CASO CLÍNICO

 

Metástasis mandibular de adenocarcinoma gástrico. Presentación de un caso

Mandibular metastases of gastric adenocarcinoma. A case report

 

 

J. Ferreras Granado¹, Á. García-Rozado González¹, G. Gómez Oliveira², I. Vázquez Mahía¹, J.L. López-Cedrún Cembranos³

1 Médico Adjunto.
2 Médico Residente.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. CHU Juan Canalejo. La Coruña, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los tumores malignos de la cavidad oral y mandíbula representan aproximadamente un 5% de todas las neoplasias malignas del cuerpo, y sólo entre el 1 y el 4% son consideradas como metástasis. Tienen su localización más frecuente a nivel de la mandíbula (80%), fundamentalmente en la región molar. Las metástasis mandibulares, cuando aparecen, suelen tener su origen en tumores primarios que asientan en la mama, pulmón, riñón, tiroides, intestinos y próstata; y con menor frecuencia en el estómago, testículos y vesícula biliar.
Suelen afectar a pacientes de edad avanzada (4ª-7ª décadas de la vida) sin predilección por el sexo.
El tratamiento en general es paliativo y pasa por el uso de la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, reservando la cirugía para casos aislados.
Describimos un caso de metástasis mandibular en un paciente adulto como primera manifestación clínica de un adenocarcinoma gástrico.

Palabras clave: Metástasis mandibular; Adenocarcinoma gástrico.

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ABSTRACT

Malignant tumors of the mouth and jaws represents approximately 5% of all malignant neoplasms in the body, and only 1-4% are considered to be metastatic. They are most frequently located in the mandible (80%), fundamentally in the molar region. Metastases to the jaws are usually from breast, lung, kidney, thyroid gland, intestines, and prostate gland; and less frequently from stomach, testes, and bladder.
They are more frequent in elderly patients (between 4^th and 7^th decades) with no gender differences.
Treatment is usually palliative and based on the use of radiotherapy, chemotherapy andhormonal therapy. Surgery is only used in selected cases.
A case of mandibular metastases as first sign of malignant disease of gastric adenocarcinoma is reported.

Key words: Mandibular metastases; Gastric adenocarcinoma.

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Introducción

Los tumores malignos de la cavidad oral y mandíbula representan aproximadamente un 5% de todas las neoplasias malignas del cuerpo, y sólo entre el 1 y el 4% son consideradas como metástasis. ^1,2 Tienen su localización más frecuente a nivel de la mandíbula (80%), fundamentalmente en la región molar.^3,4 El origen más frecuente es en tumores primarios que asientan en la mama, pulmón, riñón, tiroides, intestinos y próstata, y con menor frecuencia en el estómago, testículos y vesícula biliar.^5-7

Suelen afectar a personas de edad avanzada (4ª-7ª décadas de la vida) sin diferencias en cuanto al sexo,^1,6,7 aunque hay autores que defienden una mayor incidencia en mujeres con respecto a los varones.^4,5

La presentación clínica más frecuente es una masa dolorosa de crecimiento relativamente rápido en la región molar mandibular.^1,4,5,7 Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen las parestesias del labio inferior, la movilidad o incluso la pérdida de piezas dentarias, así como la presencia de sangrado intraoral.^8-10 Está descrita, aunque de forma excepcional, la afectación bilateral ó multicéntrica de la mandíbula.¹¹

El diagnóstico radiológico es complicado ya que no existe una imagen patognomónica y, en ocasiones, los hallazgos radiológicos son inexistentes. Cuando aparecen, suelen manifestarse como una imagen radiolúcida de márgenes mal definidos, aunque a veces, como en el caso de la metástasis de mama ó de próstata, la imagen puede ser radiopaca.^9,10

El diagnóstico diferencial incluye diversas entidades de aspecto radiológico similar como osteomielitis, abscesos y quistes óseos, neoplasias malignas óseas primarias, mieloma o histiocitosis X.^1,4

El tratamiento suele ser paliativo y se basa en el uso de la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia,^4,12-17 reservando la cirugía para casos aislados.¹⁸

El pronóstico, en general, es malo, con supervivencias tras el diagnóstico menores de un año.^4,5,17

 

Caso clínico

Varón de raza caucásica de 59 años de edad que es remitido a nuestro Servicio refiriendo dolor lancinante en el cuerpo mandibular izquierdo así como hipoestesia labio - mentoniana de ese mismo lado desde hacía un mes. La exploración intraoral fue normal. Se realizó un estudio radiográfico mediante ortopantomografía y TC que reveló la presencia de una lesión osteolítica bien delimitada de unos 2,5 cm de diámetro localizada a nivel de la rama ascendente mandibular izquierda (Figs. 1 y 2). Se llevó a cabo una biopsia de la lesión. El estudio histológico demostró una imagen compatible con lesión metastásica de adenocarcinoma, probablemente de tipo mucosecretor (Fig. 3). Se realizó entonces una gammagrafía ósea que mostró zonas de hipercaptación en la rama ascendente mandibular izquierda, cuerpo vertebral izquierdo a nivel de T12, 8ª costilla derecha y en unión costocondral de 6ª costilla derecha (Fig. 4). La TC toraco - abdominal evidenció una gran masa afectando al cuerpo y antro gástrico, con adenopatías regionales y un nódulo en el lóbulo superior pulmonar izquierdo (Fig. 5). Se le administró un tratamiento combinado con radio y quimioterapia. El paciente falleció 2 meses después. La autopsia confirmó el origen gástrico de la metástasis.

 

Discusión

Las metástasis mandibulares son infrecuentes. Clausen y Poulsen,³ definieron unos criterios para considerar un tumor mandibular como metastásico: 1) La lesión representa un carcinoma metastásico en el hueso, excluyendo la extensión desde tejidos blandos adyacentes; 2) tiene que confirmarse histológicamente; 3) debe identificarse la localización primaria del tumor; y 4) cuando la lesión primaria esté anatómicamente cerca de la metástasis, debe descartarse que sea una infiltración por contigüidad identificando un amplio margen libre de tumor alrededor del mismo. Estos cuatro criterios no han sido correctamente aplicados en algunos casos de metástasis mandibulares previamente descritos en la literatura,^1,4 por lo que su frecuencia podría ser incluso menor. El caso descrito en este artículo cumple perfectamente los cuatro criterios antes mencionados (Tabla 1).

 

Meyer y Shklar en 1965 estudiaron 2.400 casos de carcinomas; 25 de ellos fueron metástasis y solo en 1 el tumor primario asentaba en estómago.⁴ Resultados similares fueron reportados por Zachariades y cols.⁶ que revisaron 204 publicaciones hasta 1989 sobre metástasis en región maxilofacial, encontrando 422 implantes metastásicos, de ellos, sólo 5 tenían un origen gástrico. Wu, en una serie de 2409 tumores malignos de cavidad oral y mandíbula, encontró que sólo 25 de ellos eran metastásicos, y que sólo en 2 de ellos el tumor primario asentaba en el estómago. ⁸ La localización más frecuente de las metástasis en el área maxilofacial es intraósea en la mayor parte de los estudios,^4,6 afectando a la mandíbula en un 61% de los casos , al maxilar superior en un 24%. Más de un 20% de los casos de metástasis localizadas en la lengua fueron detectadas postmortem durante la autopsia, lo que puede hacer pensar que la lengua está afectada con más frecuencia de lo que se creía anteriormente. Por el contrario, Nishimura y cols., en su revisión de la literatura japonesa, encontraron una mayor frecuencia de metástasis gingivales que óseas.^5,6

Las metástasis óseas de carcinoma gástrico son un hallazgo clínico infrecuente. Sin embargo, esto probablemente ocurra con mayor frecuencia de los que demuestran los estudios radiológicos debido a la no realización de un estudio óseo completo durante la autopsia. Se han descrito entre un 5 y un 11% de metástasis óseas de adenocarcinoma gástrico, siendo el lugar de asiento más frecuente las vértebras.⁹ La afectación de los huesos faciales es muy rara, aunque Hashimoto y cols.¹⁰ en su estudio sobre autopsias en pacientes fallecidos a causa de carcinomas gástricos encontraron metástasis mandibulares en 3 casos (25%).

Diferentes hipótesis han sido descritas para intentar explicar el hecho de que la mayor parte de las metástasis ocurran en las regiones más posteriores de la mandíbula; así, Hashimoto y cols.¹⁰ y Carroll y cols.¹¹ creen que las áreas hematopoyéticas en la medular mandibular podrían favorecer el depósito precoz de las células tumorales. Holland y cols.¹² consideran que es debido al hecho de que las metástasis óseas ocurren con mayor frecuencia en la médula ósea roja que en la amarilla. El tipo de médula ósea predominante en la mandíbula es la amarilla. La médula ósea roja no es detectable hasta en el 75% de los adultos, pero cuando existe, se suele localizar en las regiones posteriores a los incisivos. Esto, sin embargo, no explica por qué la mayor parte de las metástasis ocurren en la mandíbula y no en el maxilar superior, en donde el hueso medular es más abundante. Para explicar por qué algunas metástasis mandibulares aparecen sin haberse afectado antes el pulmón, se describe el plexo de Batson, que suministra sangre arterial a un área que se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro y que se anastomosa en el polígono de Willis con la carótida interna evitando así el filtrado pulmonar.^6,13

Tanto los hombres como las mujeres están afectados con la misma frecuencia,⁶ o con un ligero predominio por las mujeres (52- 62%).⁵ La edad de presentación oscila entre la 4ª y la 7ª décadas de la vida.^3,4,14 Aunque generalmente se describen metástasis mandibulares únicas, a veces, aunque de forma excepcional, pueden ocurrir de forma bilateral.¹⁵

Los principales signos clínicos son la presencia de una masa y el dolor. Otros autores,^8,16 como en nuestro caso, encuentran que las alteraciones de la sensibilidad en el labio inferior son el signo más frecuente. En aproximadamente el 20-30% de los casos la metástasis se diagnostica antes que el tumor primario,^4,17,18 y la mayor parte de estos pacientes fallece antes del primer año tras el diagnóstico. Parece existir una diferencia en el tiempo de supervivencia de los pacientes en los que la metástasis se diagnostica antes que el tumor primario con respecto a aquellos en los que se diagnostica antes el primario que la metástasis, con una mayor tasa de supervivencia en estos últimos.¹⁷

El tratamiento paliativo es de elección en este tipo de pacientes e incluye la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia,¹⁷ reservando la cirugía para casos seleccionados, fundamentalmente cuando no existan otras metástasis o por motivos puramente estéticos. ^5,18

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. José Ferreras Granado
CHU Juan Canalejo
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
As Xubias de Arriba, 84
15006 La Coruña, España
Email: joseferreras@terra.es

Recibido: 06.02.06
Aceptado: 18.12.06