Puede localizarse en cualquier epitelio corporal, aunque las vías aerodigestivas superiores, laringe y cavidad oral, son su lugar de asiento más frecuente, siendo la piel, el esófago y los senos paranasales localizaciones menos frecuentes.^{1,2,8,9,15,16}

 

Material y método

Entre los años 1985-2004 se han recogido 9 casos de carcinoma fusocelular de cavidad oral (primario o en recidivas) en nuestro servicio. El tiempo de seguimiento varió desde los 6 meses a los 19 años.

El objetivo de este trabajo es realizar un estudio descriptivo de nuestra casuística describiendo su comportamiento clínico y tratando de comprender la patogenia de esta controvertida estirpe tumoral.

 

Resultados

De los 9 pacientes, 5 fueron varones y 4 mujeres. La edad de los pacientes osciló entre 43 y 82 años, con una media de 59 años. Cuatro de ellos (44,4%) tenían una historia previa de tabaquismo y otros cuatro (44,4%) presentaban leucoplasia oral. Un sólo paciente tenía antecedentes de abuso de alcohol (Tabla 1). Hemos observado una relación entre sexo femenino y ausencia de factores de riesgo. La presencia de una tumoración dolorosa fue el signo clínico más frecuente (55,5%). La tumoración fue de tipo vegetante en 5 casos, ulcerosa en 3 y ulcero-vegetante en un solo caso. La localización inicial más frecuente correspondió a la lengua (4 en borde lateral y uno en dorso), seguido de trígono retromolar (2 casos), mucosa yugal (1 caso) y encía lingual (1 caso).

En cuanto a la estadificación tumoral, 2 casos se clasificaron como estadio I (T₁N₀M₀), 3 como estadio II (T₂N₀M₀) y 4 como estadio IV (3 como T₄N₀M₀ y 1 como T₂N₂bM₀).

El resultado anatomopatológico tras el tratamiento inicial recogió 4 carcinomas epidermoides y 5 carcinomas fusocelulares ó con áreas de carcinoma fusocelular. En las recidivas posteriores de los 4 casos etiquetados inicialmente como carcinomas epidermoides se encontraron áreas de carcinoma fusocelular (Tabla 2).

Se produjeron un total de 12 recidivas tumorales en 5 de los 9 pacientes, la gran mayoría con un carcinoma epidermoide como neoplasia primaria. En tres casos se produjo una primera recidiva en forma de carcinoma epidermoide y las posteriores en forma de carcinoma fusocelular. En un paciente se produjo una primera recidiva en forma de carcinoma fusocelular y dos posteriores como carcinoma epidermoide. En otro caso la única recidiva observada correspondió a un carcinoma epidermoide. La localización más habitual fue el suelo de boca (50%), seguido por la lengua (34%). El tratamiento de elección de las recidivas fue el quirúrgico. Sólo uno de los pacientes que inicialmente fueron diagnosticados de carcinoma fusocelular presentó recidiva tumoral local en forma de carcinoma epidermoide.

 

Discusión

El carcinoma fusocelular es una neoplasia maligna rara que afecta fundamentalmente a varones (relación varón: mujer 4-10:1) entre 50 y 70 años de edad según los distintos estudios.^1-5,17-20 En nuestra serie no encontramos esa relación (1.25:1). Consideramos relevante el hecho de no haber encontrado ningún factor de riesgo entre las mujeres.

Está constituida por dos tipos celulares: el componente epitelial suele ser minoritario y la imagen histológica varía entre displasia y carcinoma epidermoide.^5,7,17-19 Los signos de queratinización suelen ser escasos ó estar ausentes.⁴ El componente principal es el sarcomatoso^2,6,18 y, en ocasiones, se pueden identificar áreas de transición entre ambos tipos celulares.^5-8,17,18 (Figs. 1, 2 y 3). Pueden aparecer elementos heterólogos osteo, condro ó rabdomiosarcomatosos^17,19 que parecen estar asociados con radioterapia previa.¹⁷

Entre los factores predisponentes se recogen en la literatura el consumo de tabaco y alcohol, la mala higiene oral, la exposición al sol,^{1,8-10,15,17,19-21} las radiaciones^7-9,17,19-21 y traumatismos previos.^1,4 Se ha observado asimismo, que este tumor asienta con mayor frecuencia sobre cicatrices cutáneas secundarias a quemaduras.^1,4 Incluso se ha llegado a describir un caso en relación a un quiste odontogénico. ²² Esto concuerda con los resultados observados en nuestra serie, en donde los factores de riesgo más importantes son el tabaco y el alcohol. Encontramos una elevada incidencia de leucoplasias en nuestra casuística, hecho no encontrado en la bibliografía consultada.

Los factores pronósticos implicados incluyen la invasión en profundidad del tumor,^{2,19,20,21,23,24} localización,^{9,18,23,25,26} metástasis ganglionares cervicales,^{9,18,20,25,26} tamaño tumoral^9,18,19 y del componente carcinomatoso,¹² TPI (correlación con la supervivencia), grado de diferenciación,^18,19 positividad para queratina,¹⁹ estadio²³ y morfología tumoral.²⁶

Se suele presentar como una masa exofítica, polipoidea, de crecimiento rápido, con la superficie ulcerada, siendo menos frecuente su manifestación como masa sesil, nodular o endofítica. ^{2,4,6,8-10,17-19,25} Su comportamiento clínico es agresivo, ^{5,8,9,15,23,26} fundamentalmente si es de localización intraoral^10,21 y aparece en pacientes previamente radiados. Manifiesta una gran tendencia a dar metástasis tanto linfáticas, las más frecuentes, como a distancia.^2,4,8 Batsakis y cols²⁵ (1981), recogen 111 casos de carcinoma fusocelular de vías aerodigestivas superiores, demostrando una tasa de metástasis linfáticas del 24%. Otras series han encontrado metástasis linfáticas hasta en el 50% de los casos.²⁷ Estas metástasis pueden ser epiteliales, sarcomatosas o mixtas.^{2,6,8,9,19,28} Presentan, asimismo, una alta tasa de recurrencia local.^{8,17,21,27,28} La mortalidad es elevada y oscila entre el 24 y el 90% según autores.^17,21,25

El origen de este tumor ha sido un tema muy controvertido durante los últimos años. Existen varias teorías sobre su génesis. La primera de ellas es defendida por Lane¹² en 1957. Este autor cree que se trata de una reacción benigna en respuesta a un carcinoma epidermoide adyacente. Sherwin¹⁴ (1963) piensa que es una combinación de una reacción benigna reactiva y una variante de carcinoma epidermoide, mientras que Minckler¹³ (1970) apoya la teoría de que se trata de un verdadero sarcoma. Leventon²¹ y Zarbo²⁹ consideran que el tumor se origina de una célula madre pluripotencial que podría exhibir diferenciación tanto mesenquimal como epitelial, llegando incluso a sugerir que el componente sarcomatoso representa una alteración metaplásica del componente espinocelular,¹ de ahí el nombre de carcinosarcoma. Ellis y cols¹⁶ (1987), creen que el tumor se origina a partir de una célula epitelial que ha sufrido una pérdida en la expresión de queratina, de ahí el nombre de carcinoma fusocelular.

En la actualidad, la teoría más aceptada es la que plantea un origen epitelial. ^10,18,21 Uno de los datos que la apoyan es la observación histológica de una transición, dentro del mismo tumor, del componente epidermoide hacia el fusocelular. En nuestra serie encontramos varios casos de esta transición, tanto de carcinoma epidermoide hacia carcinoma fusocelular como a la inversa.

Estudios histológicos y ultraestructurales demuestran la conservación de marcadores de diferenciación epitelial en las células fusocelulares, tanto citokeratinas^{2,3,6,7,11,15,17,18,23,26} como tonofilamentos, desmosomas y agregados de queratohialina.^4,7,18,20,23 A este respecto, Lauwers y cols¹⁸ (1998) publican una serie de 13 casos de carcinoma fusocelular esofágico de los que 12 (95%) presentaban positividad para citokeratina.

En 1996, Thompson,³⁰ consigue demostrar similaridades geno y fenotípicas entre los dos tipos celulares mediante estudios de ADN. Se ha demostrado que en ambas líneas celulares existe una alteración común tanto en la expresión del gen supresor p53 6,7 como en la de ciclina D1 (regulador del ciclo celular)²⁴ lo que sugiere que ambas alteraciones juegan un papel en la patogénesis molecular de este tumor y apoyan la idea de un origen común. Ansari-Lari y cols⁷ confirman el origen monoclonal de la neoplasia al demostrar patrones de inactivación del cromosoma X y aberraciones cromosómicas idénticas.

Slootweg y cols¹¹ (1989) relacionan la expresión de queratina con el fenotipo celular. Al respecto, observaron que en dos casos de carcinoma epidermoide que recidivaron como carcinomas fusocelulares había una menor expresión de esta proteína, mientras que en un caso de carcinoma fusocelular que recidivó como carcinoma epidermoide había una mayor expresión dela misma. Basándonos en la observación retrospectiva de nuestra serie creemos que el origen de este tumor es epitelial.

Aceptado el origen epitelial de la neoplasia, los estudios más recientes se centran en conocer cuales son las alteraciones que ocurren a nivel molecular. Las células epiteliales expresan citoqueratina, e-caderina (molécula de adhesión intercelular), alfa y beta cateninas (moléculas del citoplasma celular)¹ y EMA (antígeno epitelial de membrana),² mientras que las fusocelulares expresan preferentemente vimentina (marcador de células sarcomatosas) y disminuyen la expresión de citoqueratinas y E-caderinas.^{1,2,6,11,15,17,26} Se cree que tanto la disminución ó pérdida de E-caderina como la expresión heterogénea de alfa y beta cateninas son las responsables de que se pierda la adhesión intercelular, lo que provoca un cambio en la morfología celular de epidermoide a fusocelular, permitiendo un patrón de crecimiento más difuso e infiltrativo, justificando así la agresividad y metástasis de este tumor.^1,2,6,18 La bibliografía consultada coincide en que todas las células fusocelulares expresan vimentina, mientras que porcentajes variables de éstas expresan citokeratinas,^{1,2,6,11,15,17} lo cual nos lleva a pensar que el cambio de morfología que pueden sufrir estas estirpes celulares se ve influenciado por la expresión de estas y otras moléculas tanto de membrana como del citoplasma.

Lauwers y cols¹⁸ (1998) encuentran que el componente sarcomatoso presenta áreas más aneuploides que el carcinomatoso, y una mayor actividad biológica midiendo el TPI (Índice de proliferación tumoral) mediante inmunorreactividad, obteniendo valores de 0,44 para las zonas epidermoides y de 0,68 para las fusocelulares. Describen además un patrón de ADN diferente, encontrando zonas de baja ploidía para las áreas escamosas y zonas de baja y alta ploidía para las áreas fusocelulares. Ello indica un comportamiento clínico más agresivo.⁶

 

Conclusiones

El carcinoma fusocelular es una rara variedad de carcinoma de células escamosas al que se le atribuye un origen epitelial.. Es más frecuente encontrarla en vías aerodigestivas superiores. Presenta un comportamiento agresivo con una no desdeñable tasa de metástasis regionales. Su diagnóstico histológico es complicado y muchas veces es necesario recurrir a técnicas de inmunohistoquímica y al uso del microscopio electrónico.

 

Agradecimientos

Al Dr. Ferreras Granado por su ayuda e interés mostrado en la confección de este trabajo.

 

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Dirección para correspondencia
C/ Almirante Mourelle 29 2º
15011 La Coruña, España
E-mail: guis@canalejo.org

Recibido: 15.02.2005
Aceptado: 23.01.2006