CASO CLÍNICO

 

Injerto libre braquial medial

Free medial arm graft

 

 

P. Martos Díaz¹, F.J. Rodríguez Campo², R. González García¹, V. Escorial², S. Guillermo², F.J. Díaz González³

¹ Médico Residente.
² Medico Adjunto.
³ Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. Entre las reconstrucciones de defectos titulares de cabeza y cuello, el injerto libre microvascularizado braquial medial no ha adquirido mucha popularidad debido a las variaciones anatómicas que se reflejan en la vascularización de éste. Nuestro objetivo es realizar una descripción de la anatomía y técnica quirúrgica, así como una revisión de la literatura describiendo las ventajas y desventajas de este tipo de injerto.
Material y método. Presentamos el caso de una paciente con carcinoma epidermoide de mucosa yugal izquierda con afectación ganglionar ipsilateral. Se procedió a su resección con márgenes más disección cervical funcional. La reconstrucción del defecto se llevó a cabo mediante un injerto libre microvascularizado braquial medial de brazo izquierdo.
Discusión. Pensamos que el injerto libre braquial medial de brazo se trata de una opción más segura a la hora de la reconstrucción de defectos cervicofaciales, aportando una serie de ventajas entre las que destacan: no sacrificio de una arteria terminal, cierre primario de la zona donante, mínimo defecto estético, y poseer una piel fina, elástica y sin vello.

Palabras clave: Colgajo branquial medial; Arteria colateral superior cubital.

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ABSTRACT

Introduction. Free medial microvascularized arm grafts have not become very popular for the reconstruction of head and neck defects due to anatomic variations in their vascularization. Our objective was to describe the anatomy and surgical technique and to review the literature on the advantages and disadvantages of free medial arm grafts.
Material and methods. We report the case of a patient with squamous cell carcinoma of the left jugal mucosa with same-side lymph node involvement. The tumor was resected with margins and a functional cervical dissection was performed. The defect was reconstructed using a free medial microvascularized graft from the left arm.
Discussion. We believe that free medial arm grafts are a safer option for the reconstruction of cervicofacial defects and that they offer advantages, among which can be highlighted: not sacrificing a terminal artery, primary closure of the donor zone, minimal esthetic defect, and yielding fine, elastic, hairless skin.

Key words: Medial arm flap; Superior ulnar collateral artery.

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Introducción

Son muchos los tipos de reconstrucción empleados en nuestros días para cubrir defectos de los tejidos blandos a nivel cervicofacial, sobre todo en el ámbito de resecciones oncológicas o para dar cobertura eficaz tras heridas postraumáticas con importante pérdida tisular.

Entre los injertos libres microvascularizados, el más extendido en la actualidad en el campo de la cirugía maxilofacial, es el injerto libre antebraquial, que ha ido adquiriendo popularidad gracias a una serie de ventajas, entre las que se encuentran: tener una anatomía constante, gran seguridad, flexibilidad en su diseño, y tener la opción de trabajar en dos campos a la vez, con dos equipos diferentes.¹

En la elección del método reconstructivo, influyen características del propio injerto (características de la piel, grosor, longitud del pedículo, etc) y de la zona receptora (defecto intraoral, extraoral, o mixto, con o sin afectación ósea, etc).

En este sentido, el colgajo medial de brazo constituye una opción más para reconstrucciones de defectos tisulares en la región cervicofacial. Entre sus ventajas se encuentran: ser una zona con poco vello, poseer una piel relativamente fina y elástica, buena cicatrización de la zona donante, tener una localización poco visible, permitir un cierre directo y que su pedículo no conlleva la anulación de una arteria terminal.

En este artículo, se pretende hacer una breve descripción de la anatomía y técnica quirúrgica para la realización del colgajo medial de brazo, aportando un nuevo caso clínico a la literatura y haciendo una revisión de ésta.

 

Descripción anatómica

La piel de la parte medial del brazo, está irrigada por ramas de la arteria braquial, rama a su vez de la arteria axilar. A nivel de la mitad proximal del brazo, la arteria braquial da lugar a la arteria braquial profunda y en la mitad distal, a la arteria colateral cubital superficial (ACCS). Con mucha menos frecuencia, la AACS puede partir de la braquial profunda. Por otro lado, la arteria braquial, también puede dar ramas cutáneas directas, y ramos musculocutáneos que de forma variable contribuyen a la irrigación de esta zona medial del brazo. En cualquiera de los casos, siempre se demuestra una rama principal con un calibre superior al resto y que la mayor parte de las veces, será la ACCS, con una frecuencia que varía según los autores entre el 80 al 100%.^2-5

En la anatomía de superficie, la ACCS se origina aproximadamente a 4-6 cm distal a la inserción del músculo pectoral en el húmero, dirigiéndose por la región medial del brazo hasta 3-4 cm proximal a la epitróclea. Durante este trayecto, se acompaña de sus dos venas concomitantes, y va dando ramos cutáneos para la vascularización de la piel. La longitud total del pedículo oscila entre 5- 8 cm, y el diámetro entre 1,3-1,6 mm.^4,5

 

Técnica quirúrgica

El paciente debe ser colocado en posición supina, con el brazo en supinación y con una abducción de 90º. El codo puede flexionarse también 90º (Fig. 1).

A continuación, se traza el eje del colgajo, realizando una línea recta desde la región medial de la axila hasta la epitróclea. El límite inferior de la paleta cutánea se situará a 3-4 cm de la epitróclea, y el superior, dependiendo de la longitud que se precise, quedando siempre inferior a la axila. En cuanto al límite anterior, también dependerá de la superficie necesaria para el defecto a cubrir, localizándose más o menos a unos 3 ó 4 cm del eje trazado. La anchura total del colgajo, no debe superar los 8 cm para lograr un cierre directo.⁵

A continuación se incide la piel por el borde anterior, y mediante disección del tejido subcutáneo, antes de llegar a la fascia del bíceps braquial, se localiza y diseca la vena basílica. Se prosigue la disección, tratando de localizar más profundamente y anterior a la vena el nervio mediano (Fig. 2). Previo a la localización del tronco principal del nervio mediano, se observarán algunos ramos nerviosos cutáneos que pueden ser preservados en caso de que no incomoden en gran parte la disección.

Una vez localizado el nervio mediano, se procederá a realizar la incisión posterior, comenzando por su parte más inferior. Subfascialmente se procede a la elevación del colgajo hasta localizar el nervio cubital, que debido a su calibre, no entraña un gran problema.

Mediante una disección delicada, junto al nervio cubital, se localiza el pedículo del injerto, formado por la arteria y las venas colaterales cubital superficial. En caso de que el diámetro de la vena sea demasiado pequeño, el colgajo podrá tomar como componente venoso a la vena basílica, constituyendo ésta la primera opción en la mayoría de los casos.

A lo largo de la disección, es posible encontrarnos con alguna rama arterial septocutánea de suficiente calibre, la cual debe respetarse y tenerla presente como posible componente del pedículo en caso de que la ACCS tenga un calibre menor.

Una vez extraído el injerto, se procederá a la realización de un cierre directo de la piel, la cual presenta una elasticidad suficiente para ello.

 

Caso clínico

Paciente de 58 años de edad con antecedentes de trombosis venosa en MMII. Resto sin interés. Presentaba una lesión ulcerada a nivel de la mucosa yugal izquierda de aproximadamente 3 cm de diámetro mayor compatible con carcinoma epidermoide (Fig. 3). Se palpaba a su vez una adenopatía de 2 cm de diámetro en nivel I cervical.

Se realiza intervención quirúrgica, procediéndose a la resección de la lesión tumoral con margen de seguridad y disección cervical funcional unilateral. La reconstrucción del defecto se realiza mediante injerto braquial medial del brazo izquierdo.

Como pedículo del colgajo se tomó la ACCS, que se anastomosó con la arteria facial, y el tronco venoso tirolinguofacial (TVTLF), que se unió a una de las venas concomitantes de la ACCS, al no refluir sangre por la vena basílica (Fig. 4). La longitud del pedículo fue de unos 6 cm, el diámetro de la arteria, de 1,5 mm y el de la vena, de 1 mm.

El defecto intraoral quedó cubierto en su totalidad, aportando además suficiente volumen (Fig. 5), y el cierre de la piel del brazo se realizó de forma directa (Fig. 6) sin precisar la necesidad de un injerto libre.

Se procedió al alta de la paciente a los 10 días de la intervención contemplándose la correcta viabilidad del injerto.

 

Discusión

Fueron Daniel y cols. en 1975,⁶ quienes estudiaron primero el colgajo medial de brazo. Describieron la vascularización de éste mediante la disección de 16 cadáveres. Indicaron que dicha vascularización estaba basada en ramos perforantes cutáneos que provenían de la ACCS. Desde entonces, no han sido muchas las publicaciones en la literatura a cerca de este tipo de colgajo, observando a través de ésta, cierto rechazo a su uso, debido principalmente a las diversas variaciones encontradas en cuanto a la anatomía de esta parte medial del brazo.

Dolman y cols.² publican en 1979 la ausencia de la ACCS en un 20% de las 20 disecciones sobre cadáver realizadas, refiriendo la imposibilidad de realizar el colgajo medial de brazo en caso de que la citada arteria estuviera ausente.

En 1981, Matloub y cols.⁷ demuestran mediante la disección de 36 cadáveres 5 tipos diferentes de irrigación a nivel de la región media del brazo.

En 1987, Breidenbach y cols.³ mediante la disección de 20 cadáveres, observan que la irrigación de la región medial del brazo se lleva a cabo mediante ramas cutáneas que parten en un 65% de la ACCS, en un 20% de la arteria braquial, y de ambas en el 15% de los casos.

En el paciente que describimos, no llegamos a contemplar la existencia de ramos cutáneos directos, viéndose que el vaso de diámetro predominante era la ACCS, de la que partían pequeños ramos hacia el tejido subcutáneo y piel.

En 1992 Matloub y cols.⁴ mediante la disección de 40 cadáveres, concluyen que la perfusión de la región medial del brazo, se lleva a cabo por una combinación de vasos que se originan a lo largo del curso de la arteria braquial. De estos vasos, siempre se observa uno de ellos con un calibre mayor de 1 mm, y que adquiere un papel dominante. Este es en el 95% de los casos, la ACCS.

Karamursel y colaboradores,⁵ publican en el 2005 la disección de 5 cadáveres y 12 casos clínicos, concluyendo la posibilidad de levantar el colgajo basándose en ramos cutáneos directos en la arteria braquial superficial o en la ACCS la cual estaría presente prácticamente siempre, asegurándose el pedículo del colgajo.

En relación al retorno venoso, los autores,^5,6 suelen coincidir en la utilización de la vena basílica en caso de que las venas que acompañan a la ACCS no presenten un calibre adecuado para el colgajo, siendo también aptas para ello. Aunque nuestra intención en el caso descrito, era la utilización de la vena basílica, se comprobó que presentaba una ausencia de retorno venoso una vez anastomosada la arteria. Por ello, se utilizó la concomitante de la ACCS, a pesar de la diferencia de calibre con el TVTLF.

El colgajo se puede levantar de igual forma incluyendo los ramos sensitivos cutáneos que provienen del nervio cutáneo braquial medial, aportando de esta forma una cierta sensibilidad a la piel de éste, aunque ello requiere un suplemento en la laboriosidad, y un aumento del tiempo quirúrgico. Por esta razón, este nervio suele seccionarse durante la disección.⁶

Gracias a la elasticidad de la piel de esta localización, se puede obtener un colgajo de aproximadamente unos 8 cm de anchura sin necesidad de interponer un injerto, procediéndose al cierre directo. Además, el injerto contará con un volumen considerable de tejido subcutáneo (en función del panículo adiposo de cada persona) lo cual es un punto a valorar en las reconstrucciones que precisan mayor volumen de tejido a reponer. En el caso de que precise una mayor anchura, habría que realizar un injerto libre para cubrir el defecto, lo cual se desaconseja ya que el nervio cubital queda bastante desprotegido. En dicho caso habría entonces que optar por la realización de otro tipo de injerto microvascularizado.

Debido a que en ningún caso este tipo de injerto conlleva el sacrificio de una arteria terminal, si durante el transcurso de la cirugía se observara algún tipo de problema en cuanto a la viabilidad del pedículo, tendremos la opción de optar en el mismo acto quirúrgico por cambiar por un colgajo antebraquial. El colgajo de la región medial del brazo, se podrá utilizar entonces como cobertura de piel libre para la reposición antebraquial. El cierre del brazo se realizará de forma directa y el defecto estético será pequeño por tratarse de una zona con buena cicatrización y de localización bastante discreta.

 

Conclusiones

Consideramos el injerto libre braquial medial como una opción más a la hora de la reconstrucción de defectos a nivel de cabeza y cuello. Se trata de una alternativa al injerto antebraquial en caso de que se precise un mayor volumen del defecto a tratar y sin dejar a parte otras ventajas como la posibilidad de realizar un cierre directo, el menor defecto estético que se produce, y el no sacrificio de una arteria terminal.

 

Bibliografía

1. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of Regional and Free Flaps for Head and Neck Reconstruction. Raven Pres Ltd, New York 1995;p.p.149-68.        [ Links ]

2. Dolmans S, Guinberteau JC, Baudet J. The upper arm flap. J Microsurg 1979;1:162- 3.        [ Links ]

3. Breidenbach WC, Adamson W, Terzis JK. Medial arm flap revisited. Ann Plast Surg 1987;18:156-63.        [ Links ]

4. Matloub HS, Ye Z, Yousif NJ, Sanger JR. The medial arm flap. Ann Plast Surg 1992;29:517-22.        [ Links ]

5. Karamürsel S, Bagdath D, Demir Z, Tüccar E, Celebioglu S. Use of medial arm skin as a free flap. J Oral Maxillofac Surg 2005;115:2025-31.        [ Links ]

6. Daniel RK, Terzis J, Schwarz G. Neurovascular free flaps: a preliminary report. Plast Reconstr Surg 1975;56:13-20.        [ Links ]

7. Matloub HS, Trevisani TT, Eder E, Godina M. The medial arm neurosensory free flap. Presented at the Annual Meeting of the American Society for Plastic and Reconstructive Surgery, New York, NY, October 20,1981.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Pedro Luis Martos Díaz.
Hospital de la Princesa.
Departamento de Cirugía Maxilofacial.
C/ Diego de León N° 62,
28006, Madrid, España.
Email: plmartos@mixmail.com

Recibido: 17.10.05
Aceptado: 23.03.07