CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL I

 

Queratoquistes maxilares: cirugía resectiva

Keratocysts of the jaw: Resective surgery

 

 

J. Acero Sanz

Cirujano Oral y Maxilofacial. Profesor Asociado Cirugía. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los queratoquistes de los maxilares constituyen una entidad propia con típicos hallazgos histopatológicos. Estos quistes son localmente agresivos y presentan una frecuente tendencia recidivante. El tratamiento de los mismos permanece siendo controvertido. Como conceptos terapéuticos se manejan la marsupialización y la resección del quiste. En el presente trabajo revisamos esta controversia, con especial atención al tratamiento resectivo en sus diferentes variantes.
Aunque no existe una alternativa terapéutica clara, la marsupialización y la simple enucleación se siguen de inaceptables tasas de recidiva o persistencia de la lesión. La resección del quiste unida a la exéresis del tejido mucoso suprayacente y al tratamiento del lecho óseo mediante curetaje quirúrgico o soluciones químicas como la de Carnoy, parece ofrecer mejores resultados en el tratamiento de los queratoquistes de los maxilares. El tratamiento radical es asimismo controvertido, pudiendo indicarse en casos muy agresivos.

Palabras clave: Queratoquistes; Maxilares; Tratamiento quirúrgico.

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ABSTRACT

Odontogenic keratocysts (OKC) affecting the jawbones are clinical entities with typical histopathologic features. OKC are locally invasive showing a high frequency of relapse. Treatment of these cysts remains controversial. Therapeutic approaches are based on two concepts: Masupialization or excision of the lesion. The aim of this paper is to review the existing controversy regarding this topic, focusing especially on surgical excision as a therapeutic approach.
Although no clear therapeutic approach has been defined, marsupialization and enucleation have higher recurrence or persistence rates than other methods. Surgical excision of the keratocyst combined with the elimination of epithelial islands in the overlying mucosa, and treatment of the surrounding bone with curettage or chemical cauterization with Carnoy´s solution, offer better results. Radical excision including wide bone margins remains also controversial. This approach can be considered as a therapeutic alternative in aggressive cases.

Key words: Keratocysts; Jawbones; Surgical treatment.

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Introducción

El concepto de queratoquiste odontogénico, descrito por Phillipsen en 19561 plantea en ocasiones confusión en cuanto a su definición. Actualmente se considera una entidad propia con hallazgos histológicos típicos consistentes en un epitelio escamoso poliestratificado queratinizante con paraqueratina en superficie en un 80-90% de los casos y ortoqueratina en los restantes, una capa basal de células cuboideas o columnares y una delgada cápsula conectiva (Fig. 1). Puede haber pequeños quistes satélites en la periferia. El contenido del queratoquiste es un líquido claro, encontrándose en ocasiones ocupación de la luz por queratina. Estos quistes son localmente agresivos, con tendencia recidivante. Su origen histogenético no es bien conocido. La etiología probablemente se relaciona con la existencia de restos epiteliales de la lámina dentaria que sufren degeneración quística. Esto explicaría la aparición de queratoquistes en áreas dentadas de mandíbula o maxilar así como a nivel periodontal lateral. No se conoce el mecanismo por el cual se desarrollan los quistes a partir de estos remanentes epiteliales, aunque la existencia de los mismos a diferentes niveles puede explicar la aparición de múltiples quistes en un mismo paciente, de forma sincrónica o metacrónica.²

La incidencia de los queratoquistes varía según los diferentes autores, pudiendo oscilar entre el 3,2 y el 21,8 del total de los quistes de los maxilares. Esta amplia variación pueden deberse al uso de diferentes criterios diagnósticos, siendo confundidos en ocasiones los queratoquistes con los quistes primordiales.3 El diagnóstico puede darse a cualquier edad, con mayor frecuencia en las décadas 3ª y 4ª de la vida. La mandíbula se encuentra afectada entre el 65 y el 83% de los casos, especialmente en la región posterior.4 Clínicamente la mayoría de los quistes son asintomáticos, aunque con el crecimiento expansivo puede aparecer deformidad del área afectada. El quiste en su crecimiento puede perforar las corticales óseas y afectar partes blandas con cierta frecuencia.⁴ Puede aparecer manifestaciones asociadas, tal como compresión nerviosa. Se han descrito casos de comportamiento especialmente agresivo, incluso con penetración en la base del cráneo.⁵

Radiológicamente la imagen de los queratoquistes no es específica. Aproximadamente un 55-60% de los casos muestra una imagen unilocular, mientras que el resto de los casos pueden aparecer como imágenes multiloculares (Fig. 2), cuyo diagnóstico diferencial debe establecerse con otras lesiones tal como quistes foliculares muy evolucionados, ameloblastomas o mixomas.³ La presentación de los queratoquistes de forma múltiple no es rara. En caso de queratoquistes múltiples debe excluirse la presencia de un síndrome névico-basocelular (Fig. 3). Este síndrome fue descrito por Gorlin y Goltz en 1960, basado en una alteración genética de carácter hereditario autosómico dominante y tiene un cuadro característico. ⁶ Entre otros datos, el síndrome asocia:

• Queratoquistes maxilares, frecuentemente múltiples.

• Anomalías en la dentición.

• Alteraciones cráneo-faciales, tal como abombamiento fronto-parietal e hipertelorismo.

• Anomalías cutáneas: carcinomas basocelulares múltiples. Quistes epiteliales.

• Alteraciones del sistema nervioso central.

• Otras anomalías óseas: alteraciones vertebrales, metacarpianos cortos.

El diagnóstico de los queratoquistes, además de en el cuadro clínico y las imágenes radiológicas, se basa en el estudio histopatológico de la lesión, debiendo indicarse biopsia previa de la misma antes del tratamiento en caso de sospecha, especialmente en grandes lesiones.

 

Discusión

Tratamiento de los queratoquistes

El tratamiento de los queratoquistes que afectan a los huesos maxilares es básicamente quirúrgico, siendo controvertido su enfoque terapéutico aún en la actualidad, con tasas de recidiva que oscilan entre el 27 y el 62% de los casos. La recidiva de estas lesiones se diagnostica habitualmente dentro de los primeros cinco años, pero se han descrito recidivas tardías hasta 10 años tras el tratamiento primario (Fig. 4).^2,4 Existe una posible relación de la frecuencia de recidiva con el tipo de tratamiento usado, aunque hay pocos estudios disponibles de los que se puedan obtener conclusiones fiables ya que la mayoría de los mismos son retrospectivos, no hay información sobre el seguimiento o se trata de series cortas.

Ante esta problemática, se han referido diversos métodos terapéuticos, los cuales se basan en dos diferentes conceptos quirúrgicos: la marsupialización o la resección del quiste. Junto al tratamiento quirúrgico se describen diversos métodos adyuvantes, tal como son la crioterapia con nitrógeno líquido o el uso de solución de Carnoy. La marsupialización, debatida en otro trabajo dentro de esta controversia, fue descrita por Partsch, por lo que en ciertas referencias puede encontrarse denominada como operación Partsch-I, correspondiendo el Partsch-II a la exéresis del quiste y su cierre directo. La marsupialización consiste en la apertura del quiste hacia la superficie suprayacente, generalmente a nivel oral y más raramente hacia seno maxilar, suturando los bordes de dicha apertura con la mucosa. La apertura es mantenida, realizando lavados de la cavidad y en ocasiones manteniendo un taponamiento durante el tiempo necesario para la reducción o desaparición del queratoquiste. Este concepto se basa en la descompresión del quiste, lo cual evita su expansión y según algunos autores puede facilitar su regresión, según propusieron Brondum y Jensen.^8-10 La marsupialización se sigue de recidiva en un alto porcentaje de casos, que puede oscilar entre un 10 y un 21% de las lesiones,¹¹ a veces de modo dramático, por lo que no se considera un método seguro y actualmente debe limitarse según autores como Stoelinga a quistes grandes en pacientes médicamente comprometidos, requiriendo para su evaluación definitiva de estudios prospectivos a largo plazo.² En muchas ocasiones, la marsupialización no conduce a la desaparición del quiste, sino a su reducción. Una variante de la técnica combina la marsupialización con la resección del resto quístico una vez reducido el tamaño del quiste. Esto en principio significa un fracaso del concepto de la marsupialización pero puede ser útil en queratoquistes grandes con escaso hueso alrededor cuya extirpación pueda suponer un alto riesgo de fractura.

El otro concepto que se maneja en el tratamiento quirúrgico de los queratoquistes es la cirugía resectiva, es decir la extirpación quirúrgica del mismo y reparación primaria. Este enfoque terapéutico puede reconocer a su vez diferentes modalidades:¹

• Enucleación.

• Enucleación y curetaje.

• Resección marginal.

• Resección segmentaria.

La enucleación o resección simple del quiste sin actuación sobre el tejido circundante tiene una tasa de recurrencia significativamente mayor que los otros métodos de tratamiento, de hasta el 54%,¹² aunque algunos autores no encuentran tal diferencia.⁴ Zhao y cols.¹³ estudian una serie de 484 pacientes afectos de queratoquistes de los maxilares, con seguimiento de 255 casos, encontrando un 17,79% de recidivas en 163 pacientes tratados mediante enucleación, tasa significativamente mayor que la encontrada por estos autores en otras alternativas terapéuticas como son la asociación de enucleación con aplicación de solución de Carnoy (recidiva en 6,7% de los casos) o la resección ampliada (0%), técnica que discutiremos más adelante. Como mencionábamos en la introducción, la explicación de la alta tasa de recidiva tras el tratamiento de los queratoquistes no está clara. A este respecto se manejan como hipótesis la recidiva o neoformación de queratoquistes a partir de la existencia de microquistes en los alrededores del quiste principal, la rotura de la fina cápsula durante la extirpación del quiste o algún factor de base molecular. Algunos estudios muestran mayor tasa de recidiva en los quistes ricos en paraqueratina que en los quistes con escasa paraqueratina, aunque la relación del tipo histológico del quiste con su comportamiento no está clara.¹⁴ No parece que la perforación ósea por el quiste evolucionado se asocie a una mayor tasa de recurrencia, aunque si se ha relacionado la permanencia de dientes erupcionados en el área tratada con dicha recidiva, por lo que algunos autores recomiendan la extracción de los dientes relacionados con los queratoquistes.

Por lo tanto, el tratamiento racional de los queratoquistes debe ser dirigido a la extirpación de los mismos unida a la eliminación de las posibles células remanentes en el lecho quirúrgico en relación con los factores histogenéticos mencionados o con la rotura de la cápsula. Con este fin, a la extirpación simple del quiste puede añadirse el curetaje y/o fresado cuidadoso del lecho quirúrgico unido a la excisión de las áreas de mucosa relacionadas con el quiste en las que pudieran existir remanentes epiteliales. La mayor parte de estos restos se encuentran en la mucosa oral suprayacente al quiste, especialmente a nivel mandibular posterior, por lo que es importante el extirpar dicha área mucosa junto con el quiste, preferiblemente de forma monobloque. ² Otras alternativas propugnadas por diversos autores para la eliminación de dichos restos epiteliales es el uso de un agente cauterizante no muy penetrante sobre la superficie del lecho de extirpación, como es la solución de Carnoy, compuesta de alcohol absoluto (6 ml), cloroformo (3 ml), ácido acético (1 ml) y cloruro férrico (1 g). Nosotros no tenemos experiencia con el uso de este agente, con el que se refieren tasas de recidiva menores que con la enucleación simple. ^2,13 No parece adecuado el uso de crioterapia profunda con nitrógeno líquido, método más complejo y potencialmente lesivo para los tejidos subyacentes, como el nervio dentario inferior.²

En caso de grandes quistes multiloculares, es muy importante tratar el conjunto de las cavidades eliminando los diferentes septos óseos (Fig. 5). Los nervios dentario inferior y lingual deben ser identificados y preservados en caso de quistes que los afecten. En ocasiones, no existe un diagnóstico previo en caso de pequeños quistes que son extirpados de forma simple bajo otra presunción diagnóstica. Ante el hallazgo histológico postoperatorio de queratoquiste, debe realizarse un seguimiento cuidadoso.

La resección radical es una técnica más amplia en la que se incluye en la extirpación del quiste un área ósea alrededor del mismo como margen quirúrgico, tratando de eliminar todo tejido epitelial que existiera de forma satélite al quiste con el fin de prevenir la recidiva. Dependiendo del tamaño y localización del queratoquiste, la resección puede ser marginal preservando la basal ósea (Fig. 6) o segmentaria, en caso de grandes quistes en que el margen óseo sano sea escaso y no permita preservar la continuidad ósea maxilar o mandibular. La resección segmentaria debe seguirse de la reconstrucción del defecto de acuerdo con los métodos habituales. Aunque se ha descrito menor tasa de recidiva en caso de resección quirúrgica frente a los otros métodos discutidos (marsupialización, enucleación o enucleación asociada a solución de Carnoy),^12,13 la resección segmentaria puede seguirse también de recurrencia, habiéndose descrito incluso la misma en el injerto óseo usado para la reparación del defecto.⁴ La resección radical es por lo tanto asimismo controvertida. Algunos autores consideran que la presencia de restos epiteliales o microquistes es clara en las zonas mucosas suprayacentes al quiste pero discutible en los márgenes óseos, especialmente en los profundos, por lo que no habría razón clara para realizar la resección ósea radical, siendo mas importante el eliminar la mucosa ósea suprayacente a la que se une el quiste, aunque en casos muy avanzados puede ser necesaria dicha resección ósea.² Este concepto sería asimismo válido para el tratamiento de queratoquistes recidivantes, en los que deben manejarse los mismos conceptos expresados para los primarios.

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía resectiva de los queratoquistes de los maxilares son la infección del lecho quirúrgico, la lesión del nervio alveolar inferior en quistes mandibulares y la fractura patológica, que Zhao refiere en 2 casos de una serie de 484 pacientes.¹³

 

Conclusiones

El tratamiento de los queratoquistes continúa siendo controvertido. La marsupialización es una técnica que comporta incomodidad para el paciente y que puede seguirse de persistencia de la lesión o recidiva, lo que determina frecuentemente la necesidad de una ulterior resección. Puede indicarse en pacientes con alteración importante del estado general o en grandes lesiones en que se plantee la reducción de su tamaño previamente a la cirugía resectiva. La enucleación simple tiene una alta tasa de recurrencia, por lo que no se justifica su uso como técnica aislada. La asociación de la extirpación del quiste junto con la exéresis de la mucosa suprayacente relacionada con el mismo y el tratamiento complementario del lecho óseo subyacente mediante curetaje o solución de Carnoy ofrece mejores resultados que la enucleación aislada o la marsupialización. La resección radical incluyendo márgenes óseos es controvertida, aunque parece tener alta tasa de éxito, pudiendo indicarse en lesiones agresivas.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Julio Acero Sanz
C/ Velazquez 27, 2º izda
28001 Madrid, España

Recibido: 25.07.2006
Aceptado: 31.07.2006