CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL II

 

Autotransfusión sanguínea en cirugía ortognática: no necesario

Autologous blood transfusion in orthognathic surgery: not necessary

 

 

F. Hernández Alfaro, R. del Rosario Regalado, D. Mair

Clínica Teknon, Barcelona, España

Dirección para correspondencia

 

 

 

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RESUMEN

La cirugía de las deformidades maxilofaciales ha evolucionado de manera importante en las últimas décadas y el número de pacientes que reciben este tipo de tratamiento ha aumentado de forma considerable. Uno de los temas más debatidos en la literatura reciente se refiere a la necesidad de autodonación sanguinea preoperatoria. hacemos una revisión de las publicaciones relevantes en años recientes, que demuestran puntos de vista opuestos.

Palabras clave: Autotransfusión; Sangre; Cirugía ortognática.

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ABSTRACT

Surgery for maxillofacial deformities has seen important developments over the last decades and the number of patients undergoing these types of treatment has increased considerably. One of the most debated issues in the recent literature concerns the need for preoperative autologous blood donation. A revision of the relevant publications of recent years reveals opposite views.

Key words: Autotransfusión; Blood; Orthognathic Surgery.

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La cirugía de las deformidades maxilofaciales ha experimentado un desarrollo importante en las últimas décadas y el número de pacientes que se someten a este tipo de tratamientos ha sufrido un incremento considerable. Uno de los argumentos más discutidos en la literatura reciente es la necesidad de donacion de sangre autóloga previa a la intervención. Revisando las publicaciones relevantes de los últimos años podemos encontrar posturas opuestas.

Kramer observó en un estudio prospectivo sobre 1000 pacientes intervenidos mediante cirugía ortognática una incidencia del 1,1% de hemorragia severa.¹ Todos los sangrados se produjeron en cirugía bimaxilar y fueron causados por laceraciones de ramas de los vasos maxilares, en la mayoría provocados por fracturas irregulares de pterigoides o durante el descenso maxilar. El autor no menciona el tiempo medio quirúrgico empleado, pero recomienda la donación de sangre autóloga de forma rutinaria para evitar episodios relevantes de anemia intra o postoperatorias y para prevenir la necesidad de donación de sangre homóloga.

Martín sugiere tras una revisión de 178 procedimientos de cirugía ortognática la necesidad de donación de sangre autóloga en el preoperatorio, asi como una relación directa entre la pérdida media de sangre durante las intervenciones y el tiempo quirúrgico.² El tiempo medio en intervenciones monomaxilares de mandíbula fue de 193±83 min, en intervenciones monomaxilares del maxilar de 196±59 min y en intervenciones bimaxilares de 324±81 min. A partir del año 1998 y hasta el 2001 describieron un porcentaje de utilización de transfusiones autólogas del 35% en los pacientes operados, pero a partir del año 1999 no se utilizaron más transfusiones en cirugía monomaxilar. El autor propone una donación de sangre autóloga de tres a cuatro unidades en cirugía bimaxilar y también en casos seleccionados con mayor riesgo en cirugía monomaxilar, por motivo médicos y jurídicos.

Nkenke en un estudio sobre 56 intervenciones de cirugía bimaxilar comparó un grupo de pacientes con donación de sangre autóloga 6 semanas antes de la intervención con un grupo control que no había realizado dicha donación.³ El valor medio de hemoglobina preoperatorio se mostró más bajo en el grupo con donación previa (13,5/14,1 mg/100 ml) al igual que el valor medio de hemoglobina intraoperatorio (11,9/12,8 mg/100 ml). Consideraron un valor de hemoglobina inferior a 7,5 mg/100 ml como indicación de transfusión por lo que tres pacientes (9,6%) del grupo con donación previa tuvieron que ser transfundidos. Ningún paciente del grupo sin donación necesitó transfusión. El tiempo medio quirúrgico no presentó diferencias significativas entre los dos grupos (208/219 min) ni tampoco el control postoperatorio de la hemoglobina (11,0/11,5 mg/100 ml). El autor no aconseja la autodonación por el mejoramiento actual de las técnicas de control de sangre homóloga y por el bajo porcentaje de pacientes que precisó una transfusión en su estudio.

Ueki examinó 62 pacientes tratados quirúrgicamente por prognatismo mandibular controlando los parámetros sanguíneos.⁴ Estableció 4 grupos diferentes: uno tratado con osteotomías sagitales bilaterales mandibulares (BSSO), otro con osteotomías verticales de rama mandibular (IVRO), un tercero con osteotomía de LeFort I más BSSO, y un cuarto tratado con LeFort I más IVRO. La pérdida media de sangre varió entre 125,5 ml en el grupo tratado con IVRO y 343,6 ml en el grupo tratado con LeFort I más BSSO. Ningún paciente necesitó transfusión sanguínea. La duración media de la intervención osciló entre 84,1 min en el grupo tratado con IVRO y 205,0 min en el grupo tratado con LeFort I más BSSO, encontrándose una relación estadísticamente significativa entre la duración de la intervención y que por ello la autotransfusión significativa entre la duración de la intervención y el volumen de sangre perdido. En conclusión el autor opina que en la cirugía ortognática rutinaria existe un bajo riesgo de sangrado importante y que por ello la autotransfusión sanguínea tendria que ser considerada sólo en pacientes con antecedentes médicos de riesgo.

Nath evaluó la necesidad de transfusión de sangre autóloga en 913 pacientes, de los cuales, 260 habían sido tratados mediante cirugía ortognática.⁵ El autor no aporta datos sobre el tipo de intervención realizada. 126 de estos 260 pacientes habían realizado una autodonación previa. Encontró en 29 de los pacientes (11,15%) tratados con cirugía ortognática la necesidad de transfundir: 26 pacientes (10,0% del total, 20,63% de los pacientes con autodonación) transfundidos habían realizado una autodonación previa y 3 pacientes (1,15% del total, 2,23% de los pacientes sin autodonación) recibieron una transfusión homóloga. El autor considera que la necesidad de transfusión está sobreestimada por el riesgo relativamente mínimo de sangrado. Dhariwal encontró revisando 115 pacientes a los que se les había practicado cirugía bimaxilar, que 9 de dichos pacientes (8%) habían sido transfundidos con sangre homóloga.⁶ El tiempo medio de las intervenciones fue de 270 min, pero hay que considerar que a 20 pacientes también se les practicó procedimientos adicionales. No encontró ninguna correlación entre la pérdida de sangre, el tiempo quirúrgico y el tipo de procedimiento empleado. El autor supone que en 5 (55,55%) de los 9 pacientes transfundidos la transfusión no estaba indicada y que se llevó a cabo por la inexperiencia del anestesista y por el hecho de disponer de sangre homologa. En los 4 (44,44%) pacientes restantes, la sangre fue subministrada por sangrado de vasos específicos durante la intervención y el posible sangrado postoperatorio. El autor opina que lo mas indicado para el paciente seria utilizar una combinación de estrategias para minimizar el sangrado y transfundir únicamente cuando fuese absolutamente necesario, considerando que en cirugía ortognática electiva la autotransfusión debería ser eludida. Khan realizó un estudio retrospectivo sobre 25 pacientes intervenidos mediante osteotomias bimaxilar, hallando la necesidad de transfusión de sangre homologa en un único caso (4%).⁷ Concluye afirmando que ante una necesidad estimada de transfusión estimada menor de 5% no estan indicadas las pruebas con posterior reserva de sangre. Únicamente se precisarian en casos seleccionados, con valores de hemoglobina o volumen sanguineo bajos.

Gong comparó en un estudio retrospetivo 83 pacientes a los que se habia practicado cirugía bimaxilar, agrupandolos en 2 grupos. ⁸ Uno consto de 43 pacientes, 34 de los cuales poseian una autodonación previa, y un segundo grupo de 40 pacientes sin autodonación previa pero sometidos a un protocolo para minimizar las pérdidas sanguineas mediante: un buen estudio del caso quirúrgico, técnicas anestesicas hipotensivas, cirujano experto, anestesia local con vasoconstrictor, cocainizazion de la mucosa nasal, mantenimiento del paciente en posición anti-Trendelenburg, utilización de electrocoagulación, incisiones limpias directamente a través del periostio, y taponamiento con gasas de campos quirúrgicos abiertos. El volumen de sangre pérdida durante la intervención fue de 899 ml en el grupo primero y de 403ml en el grupo segundo. El 37% de los pacientes del primer grupo recibió una transfusión y ninguno del segundo grupo. El autor considera que la transfusión o autodonación solo debe ser considerada en casos seleccionados con patología previa preexistente.

Yu evaluó en su estudio prospectivo sobre 29 pacientes sometidos a cirugía ortognática la pérdida sanguinea intraoperatoria en correlación con el tiempo quirúrgico.⁹ Ocho pacientes (27,58) tratados solo con cirugía monomaxilar (el autor no distingue maxilar o mandíbula) tenían una pérdida media de sangre de 266,3 ml con un tiempo quirúrgico medio de 169,9 min. Veintiun pacientes (72,41%) tratados con cirugía bimaxilar tenían una pérdida sanguinea media de 751,4 ml con un tiempo quirúrgico medio de 296,4 min. El autor encuentró una correlación estadísticamente significativa entre el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguinea.

Umstadt analizó en un estudio retrospectivo sobre 438 pacientes tratados con cirugía ortognática la necesidad de transfusión sanguinea. ¹⁰ El 1,55% de los pacientes operados mediante osteotomía del maxilar y el 3,03% de los pacientes operados mediante osteotomía bimaxilar tuvieron que ser transfundidos con sangre homologa. Ningún paciente operado solamente con osteotomía mandibular necesitó transfusión. Como indicación de la transfusión se tomó un valor postoperatorio de hemoglobina inferior a 7,5 mg/ 100 ml. El autor afirma que la autodonación preoperatoria no esta indicada porque el porcentaje de la probabilidad de transfusión encontrado es inferior al 10%, que indica la normativa alemana.

En casos de necesidad, una transfusión de sangre autóloga tiene como ventajas la eliminación el riesgo de una transmisión viral y reacciones imunológicas como hemolisis, fiebre o reación alérgica.¹¹ Además disminuye el riesgo de infecciones postoperatorias. Los costes de los programas de administración de sangre autologa, unidos al alto porcentaje de infrautilización de dichos unidades, la anemia y la hipovolemia postdonación representan las desventajas de esta técnica.

A pesar de ello, la necesidad de transfusión en cirugía ortognática debería ser cuestionada a la vista de la baja incidencia de sangrados importantes en gran parte de la literatura revisada. La decisión de una autotransfusión debe considerar sobretodo el nivel y la duración esperados de la anemia, el tiempo quirúrgico y la probabilidad de una pérdida importante de sangre.¹²

Una completa coagulación durante la intervención para prevenir sangrados e imposible por la extensa vascularización en la región maxilofacial. Se pueden emplear varias técnicas para el control del sangrado. La más notable es la utilización de técnicas anestésicas hipotensivas, que mantienen la presión arterial media en 55 y 60 mmHg.

Una hipotensión bien controlada reduce la pérdida de sangre un 40 a 50%.¹³ En estos casos es fundamental una buena cooperación entre los cirujanos y los anestesistas, que conocen bien los momentos dolorosos y por tanto hipertensos de la cirugía. Una adecuada analgesia al inicio de la intervención por parte del cirujano con adrenalina y durante las osteotomías por parte del anestesista, previenen dichos momentos de estrés intraoperatorio para el paciente. Las dosis de fármacos anestésicos para mantener una hipotensión controlada durante la cirugía ortognática, se pueden manejar gracias a las últimas tecnologías como el indice bispectral (BIS).¹⁴ El BIS permite una analgesia y sedación muy profunda, con una hipotensión controlada, evitando sufrimiento neuronal.

Menos sangrados significan un campo operatorio limpio con buena visión, reducción de complicaciones intraoperatorias, reducción del tiempo quirúrgico y menos necesidades de transfusiones de sangre.

Kurian ha elaborado un protocolo valido para disminuir la pérdida sanguinea, manteniendo el paciente en una posición semisentada de unos 20-30 grados durante la cirugía, y la presión arterial media baja, utilizando ácido tranexamico IV en el perioperatorio, y ligando de forma electiva los vasos palatinos para prevenir la complicación postoperatoria inmediata del sangrado.¹⁵ La cauterización y la ligadura de dichos vasos intraoperatoria no interfiere en la revascularización del paladar o en la osificación de las fracturas. ¹⁶ Con este protocolo se consigue disminuir el retorno venoso, bajar el gasto cardíaco y la presión arterial media.

Otras nuevas tecnologías reducen el tiempo quirúrgico y así el tiempo de sangrado.

Una buena preparación y estudio del caso utilizando cirugía sobre modelos, cirugía virtual en tres dimensiones y simulación de los tejidos blandos prepara al cirujano a la situación que va a encontrar en quirófano y disminuye la necesidad de improvisar gestos quirúrgicos durante el procedimiento.¹⁷

También la reducción de los tiempos quirúrgicos en cirugía ortognática, permite en ocasiones practicarla casi en régimen ambulatorio.¹⁸

Un cirujano experto con ayudantes y instrumentistas bien instruidas sobre los movimientos intraoperatorios también reduce considerablemente el tiempo quirúrgico y evita contratiempos como la sección de vasos sanguíneos, el desgarro de tejidos blandos, etc.

En cuanto a nuestra propia experiencia, entre marzo de 1994 y marzo del 2006, hemos realizado 857 procedimientos de cirugía ortognática. De ellos 513 fueron bimaxilares, y 344 monomaxilares. En esta serie no están incluidas las expansiones del maxilar asistidas por cirugía ni las mentoplastias como procedimientos aislados. En ninguno de estos casos ha sido necesario practicar una tranfusión sanguínea.

Entre Mayo de 2005 y Mayo de 2006 hemos evaluado de manera prospectiva 163 pacientes consecutivos intervenidos de cirugía ortognática (103 bimaxilares, 60 monomaxilares). Hemos recogido los valores de pérdida hemática en cc y el tiempo quirúrgico de cada intervención.

En las cirugías monomaxilares, la perdida hemática media intraoperatoria fue de 93 cc (rango 45-179). El tiempo quirúrgico medio en estos procedimientos fue de 47min (rango 32-74).

En cuanto a las cirugías bimaxilares, la pérdida hemática media fue de 167 cc (rango 145-260). El tiempo quirúrgico medio fue de 83 min (rango 59-128).

En los protocolos contemporaneos para las distintas especialidades, la donación de sangre autóloga preoperatoria y su posterior transfusión se recomienda en cirugía invasiva electiva con riesgo incrementado de pérdida sanguínea importante.¹⁹ Cuando la cirugía ortognática es una intervención rutinaria, practicada como cirugía electiva en pacientes jóvenes y sanos, y con la aplicación de técnicas y protocolos que disminuyen el tiempo quirúrgico y el sangrado, no se precisa en nuestra opinión la autotransfusión sanguinea. Creemos que la transfusión tiene sentido para salvar la vida o prevenir deterioro, pero no de manera profiláctica para inducir un recuperación más rápida postoperatoria.²⁰ Una posible autodonación tiene que ser considerada solo en aquellos pacientes con antecedentes clínicos predictores de pérdida sanguínea importante durante la cirugía o tras tiempos quirúrgicos prolongados.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. F. Hernández Alfaro
Clínica Teknon
C/ Marquesa de Vilallonga 12, despacho 50
08015 Barcelona, España

Recibido: 20.07.06
Aceptado: 06.10.06