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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versão On-line ISSN 2173-9161versão impressa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.30 no.1 Madrid Jan./Fev. 2008

 

PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál sería su diagnóstico y su manejo terapéutico?

What should the diagnosis and treatment be?

 

 

Mujer de 44 años que acudió a nuestra consulta presentando trismus severo de 4 meses de evolución después de exodoncia de cordal inferior izquierdo en otro centro, seguida de infección odontogénica. La apertura oral máxima era de 8 mm. En la exploración física no se observaron procesos de infección activa, aunque sí dolor importante a la palpación de los músculos masetero y pterigoideo medial. La analítica sanguínea convencional no demostró ninguna alteración. El diagnóstico de presunción fue trismus secundario a infección odontogénica tras exodoncia y se estableció tratamiento a base de antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes, sin mejoría tres meses después del diagnóstico inicial. Se decidió realizar tomografía computerizada (TC) cervicofacial, que no demostró alteración alguna. Con el diagnóstico de anquilosis fibrosa, la paciente fue sometida a cirugía bajo anestesia general e intubación nasotraqueal en la que se procedió a la apertura forzada de la cavidad oral y posterior colocación de abrebocas de goma para el mantenimiento de la apertura oral entre ambas arcadas dentarias derechas en la región de premolares y molares. La paciente permaneció 4 meses con el abrebocas, que se retiraba y recolocaba en las sucesivas exploraciones de seguimiento de la apertura oral conseguida. Después de este periodo, se objetivó una distancia interincisal estable de 35 mm.

Un mes después la paciente acudió presentando una masa blanda indolora en el lado derecho del suelo de la boca, desde la región canina a la molar, adyacente a la cortical lingual mandibular. Se practicó excisión completa de la lesión incluyendo la glándula sublingual, con diagnóstico histológico de glándula salivar con infiltrados linfocíticos intersticiales e inflamación aguda y crónica periglandular. Se observó un epitelio estratificado normal sin atipia, con proliferación de estructuras vasculares con endotelio prominente en el tejido conjuntivo superficial, infiltrado de linfocitos, granulocitos eosinófilos y células fibroblásticas reactivas. Asimismo se objetivó la presencia de reacción histiocítica focal con células multinucleares gigantes de cuerpo extraño y material fibrinoide. El diagnóstico anatomopatológico inicial fue hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Se realizó nueva intervención quirúrgica con resección de la lesión bajo anestesia general. A pesar del postoperatorio sin incidencias y sin recidiva de la lesión a nivel local, dos meses después la paciente acudió nuevamente a consulta presentando tres masas blandas de localización subcutánea submandibular derechas, con diámetros entre los 10 y 15 mm (Fig. 1). El nódulo de localización posterior presentaba fístulización cutánea con salida de material purulento. La citología por punción-aspiración con aguja fina informó de material abscesificado inespecífico.

 


Granuloma de cuerpo extraño en región submandibular. La migración de partículas de silicato de aluminio desde la mucosa oral

Submandibular foreign-body granuloma. Migration of aluminum silicate particles from the oral mucosa

 

 

R. González-García1, F.J. Rodríguez Campo2, J. Sastre Pérez2, V. Escorial Hernández2, P.L. Martos1, M. Mancha de la Plata1, M.F. Muñoz-Guerra2, L. Naval-Gías2

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario La Princesa. Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

Se realizó la biopsia de los nódulos, demostrándose una reacción linfohistiocítica con células multinucleadas gigantes de cuerpo extraño. Se objetivaron partículas birrefringentes oscuras-negras (Fig. 2). La mayoría de los linfocitos mostró inmunofenotipo CD8 positivo. Algunos de ellos mostraron positividad para CD4 con incremento de la fracción de crecimiento celular (Ki-67). Asimismo se objetivó la paulatina formación de nódulos de pequeño tamaño, de localización subcutánea e intradérmica, con pigmentación azul oscura y numerosas y pequeñas pústulas. El diagnóstico histológico fue granuloma de cuerpo extraño. La paciente negó cualquier aplicación local de productos cosméticos o inyección de substancias de relleno de tejidos blandos. Se realizó tratamiento médico a base de vibracina y cortisona a dosis de 60 mg/día el primer mes, 30 mg/día durante el mes y medio siguientes y 15 mg los últimos 15 días, y excisión de las pequeñas formaciones nodulares de localización intradérmica y subcutánea mediante cirugía de desbridamiento local, con confirmación histológica del diagnóstico previo. No se objetivó recidiva de la lesión 6 meses después del tratamiento.

 

Varias muestras del material resecado a nivel submandibular y el abrebocas de goma fueron remitidas al Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, para el análisis de las inclusiones. Se emplearon diversas técnicas en el estudio, a saber: microscopia óptica, micro-espectrofotometría infrarroja con transformada de Fourier (FT-IR), y microscopia electrónica de barrido y energía dispersiva de rayos X (SED-EDX). El análisis de los fragmentos obtenidos del abrebocas de goma mostró el espectro para silicona mediante FT-IR y silicio mediante SEM-EDX. De la arandela metálica del abrebocas se identificaron aluminio, hierro y níquel mediante SEM-EDX. La muestra PK del tejido resecado fue tratado mediante proteinasa K (Fig. 3). Se observaron espectros correspondientes con material glicoproteico y silicio mediante FT-IR, y silicio, azufre y alumino como componentes mayoritarios mediante SEM-EDX. Otros elementos como calcio, potasio, hierro, sodio, cromo y titanio fueron aislados en concentraciones menores. La muestra PKN del tejido resecado fue tratado mediante proteinasa K y ácido nítrico (Fig. 4). Se observaron espectros correspondientes con silicato de aluminio mediante FT-IR. Se aislaron silicio y alumino como elementos predominantes mediante SEM-EDX. Otros elementos como hierro, calcio, potasio y sodio fueron identificados en concentraciones moderadas, mientras que titanio, magnesio, sodio y bario fueron detectados en concentraciones muy pequeñas. Los resultados indicaron la presencia de silicato de aluminio en los tejidos examinados.

 

Discusión

La migración de partículas es un fenómeno referido raramente en relación con el tratamiento con productos inyectales de relleno de tejidos blandos, como silicona, hidrogel de poliacrilamida, ácido poli-L-láctico, Artecoll®, ácido hialurónico, Dermalive®, Gore-Tex® y otros. La migración de microesferas inyectadas ha sido estudiada previamente de modo experimental. De acuerdo con Lemperle et al,1 las microesferas de polimetilmetacrilato paracen ser las partículas más estables, mientras que el ácido poliláctico genera reacciones de cuerpo extraño, caracterizadas por el reclutamiento de macrófagos, células gigantes y algunas fibras elásticas. Característicamente, cuando los macrófagos han fagocitado un gran número de estas partículas (>10), a modo de células gigantes, son incapaces de moverse y migrar. En nuestra opinión, esta situación podría explicar la aparición de varios focos de reacción granulomatosa de cuerpo extraño a lo largo de una línea de migración concreta, como se objetivó en el caso presentado. Tres han sido los mecanismos implicados en la migración de partículas a lugares distantes: 1) vía hematógena, debido a la inyección accidental de una vena o vénula en el momento de la implantación, siendo los pulmones el punto de migración más frecuente; 2) vía linfática, debido a la lesión de grandes vasos linfáticos, los ganglios linfáticos locales, son el punto de migración más frecuente; 3) fagocitosis de partículas por macrófagos que viajan a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos locales. Esta situación es extensible a las partículas alogénicas inyectadas en la región orofacial, en la que una tupida red de capilares linfáticos y vénulas drenan la mucosa oral y la piel de la cara. En estos casos, los ganglios linfáticos cervicales son el punto más frecuente de migración de las partículas. Se ha referido la aparición del fenómeno de migración de partículas en el momento de la implantación y antes del desarrollo de una cápsula fibrosa alrededor del material inyectado. Sin embargo, la aparición de granulomas de cuerpo extraño en lugares distantes varias semanas después del momento de la implantación, como en el caso presentado y en observaciones previas,1 aboga por la existencia de mecanismos complejos en la respuesta inmunológica del paciente. En cualquier caso, los mecanismos intrínsecos de formación y migración de granulomas de cuerpo extraño no han sido completamente aclarados.

Aunque varios autores han referido el fenómeno de migración de partículas tras la inyección de substancias alogénicas, la mayoría para el relleno de tejidos blandos, no existen referencias previas acerca de la migración de granulomas de cuerpo extraño a partir de partículas de polímero plástico no inyectadas. Durante el seguimiento de la paciente, se pueden establecer tres puntos fundamentales en relación con la localización y tiempo de aparición de las lesiones: 1) suelo de boca derecho, un mes después del tratamiento del trismus; 2) glándula sublingual derecha, tres meses después; y 3) región submandibular derecha, dos meses más tarde. Todas las lesiones presentaron una reacción histiocítica focal con células multinucleares gigantes, y material fibrinoide. Se demostraron partículas de coloración obscura a modo de cuerpo extraño en todas las lesiones. La paciente negó la inyección de substancias de relleno de tejidos blandos o la realización de procedimientos cosméticos en la región orofacial. Se estableció una relación directa entre el material de las partículas de cuerpo extraño encontradas en los focos de granuloma y la parafenilendiamina del dispositivo utilizado en el manejo del trismus durante 4 meses. Durante este periodo la fricción repetida de la superficie oclusal del dispositivo pudo provocar el desprendimiento de pequeñas partículas, que se depositarían en la región gingival y suelo de boca. A través de los canalículos salivares y/o ligamento periodontal de las piezas dentales adyacentes, un número indeterminado de partículas pudo acceder a la región submucosa. La posterior captación por parte de los macrófagos puede explicar el fenómeno de migración y la aparición de múltiples focos de granuloma de cuerpo extraño a lo largo del sistema de drenaje linfático hasta los ganglios linfáticos cervicales. La biopsia excisional de las masas en suelo de boca pudo alterar la integridad de las fascias musculares, facilitando la migración de partículas.

El diagnóstico diferencial de múltiples nódulos o inflamación cervico-orofacial persistente debe establecerse con varias entidades, además del granuloma de cuerpo extraño. Algunas enfermedades inflamatorias pueden semejar esta presentación clínica, como la dermatitis de contacto, edema facial con eosinofilia, queilitis glandular apostematosa y síndrome de Ascher. Algunas enfermedades infecciosas pueden debutar con inflamación linfedematosa persistente, como la erisipela, tuberculosis, lepra lepromatosa, blastomicosis sudamericana y triquinosis. El amplio grupo de granulomatosis orofaciales debe ser considerado, y dentro del mismo la enfermedad de Crohn, el síndrome de Melkerson-Rosenthal y la sarcoidosis. La fibromatosis desmoide y el fibrosarcoma de bajo grado deben ser consideradas en casos agresivos y lesiones extensas.3,4 Los hallazgos histológicos pueden malinterpretarse como hiperplasia angiolinfoide eosinófila, rara alteración benigna que debuta con nódulos intradérmicos o subcutáneos en la región de cabeza y cuello. Su aparición en la mucosa oral es, sin embargo, extremadamente infrecuente.

En relación con el tratamiento del granuloma de cuerpo extraño, se recomienda la resección quirúrgica para lesiones nodulares bien circunscritas. Para lesiones extensas, el tratamiento quirúrgico es controvertido. Algunos autores afirman que la erradicación del tejido granulomatoso es improbable, con formación de tejido cicatricial y fístulas.5 En nuestra opinión, la cirugía es la mejor opción también en estos casos, más aún si consideramos que el tratamiento corticosteroideo ha mostrado escasa o nula eficacia. Por supuesto, debe optarse por el abordaje quirúrgico menos agresivo que permita la exposición adecuada de la lesión, y considerar la opción reconstructiva en caso necesario.

En conclusión, la aparición de granulomas de cuerpo extraño puede atribuirse a la presencia de partículas de silicato de aluminio procedentes de dispositivos de rehabilitación de la apertura oral. El fenómeno de migración de estas partículas desde la mucosa oral hasta los ganglios linfáticos cervicales puede ser explicado por la fagocitosis de las mismas por parte de los macrófagos y su transporte a través de los vasos linfáticos en conjunción con procedimientos de desbridamiento quirúrgico a nivel local. El desarrollo de futuros estudios clínicos y experimentales permitirá clarificar numerosos aspectos fisiopatológicos en relación a la migración de partículas en el contexto de los granulomas de cuerpo extraño en la región orofacial.

 

Bibliografía

1. Lemperle G, Morhenn VB, Pestonjamasp V, Gallo RL. Migration studies and histology of injectable microspheres of different sizes in mice. Plast Reconstr Surg 2004;15:1380-90.        [ Links ]

2. Dijkema SJ, van der Lei B, Kibbelaar RE. New-fill injections may induce late-onset foreign body granulomatous reaction. Plast Reconstr Surg 2005;15:76-8e.        [ Links ]

3. Raszewski R, Guyuron B, Lash RH, et al. A severe fibrotic reaction after cosmetic liquid silicone injection. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:225-8.        [ Links ]

4. Peters E, Altini M, Dent M, Kola AH. Oral angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. Oral Surg 1986;61:73-9.        [ Links ]

5. Ficarra G, Mosqueda-Taylor A, Carlos R. Silicone granuloma of the facial tissues: a report of seven cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94: 65-73.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
R. González-García
Hospital Universitario La Princesa
c/ Diego de León 62
28006 Madrid, España

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