PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál es su diagnóstico?

What would your diagnosis be?

 

 

Paciente mujer de 21 años con antecedentes de bronquiolitis. Operada hace 10 años por cuadro de osteomielitis frontal, que comenzó a raíz de una sinusitis frontal asociada a un absceso subperióstico. Se manifestó en forma de fiebre elevada acompañada de rinorrea verdosa y fétida, que no cedía con antibioticoterapia. Fue intervenida mediante la realización de frontoetmoidectomía con desbridamiento mucoso y limpieza del seno frontal y etmoidal izquierdo. Tras un periodo de seguimiento de meses es dada de alta considerando resuelto el cuadro.

Consulta ahora por cuadro de malestar general y visión borrosa de 15 días de evolución que no cede con la ingesta de AINES. De forma concomitante refiere un aumento de tamaño de la región frontal izquierda que se acompaña de dolor. A la exploración física, la paciente se encuentra afebril, y se palpa tumefacción frontal izquierda dolorosa. Se realiza analítica que resulta rigurosamente normal, y radiografía de Waters, donde se aprecia zona de hiperdensidad a nivel frontal izquierdo. Se diagnostica de sinusitis frontal, y se procede al alta con tratamiento antibiótico empírico mediante Amoxicilina-Clavulánico. Al mes acude de nuevo a urgencias con cuadro de edema palpebral izquierdo, y dolor a la palpación orbitaria. Continuaba con la tumefacción frontal no fluctuante, presentando además otra a nivel supraciliar izquierdo. Ausencia de fiebre y rinorrea. Se realizó una TC de senos paranasales, que fue informado como ocupación del seno frontal izquierdo con defecto óseo a nivel de pared anterior y posterior, así como un aumento de densidad de partes blandas extracraneales de 1,5 cm de diámetro, con realce periférico, adyacente al defecto de óseo de la pared anterior. Se procede a la toma de hemocultivos, así como a la punción de la zona afectada para proceder al estudio microbiológico. Ambos resultaron negativos sin observar crecimiento de ningún microorganismo.

---

 

Tumor hinchado de Pott. Recidiva tras 10 años asintomático

Pott’s Puffy tumor. Recurrence after being asymptomatic for 10 years

 

 

P. Martos Díaz¹, L. Naval Gías², R. González García¹, M. Mancha de la Plata¹, G. Youn Cho Lee¹, F.J. Rodríguez Campo², J. Sastre Pérez², M. Muñoz Guerra², F.J. Díaz González³

1. Médico Residente.
2. Médico adjunto.
3. Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, España

Correspondence

 

 

Introducción

El cuadro descrito engloba una sinusitis del seno frontal que comienza a los 11 años de edad, a raíz de un absceso subperióstico, en el contexto de lo que se denomina "Tumor Hinchado de Pott". Este evolucionó hacia un osteomielitis frontal. Fue tratado mediante antibioticoterapia de amplio espectro y posteriormente con cirugía para desbridamiento de los senos afectados.

A los 10 años de este primer cuadro, se produce una recidiva, con nuevo cuadro de sinusitis frontal. En esta ocasión, se decide nueva intervención quirúrgica, mediante abordaje bicoronal. Se procedió a la apertura de una ventana ósea según la técnica de ostectomía osteoplástica,¹ por medio de la cual se accedió al seno frontal afectado, realizándose un amplio desbridamiento de toda la zona. Una vez concluida la limpieza de la cavidad y retirada de todo el tejido de granulación, se procedió a la obtención de injerto óseo virutado de la propia calota, con el cual se llevó a cabo el completo sellado de la cavidad. Posteriormente, se colocó la ventana ósea en su lugar, fijándola con miniplacas de titanio.

El estudio histológico postquirúrgico indicaba la existencia de fragmentos de mucosa nasosinusal con denso infiltrado inflamatorio crónico sin características de especificidad. Nuevamente los cultivos realizados del tejido resecado fueron negativos.

 

Discusión

En 1760, Sir Percival Pott describe una nueva entidad que se corresponde con un absceso subperióstico asociado a osteomielitis del hueso frontal.² Posteriormente se comenzó a utilizar el nombre de Tumor hinchado de Pott (Pott´s Puffy Tumour) para referirse a nuevos casos que se correspondían con la citada entidad. Se han descrito algunos casos de Tumor de Pott desde su descripción,^3-5 pero desde el comienzo de la era antibiótica, el número ha disminuido drásticamente. El número de casos publicados hasta la fecha no llega a la veintena,^6,7 convirtiéndose en una entidad hoy en día olvidada por su rara aparición.

Este tipo de lesión se asocia la mayoría de las veces a cuadros de sinusitis frontal.^8,9 También se ha descrito asociada a un traumatismo previo, aunque en ocasiones el paciente no lo recuerda, debido a que el cuadro puede manifestarse bastante tiempo después de la producción de éste. Por otro lado, y de forma aislada, se ha descrito un caso asociado a ingesta de cocaína.¹⁰ El paciente que aquí se describe, comenzó a consecuencia de una sinusitis frontal en la infancia, sin que refiriera algún traumatismo asociado. Esta se trata de la primera entidad que se describe en la literatura de una recidiva de un Tumor de Pott años después de un tratamiento quirúrgico agresivo, llamando la atención la aparición de éste a los 10 años de haber sido intervenido.

En cuanto al mecanismo de propagación, se piensa que es a raíz de una diseminación a través de los sistemas de drenaje venoso del seno frontal, o por extensión directa a través del hueso, pudiendo dar lugar a cuadros de osteomielitis, e infección intracraneal.¹¹

En los cultivos aislados en los diferentes casos publicados se observa una afectación polimicrobiana, con predominio de estreptococos alfa y beta hemolíticos, bacterioides y anaerobios. ^12,13 Aunque en el caso que se expone, se realizaron estudios microbiológicos con la toma de punción de la lesión tanto en la mesa operatoria como previamente en el servicio de urgencias, estos resultaron negativos sin lograr el crecimiento de ningún germen. Esto posiblemente es debido a que previamente, la paciente había realizado un ciclo de 10 días con Amoxicilina Clavulánico.

Muchas de las entidades descritas, se asocian a importante osteomielitis con grandes erosiones tanto de la pared anterior como la posterior del seno frontal. Entre las complicaciones a las que se asocia, destaca por su frecuencia en aparición, una celulitis orbitaria como la que ocurrió a nuestro paciente. Esta se puede producir por una infección contigua del seno etmoidal, o como consecuencia de la propia sinusitis frontal.¹⁴ La complicación más grave consiste sin embargo en una diseminación intracraneal desencadenada por la erosión de la pared posterior del seno, pudiendo dar lugar a un absceso epidural, empiema subdural y abscesos cerebrales. Por último, también puede producir como complicación una trombosis del seno cavernoso.¹⁵

Durante la cirugía, se evidenció una pequeña destrucción de la pared posterior del seno frontal, que comunicaba con la duramadre, encontrándose esta intacta. Además, la paciente no presentó en ningún momento signos de afectación meníngea.

Tras realizar una limpieza exhaustiva de la cavidad del seno, con desbridamiento del tejido de granulación y eliminación de la membrana, y ante la negatividad previa de los cultivos realizados, optamos por un sellado completo de la cavidad. Para ello, decidimos introducir injerto óseo virutado y compactarlo, con la finalidad de evitar de esta forma una nueva recidiva.

Varios artículos descritos hacen hincapié en la resección del hueso osteomielítico, así como el tejido de granulación epidural subyacente con el cuidado de no dañar la duramadre.^16,17 En ninguno de estos, se hace referencia a la posibilidad de sellar la cavidad que queda mediante injerto óseo obtenido de otra localización.

 

Conclusiones

El Tumor Hinchado de Pott consiste en una patología muy infrecuente en la actualidad, que sin embargo hay que tener en consideración ante cuadros que cursen con sinusitis crónicas del seno frontal que se asocien a osteomielitis. Esto es así, debido a que un diagnóstico precoz, disminuirá el número de complicaciones intracraneales graves a las que puede asociarse. Nuestra actitud debe ser agresiva desde un principio, de cara a la erradicación del foco infeccioso y el consiguiente desbridamiento y curetaje de toda la zona. El sellado de la cavidad resultante debe realizarse siempre que la infección no esté activa, y de cara a producir una compactación ósea y así evitar una recidiva del cuadro.

 

Bibliografía

1. Martos PL, Mancha M, Escorial V, González R, Muñoz M, Schoendorff G, Naval L. Ostectomía osteoplástica para abordaje de los quistes maxilares. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28(Supl 1):71.        [ Links ]

2. Pott P. Injuries of the head from external violence. 1st edn. London: C Hitch and L Hawes 1760:47-48.        [ Links ]

3. Brook L, Friedman EM, Rodriguez WJ, et al. Complications of sinusitis in children. Pediatrics 1980;66:568-72.        [ Links ]

4. Morgan PR, Morrison WV. Complications of frontal and eth-moidal sinusitis. Laryngoscope 1980;90:661-6.        [ Links ]

5. Pender ES: Pott´s puffy tumor: a complication of frontal sinusitis. Pediatr Emerg Care 1990;6:280-4.        [ Links ]

6. Verbon A, Husni RN, Gordon SM, Lavertu P, Keys TF. Pott‘s puffy tumour due to Haemophilus influenzae: case report and review. Clin Infect Dis 1996;23:1305- 7.        [ Links ]

7. N. Bambakidis, A. Cohen, Inracranial complications of frontal sinusitis in children: Pott´s Puffy tumour revisited. Pediatr Neurosurg 2001;35:82-9.        [ Links ]

8. Mosher HP: Osteomyelitis of the frontal bone. JAMA 1936;107:942-7.        [ Links ]

9. Tudor RB, Carson JP, Pulliam MW, et al: Pott’s puffy tumor, frontal sinusitis, frontal bone osteomyelitis and epidural abscess secondary to a wrestling injury. Am J Sports Med 1981;9:390-1.        [ Links ]

10. Noskin GA, Kalish SB: Pott’s puffy tumor: a complication of intranasal cocaine abuse. Rev Infect Dis 1991;13:606-8.        [ Links ]

11. Goldberg AN, Oroszlan G, Anderson TD. Complications of frontal sinusitis and their management. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:211-25.        [ Links ]

12. Babu RP, Todor R, Kasoff SS. Pott´s puffy tumor: the forgotten entity. J Neurosurg 1996;84:110-2.        [ Links ]

13. Lusk RP, Tychsen L, Park TS. Complications of sinusitis. In: Lusk RP, ed Pediatric Sinusitis. New York: Raven Press 1992;127-46.        [ Links ]

14. Fairbanks DNF, Milmoe GJ. The diagnosis and management of sinusitis in children. Complications and sequelae; an otolaryngologist´s perspective. Pediatric Infect Dis 1985;6:75-9.        [ Links ]

15. Pender ES. Pott´s puffy tumor: a complication of frontal sinusitis. Pediatr Emerg Care 1990;6:280-4.        [ Links ]

16. Bagdatoglu C, Guleryuz A, Ersoz G, Talas DU, Dandemir O, koksel T. A rare clinical entity: Pott‘s puffy tumor. A case report. Pediatr Neurosurg 2001;35:82- 9.        [ Links ]

17. Clark JR, Lim JK, Poole M. Pott‘s puffy tumour: a clinical variant. Aust N Z J Surg 1999;69:759-62.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Pedro Martos Díaz.
Hospital de la Princesa. Departamento de Cirugía Maxilofacial.
c/ Diego de León Nº 62. 28006. Madrid, España
Email: plmartos9@hotmail.com