ARTÍCULO CLÍNICO

 

Tratamiento y complicaciones de las fracturas de seno frontal

Frontal sinus fracture treatment and complications

 

 

S. Heredero Jung¹, I. Zubillaga Rodríguez², M. Castrillo Tambay¹, G. Sánchez Aniceto², J.J. Montalvo Moreno³

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. Las fracturas de seno frontal se producen como resultado de impactos de alta energía. Un tratamiento inadecuado puede conducir a complicaciones serias incluso muchos años después del traumatismo.
Objetivos. Evaluar los datos epidemiológicos y revisar las complicaciones asociadas. Estandarizar el protocolo de tratamiento.
Materiales y métodos. Se revisaron 95 pacientes diagnosticados de fracturas de seno frontal pertenecientes al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, entre enero de 1990 y diciembre de 2004.
Resultados. La edad media de los pacientes revisados es de 34 años. La mayoría son hombres (78%) y la causa más frecuente del traumatismo, los accidentes de tráfico. El patrón de fractura más común es el que afecta únicamente a la pared anterior del seno frontal. Las complicaciones descritas son: deformidad estética frontal, sinusitis frontal, mucocele frontal, celulitis fronto-orbitaria, intolerancia al material de osteosíntesis, complicaciones infecciosas del SNC y persistencia de fístula de líquido cefalorraquídeo.
Conclusiones. El objetivo ha de estar encaminado a prevenir las complicaciones asociadas a los pacientes con fracturas de seno frontal. Hay que individualizar el protocolo de tratamiento en cada caso. Es recomendable un seguimiento a largo plazo para identificar precozmente las posibles complicaciones.

Palabras clave: Fracturas de seno frontal; Obliteración; Cranealización; Abordaje subcraneal.

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ABSTRACT

Introduction. Frontal sinus fractures are caused by high velocity impacts. Inappropriate treatment can lead to serious complications, even many years after the trauma.
Objectives. To evaluate epidemiological data and associated complications. To standardize the treatment protocol.
Materials and methods. the clinical records of 95 patients with frontal sinus fractures treated between January 1990 and December 2004 at the Oral and Maxillofacial Surgery Department, "12 de Octubre" Hospital (Madrid, Spain), were reviewed.
Results. The average age of patients with frontal sinus fractures was 34 years. Most of them were male (78%) and the most frequent mode of injury was motor vehicle accident. The commonest frontal sinus fracture pattern was the outer table fracture. The complications described were: cosmetic deformation, frontal sinusitis, frontal mucocele, orbital cellulitis, intolerance of osteosynthesis material, meningitis and persistent CSF leak.
Conclusions. Treatment of frontal sinus fractures must be tailored for each individual patient. Its aim should be to reduce associated complications, which may need a long-term follow-up to be detected.

Key words: Frontal sinus fractures; Obliteration; Cranialization; Subcranial approach.

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Introducción

Las fracturas de seno frontal son relativamente poco frecuentes, representando en las distintas series de un 2 a un 15% de las fracturas faciales^1,2 y con una incidencia en nuestro medio de un 3,15%.³

Los senos frontales, ausentes en el nacimiento, comienzan a desarrollarse a partir de los 2 años de edad, derivados de una evaginación de las celdillas etmoidales infundibulares del receso frontal. No se observan radiológicamente hasta los 8 años y no alcanzan el tamaño adulto hasta a partir de los 12. En un 4% de las personas están ausentes, en un 5% son unilaterales y en un 10% son asimétricos. Drenan hacia los meatos medios a través de los denominados conductos nasofrontales, que se localizan en la región posteromedial del suelo sinusal. Hasta en el 85% de las personas no son conductos como tales, sino unos simples orificios de drenaje.⁴

El volumen medio del seno frontal adulto es de unos 5 cm³. Los senos frontales limitan posteriormente con la lámina cribiforme, la duramadre y los lóbulos frontales. Inferiormente, con el techo orbitario. Interiormente están recubiertos por la mucosa sinusal, que se continúa con la de las celdillas etmoidales y la de los conductos nasofrontales. Esta mucosa se caracteriza por la presencia de los nidos vasculares de Breschet, puntos de drenaje venoso que, por una parte, pueden provocar diseminación intracraneal de infecciones y por otra, pueden conducir a la formación de mucoceles si la mucosa que los recubre no se elimina adecuadamente.⁵

Las fracturas de seno frontal se producen como resultado de impactos de alta energía, por lo que es frecuente observarse en pacientes politraumatizados y con otras fracturas faciales. Existen numerosas clasificaciones propuestas para las fracturas de seno frontal, ^5,6 pero en general puede decirse que es fundamental valorar la afectación de la pared posterior y/o del conducto nasofrontal.

El tratamiento de las fracturas de seno frontal es controvertido, no existiendo un único algoritmo terapéutico. Además, es importante considerar que un tratamiento inadecuado de estas fracturas puede conducir a serias complicaciones, principalmente de tipo infeccioso, incluso muchos años después del traumatismo.

Este trabajo tiene por objeto evaluar los datos epidemiológicos y los patrones clínico-radiológicos correspondientes a las fracturas de seno frontal analizadas, así como revisar las complicaciones asociadas y estandarizar el protocolo de manejo terapéutico.

 

Material y método

En este estudio se revisaron 95 pacientes diagnosticados de fracturas de seno frontal y que además precisaron ingreso hospitalario en el servicio de Cirugía Oral Maxilofacial del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, entre enero de 1990 y diciembre de 2004. Se incluyeron 86 pacientes, aquellos con un registro clínico-radiológico completo de su evolución y con un tiempo mínimo de seguimiento de 6 meses. El seguimiento medio para el total de la serie fue de 29 meses. Se realizaron revisiones periódicas con TC de control a los 6, 12 y 24 meses. El programa informático de estadística utilizado fue el SPSS 11,5 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).

 

Resultados

Entre los pacientes incluidos en el estudio se observa un claro predominio masculino (78%). La muestra presenta una distribución de edades que no es estrictamente gaussiana (Fig. 1). Así, la mayoría de los individuos posee entre 20-30 años y además existe una agrupación de los pacientes alrededor de los 40-50 años.

En la tabla 1 se describen las características sobre la etiología y mecanismo del traumatismo, así como las lesiones asociadas en el momento del ingreso. Los accidentes de tráfico fueron la causa más frecuente del traumatismo en la muestra estudiada (57%). El mecanismo de producción de las fracturas de seno frontal observado en la mayoría de los pacientes fue el impacto directo (88%).

El patrón de fractura más comúnmente hallado fue el que incluye únicamente a la pared anterior del seno frontal, observado en más de la mitad de la serie. En concreto, las más frecuentes fueron las fracturas que implican un hundimiento unilateral. Por otra parte, la mayoría de fracturas con afectación unilateral de paredes anterior y posterior del seno frontal fueron fracturas desplazadas. Por último, una minoría de pacientes presentó fracturas con afectación de paredes anteriores y posteriores de ambos senos frontales, siendo éstos casos de traumatismos de muy alta energía, con frecuente conminución y asociación de otras fracturas faciales.

Respecto a otras lesiones observadas en pacientes con fracturas de seno frontal, es importante señalar que 38 de ellos son en realidad politraumatizados (44,2%). Por lo tanto, es habitual la asociación con otros traumatismos. Entre las lesiones más frecuentemente relacionadas se encuentran los traumatismos faciales, principalmente las fracturas que afectan al complejo nasoetmoidorbiatario, seguidas de las orbitomalares. Además hay que considerar la importante asociación con lesiones neuroquirúrgicas, observadas en la mitad de los pacientes, que pueden ser potencialmente graves. Exceptuando el traumatismo craneoencefálico, el hallazgo neuroquirúrgico más frecuente es el neumoencéfalo (Fig. 2).

El tratamiento quirúrgico fue indicado en 45 de pacientes. La incisión utilizada fue la bicoronal en la mayoría de los casos (n = 34), aunque en 10 pacientes el abordaje se realizó a través de las heridas faciales y en uno se hizo una incisión de blefaroplastia superior (para una mujer de 65 años con fractura-hundimiento no conminuta unilateral de pared anterior). La fijación tras la reducción se realizó en la mayoría de los casos con miniplacas de titanio de bajo perfil (1,3 y 1,0 mm), si bien se utilizaron placas reabsorbibles en 4 pacientes de 7, 14, 27 y 29, todos ellos con fractura hundimiento unilateral no conminuta de pared anterior de seno frontal. En 7 pacientes se cranealizó uno o ambos senos frontales. En 5 casos se obliteró uno de los senos frontales y en otros 5, ambos. La obliteración de los conductos nasofrontales y de los senos frontales se realizó con hueso autólogo de calota y colgajo de gálea-pericráneo.

De todos los pacientes revisados, se han registrado complicaciones en 14 pacientes, lo que supone un 16,4% de los mismos. El 38,46% de estas complicaciones fueron tardías, es decir, después de los 6 primeros meses tras el traumatismo. La complicación más frecuentemente observada fue la deformidad estética frontal: 6 pacientes presentaron una secuela leve que en ningún casó conllevó la necesidad de corrección quirúrgica posterior. Respecto a las complicaciones de tipo infeccioso local, 2 pacientes desarrollaron sinusitis frontales de repetición, 2 pacientes presentaron un mucoceles frontales y otro paciente desarrolló una celulitis fronto- orbitaria que se resolvió espontáneamente. Además, se observó fístula de líquido cefalorraquídeo persistente en 5 pacientes, que se resolvió espontáneamente en todos ellos excepto en uno, en el que se optó por cranealizar el seno, solucionándose la complicación. Por último, sólo en uno de los pacientes se observó intolerancia al material de osteosíntesis, que tuvo que ser retirado.

 

Discusión

Los datos epidemiológicos observados coinciden con otras series anteriormente publicadas,^7,8 siendo el prototipo de paciente un varón joven tras accidente de tráfico. Respecto a los patrones de fractura hallados, es importante mencionar que es posible que se pierda un porcentaje de pacientes con fracturas lineales aisladas de la pared anterior del seno frontal, puesto que pueden no haber precisado ingreso hospitalario. Por otra parte, es importante señalar que la asociación epidemiológica con otros traumatismos, que pueden ser graves, implica la necesidad de un abordaje multidisciplinar. Además, lesiones asociadas de tipo neuroquirúrgico u oftalmológico (compresión del nervio óptico) pueden condicionar la necesidad de un tratamiento quirúrgico urgente.

Ante un paciente con fractura de seno frontal, tal y como propuso Ionnides en 1993,⁹ los objetivos que deben plantearse en el momento de planificar el tratamiento son:

1. Aislamiento adecuado de la fosa craneal anterior y reparación de la fístula de líquido cefalorraquídeo si hubiese.

2. Prevenir las posibles complicaciones de tipo infeccioso asociadas a las fracturas de seno frontal.

3. Restaurar el aspecto estético previo al traumatismo.

Para ello, el algoritmo de tratamiento que proponemos para las fracturas de pared anterior se esquematiza en la figura 3. Las fracturas de la pared anterior lineales que no asocian lesión del conducto nasofrontal se pueden manejar sin intervenir quirúrgicamente. Esta mismo se hizo en casos de fracturas levemente desplazadas en las que la secuela estética previsible era mínima y en pacientes que electivamente optaron por esta actitud. Cuando se sospecha lesión del conducto nasofrontal puede optarse por obliterar conducto y seno, o bien intentar dejarlo funcional mediante su tutorización. En la obliteración de los senos frontales, antes de reducir y fijar los fragmentos óseos, es fundamental resecar absolutamente toda la mucosa de dichos fragmentos, del conducto y del seno, y asimismo es recomendable fresar las paredes sinusales para eliminar la mucosa que pueda quedar en los nidos vasculares de Breschet. Se han propuesto distintos materiales para la obliteración con resultado satisfactorios, tanto autólogos, ¹⁰ como sintéticos. Entre los materiales autólogos (grasa, músculo, hueso), la viruta ósea de calota (Fig. 4) presenta como ventajas una fácil obtención, la posibilidad de combinarse con otros materiales aloplásticos y de permitir un seguimiento radiológico adecuado con TC, ya que al presentar densidad ósea en la imagen radiológica facilita la detección precoz de complicaciones tales como mucoceles, fístulas o abscesos.

Por otra parte, como alternativa a la obliteración algunos autores abogan por preservar la funcionalidad del seno, con objeto de minimizar la incidencia de complicaciones infecciosas. Para ello recuren a la tutorización del conducto nasofrontal mediante la utilización de un tubo de drenaje de material plástico, que ha de dejarse durante un mínimo de 30 o 40 días.⁷ Sin embargo, utilizando esta técnica se han descrito hasta un 30% de fallos por estenosis del conducto nasofrontal.¹¹ Por otra parte, en nuestra experiencia, tanto los pacientes con sinusitis frontales de repetición como los que desarrollaron mucoceles se habían tratado de forma menos exhaustiva en la primera cirugía, pero tras desarrollar sus complicaciones y optarse por la obliteración del seno evolucionaron favorablemente (Fig. 5). Asimismo, no observamos complicaciones de este tipo en pacientes en los que se realizó obliteración como primer tratamiento.

Si la fractura de la pared anterior está desplazada y no se sospecha lesión del conducto, debe reducirse y fijarse, complementando con injertos óseos si fuese necesario. Pero si se sospecha lesión del conducto, es necesario completar el tratamiento con oblitera ción de conducto y seno o tutorización del conducto.

En el tratamiento de las fracturas de la pared anterior del seno frontal es importante mencionar que el abordaje coronal clásico puede sustituirse en determinados casos por el endoscópico. En el momento actual su utilidad está reconocida para el tratamiento de las fracturas de pared anterior de seno frontal no conminutas,¹² ya que en manos entrenadas puede reducir el tiempo de quirófano, así como disminuir la agresividad de la intervención y mejorar el postoperatorio.

Respecto a las fracturas que afectan a la pared posterior, el algoritmo terapéutico propuesto se esquematiza en la figura 6. En aquellas fracturas lineales en las que no hay fístula de LCR la actitud puede ser conservadora, reevaluando la persistencia de dicha fístula al cabo de unos días, de lo contrario puede optarse por el tratamiento quirúrgico. Cuando son fracturas desplazadas y conminutas, lo ideal es cranealizar el seno tras eliminar completamente los fragmentos de pared posterior, reparar los defectos durales (mediante sutura directa o parches de duramadre), obliterar los conductos nasofrontales y sellar la fosa craneal anterior con colgajo de gálea-pericráneo (Fig. 7). Con ello se intenta aislar el espacio intracraneal para evitar la aparición de fístulas de líquido cefalorraquídeo y el desarrollo de posibles complicaciones infecciosas. En el tratamiento de este tipo de fracturas se puede utilizar el abordaje subcraneal descrito por Raveh.¹³ En este abordaje se utiliza una craneotomía frontal más reducida sobre el seno frontal que otros abordajes neuroquirúrgicos clásicos bifrontales,¹⁴ y subfrontales,¹⁵ que se puede ampliar hasta incluir parte de los techos orbitarios, las paredes orbitarias laterales, la glabela y los huesos nasales. Esta craneotomía permite el control del suelo de la fosa craneal anterior y duramadre frontal desde una aproximación basal, sin necesidad de retracción de los lóbulos frontales. Esto condiciona menor edema cerebral y permite tratar de forma precoz lesiones neuroquirúrgicas y fracturas craneofaciales asociadas.

Si las fracturas de pared posterior no son conminutas puede realizarse reducción de la fractura de pared posterior y osteosíntesis (Fig. 8), lo que también ha sido propuesto por Yavuzer.¹⁶ En caso de asociar una lesión del conducto nasofrontal, se puede completar con obliteración del seno u optar por cranealizarlo. Una actitud similar se puede tomar en casos fracturas no conminutas con fístula de LCR.

 

Conclusiones

El objetivo principal en la elección del tratamiento ideal para un paciente con una fractura de seno frontal ha de ser prevenir las complicaciones asociadas a corto y largo plazo. Para ello, es imprescindible realizar un diagnóstico clínico– radiológico preciso, así como un seguimiento a largo plazo, puesto que las complicaciones pueden aparecer tardíamente. El algoritmo de tratamiento propuesto debe ser individualizado en cada caso, atendiendo a características concretas de cada paciente, así como a la experiencia del cirujano.

La reducción y osteosíntesis de fracturas de pared posterior, completadas si es preciso con obliteración de conducto nasofrontal y seno, se presenta como una alternativa válida a la cranealización.

 

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Dirección para correspondencia:
Susana Heredero Jung
Hospital Universitario 12 de Octubre
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Avenida de Córdoba s/n
28041 Madrid, España
Email: susana_heredero@yahoo.es

Recibido: 20.09.05
Aceptado: 18.12.05