CONTROVERSIA II

 

Alternativas a la elevación de seno maxilar: rehabilitación del sector posterior del maxilar atrófico mediante implantes pterigoideos

Alternatives to maxillary sinus lift: posterior area of the atrophic maxilla rehabilitation by means pterigoideal implants

 

 

X. Rodríguez-Ciurana¹, X. Vela Nebot², V. Mendez³, M. Segalá⁴

1 Cirujano Oral y Maxilofacial. Práctica privada en Barcelona. España
2 Odontólogo. Practica privada en Barcelona. España
3 Odontólogo. Practica privada en Madrid. España
4 Estomatóloga. Practica privada en Barcelona. España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El primer y segundo molar son los dientes que se pierden más a menudo debido a la enfermedad periodontal y al exceso de fuerzas oclusales. A pesar de la frecuencia del edentulismo parcial del sector posterior raramente se ubican los implantes más allá de los premolares debido al aumento del índice de fallos. El escaso volumen óseo y la pobre mineralización del sector posterior del maxilar comprometen la viabilidad de las rehabilitaciones con implantes a largo plazo. Además, la cresta ósea a nivel del seno maxilar, en el maxilar atrófico, no suele permitir el anclaje de implantes de 10 mm.
Se han propuesto varias técnicas para rehabilitar el sector posterior del maxilar atrófico: implantes cortos, extensiones protésicas, injerto sinusal, implante cigomático. El implante pterigoideo es otro de los posibles tratamientos para rehabilitar el sector posterior del maxilar atrófico. Anclado en el hueso cortical de la apófisis del esfenoides el implante pterigoideo evita la necesidad de injertar o utilizar extensiones protésicas. El objetivo de este artículo es analizar las indicaciones, la técnica, complicaciones y supervivencia del implante pterigoideo en el sector posterior del maxilar atrófico.

Palabras clave: Implante pterigoideo; Maxilar atrófico; Arbotante pterigomaxilar.

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ABSTRACT

The first and second molar are the teeth most commonly lost in the maxilla, mainly due to periodontal disease and excessive occlusal force. 1 Although partial edentulism of the posterior maxilla is common, implants are seldom placed distal to the premolars because failure rates in the posterior maxilla have historically been high. Poor volume and low density of bone are the worst conditions for long-term anchorage in the maxilla. 7 Moreover, bone under the maxillary sinus, in the atrophic maxilla, is usually insufficient to enable placement of 10 mm implants.
Several techniques have been proposed to restore the atrophic posterior maxilla: short implants, prosthetic cantilevers, sinus bone graft, zigomatic fixtures. Pterygoid implants are other possible treatment of the atrophic edentulous posterior maxilla. Anchored in the cortical bone of the pterygoid process, such implants avoid the need for bone grafting and/or prosthetic cantilevering. The aim of this article is to analyst indications, surgical procedure, complications and survival rates of pterygoid implants in the posterior atrophic maxilla.

Key words: Pterygoid implant; Atrophic maxilla; Pterygo-maxilla buttress.

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Introducción

La pérdida de los dientes lleva consigo una reabsorción ósea progresiva que en ocasiones limita o imposibilita la colocación de los implantes de forma inmediata. Este fenómeno es más acentuado en el sector posterior del maxilar superior, zona considerada como una de las áreas de más difícil rehabilitación.¹

Las principales características anatómicas que dificultan la rehabilitación del maxilar atrófico son: la existencia del seno maxilar, la reabsorción de la cresta ósea y la disminución de las trabéculas óseas. La característica funcional que complica la rehabilitación del sector posterior es la gran intensidad de las fuerzas generadas durante la masticación sobre esta región anatómica. Incluso una fijación estable de 10 mm a nivel de la tuberosidad no asegura una correcta osteointegración a largo plazo.²

Para solventar las importantes deficiencias anatómicas y soportar la gran intensidad de las fuerzas aplicadas en el sector posterior, se dispone en la actualidad de diversas técnicas quirúrgicas y opciones protéticas que rehabilitar a estos pacientes.

La utilización de implantes cortos, de extensiones protésicas, o implantes cigomáticos y pterigoideos permite la rehabilitación del sector posterior del maxilar atrófico sin alargar los tiempos quirúrgicos. ^3-8

La realización de injertos óseos de aposición, de interposición, el injerto sinusal consiguen rehabilitar el sector posterior del maxilar atrófico aumentando en ocasiones el tiempo de espera para la maduración del injerto y la osteointegración.^9,10

El objetivo de este artículo es el de definir, en base a la literatura y nuestra experiencia, las indicaciones, contraindicaciones, describir la técnica quirúrgica y complicaciones del implante pterigoideo.

 

Definición de implante pterigoideo

Los implantes pterigoideos son fijaciones de 13 a 20 mm de longitud que colocadas a nivel de la apófisis pterigoides permiten la rehabilitación protésica del sector posterior sin necesidad de injertos.⁶ La rehabilitación sobre implantes pterigoideos precisa para su realización de un pilar mesial que suele situarse a nivel premolar. El concepto en el que se basa esta técnica es el de utilizar un hueso vecino compacto (apófisis pterigoides-hueso palatino) como soporte de la fijación.⁷ Mediante esta técnica el hueso compacto no precisa ser transferido de la zona dadora a la receptora y sirve como soporte de las fijaciones que transmitirán la fuerza aplicada sobre la prótesis hasta el arbotante pterigomaxilar. Tulasne, describe la técnica de los implantes pterigoideos, que le sugiere Paul Tessier.⁶ El primer implante pterigoideo fue colocado por Tulasne en mayo de 1985 como implante de rescate en un paciente al que le había fallado un injerto en bloque de cresta ilíaca.⁶

Anatomía de la región pterigo-palato-maxilar

Para la correcta posición de la fijación, el implante debe atravesar parte de la tuberosidad del maxilar superior, parte del hueso palatino y debe acabar insertándose en la apófisis pterigoides del esfenoides (Fig. 1).¹¹ Hay, por lo tanto, 3 huesos implicados en la técnica y una única región anatómica, la región pterigo- palato-maxilar.

Las apófisis pterigoides son 2 columnas óseas de hueso más compacto que el maxilar superior, que descienden verticalmente de la parte inferior del hueso esfenoides y que se componen de 3 partes: base superior, ala y fosa pterigoidea

La distancia desde la cresta alveolar a nivel del segundo molar hasta la región media de la apófisis pterigoides suele ser de unos 15 mm, por esta razón se precisa una fijación de cómo mínimo 13 mm de longitud para alcanzar la sutura pterigomaxilar y poder catalogarla como implante pterigoideo (Fig. 2).¹¹

Antropométricamente se ha analizado la posición de esta columna ósea compuesta por la tuberosidad maxilar, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoides y se ha registrado también el cambio de angulación según sea o no el maxilar edéntulo. En el maxilar que no presenta reabsorción por mantener la dentición, la inclinación de la columna túbero-pirámidopterigoidea es de 76,5 ± SD 3,0º en el sentido ántero-posterior respecto al plano de Frankfurt y 17,2º ± SD 2,7º de angulación bucoplatina.¹² En el maxilar edéntulo la inclinación de la columna túbero-pirámido-pterigoidea es de 67,3º ± SD 5,0º en el sentido ántero-posterior respecto al plano de Frankfurt y 14,1º ± SD 2,1º de angulación bucoplatina¹² (Fig. 2).

El responsable de la anchura de la sutura pterigomaxilar es la apófisis piramidal del hueso palatino de forma que la sutura pterigomaxilar en la mitad inferior está compuesta por tres estructuras que son la tuberosidad maxilar, la apófisis piramidal de hueso palatino y la apófisis pterigoides del esfenoides. Si se evalúa la imagen lateral del cráneo existen cuatro tipos diferentes de sutura pterigomaxilar según la morfología y las dimensiones de la apófisis piramidal del hueso palatino:¹³ (Fig. 3)

 

• Tipo I: forma de triángulo equilátero.

• Tipo II: forma de triángulo rectángulo.

• Tipo III: forma de triángulo rectángulo estrecho.

• Tipo IV: no se aprecia la forma en visión lateral

Si se evalúa una imagen caudal del maxilar se clasifican en tres grupos diferentes: ¹³

• Tipo I: forma de triángulo equilátero.

• Tipo II: forma de triángulo rectángulo.

• Tipo III: forma de triángulo rectángulo estrecho.

Según Lee la longitud de la sutura pterigomaxilar o la altura del proceso piramidal del hueso palatino es de 13,1 mm y el grosor en sentido ántero-posterior de 6,5 mm. De los 54 cráneos medidos 45 (83%) presentaban una altura de la apófisis piramidal mayor de 10 mm.¹³

Técnica

La técnica inicial descrita por Tulasne consistía en exponer la tuberosidad del maxilar superior e iniciar un fresado mediante pieza de mano o contrángulo con cabezal recto en dirección posterior (45º) y oblícua (15º) hacia la línea media maxilar.⁶ Recientemente se ha propuesto verticalizar el implante pterigoideo. ^14,15 En base a un estudio prospectivo realizado sobre 135 implantes pterigoideos y el estudio anatómico de Yamakura, se propone verticalizar el implante hasta unos 70º en el eje mesiodistal (Fig. 4).^12,15 Mediante esta modificación se disminuyen las fuerzas no axiales y se ubica el implante a lo largo de toda la columna ósea túbero-palato –pterigoidea.¹⁴ Después de penetrar más de 10 mm se aprecia la resistencia que ofrece el hueso de mayor densidad y se aumentará la presión sobre la pieza de mano o contrángulo hasta notar que se perfora el hueso cortical de la apófisis pterigoides. Esta perforación marcará el límite de la fijación que suele ser de 18 o 20 mm. Tras utilizar las fresas de 2, piloto y 3 milímetros y de 20 mm de longitud colocamos el implante de longitud adecuada. El tiempo de espera para la carga es de unos 2 a 3 meses. Al exponer el implante al medio oral es conveniente recortar la encía hasta obtener unos 3-4 mm de grosor. Este detalle no sólo disminuirá el riesgo de perimplantitis, sino que facilitará tejido para potenciar el biotipo periodontal donde lo necesitemos. La disposición distal del implante pterigoideo puede utilizarse para definir un tripodismo protésico. El índice de éxito obtenido mediante esta técnica se sitúa entre un 88 y un 98% (Figs. 5 y 6).^6-8,11,14-19 En ocasiones es necesario el empleo de pilares angulados en la rehabilitación.

 

 

 

Los implantes pterigoideos pueden indicarse siempre que se disponga de un pilar anterior (implante o diente) lo suficientemente cercano como para apoyar la prótesis mesialmente.⁶

Las contraindicaciones en la rehabilitación con implantes pterigoideos son las mismas que en cualquier rehabilitación con implantes colocados con la técnica estándar o la ausencia de hueso en la región pterigomaxilar.

 

Complicaciones

En nuestra serie de 135 implantes se encontraron únicamente 3 complicaciones, una intraopertatoria, un caso de sangrado importante del plexo venoso pterigomaxilar que cedió con la colocación del implante y 2 postoperatoria que fueron un caso de hipoestesia transitoria del nervio palatino que remitió a las 4 semanas y un caso de dolor sin signos inflamatorios que obligó a la retirada del implante.¹⁵

Algunos autores refieren como complicación la dificultad en la rehabilitación protésica.¹⁰ En la serie de 238 implantes publicada por Raspall se describen únicamente 2 abscesos.⁷

 

Discusión

El conjunto de las técnicas desarrolladas con el fin de rehabilitar el sector posterior del maxilar atrófico pueden dividirse según precisen o no de injerto óseo.

Técnicas que no precisan de injerto óseo

Los implantes cortos. La colocación de implantes cortos está limitada a los casos donde se dispone de un mínimo de hueso remanente. A menudo no existe suficiente altura ósea para asegurar el anclaje de un implante de 7 mm.²

La utilización de cantilevers genera unas cargas nocivas con un elevado componente no transversal de fuerzas que compromete el resultado a medio plazo de los implantes colocados. Eckert destaca el alto riesgo de fractura de los implantes en las rehabilitaciones parciales del sector posterior y desaconseja la realización de cantilevers en estas condiciones.²⁰ Las mediciones de las fuerzas originadas a partir de las prótesis realizadas en el maxilar totalmente edéntulo, sugieren que es preferible distribuir los implantes por toda la arcada, colocando la fijación distal a nivel de la tuberosidad para evitar los cantilevers que concentrarlos en el sector anterior y aplicar un cantilever distal.²¹

Los implantes cigomáticos o malares permiten rehabilitar el sector posterior del maxilar sin la necesidad de realizar injertos, ni alargar los períodos de espera que precisan las técnicas que requieren de injertos. Los implantes cigomáticos suelen ubicarse a nivel premolar. A menudo precisan de la utilización de extensiones protésicas para alcanzar una longitud adecuada en la arcada.⁵

La principal ventaja de las técnicas que no precisan de injerto es que se benefician de tiempos de espera que no superan los seis meses. Como inconvenientes destacan la dependencia de un mínimo de hueso en los implantes cortos, necesidad frecuente de cantilevers, y la utilización de anestesia general en los implantes cigomáticos.

Técnicas que precisan de injerto óseo

La técnica de injertos óseos tipo inlay o elevación del seno maxilar es la técnica quirúrgica más extendida para la rehabilitación del sector posterior atrófico. Fue descrita por Boyne en 1980 y consiste en la toma de un fragmento de hueso de la zona dadora (tuberosidad, mentón, rama ascendente, calota o cresta ilíaca) y su colocación entre la mucosa sinusal y el suelo del seno maxilar a través de una ventana ósea practicada en la pared anterior del seno.⁹

Hay múltiples estudios que dan como resultado diferentes índices de éxito en la osteointegración. Es difícil comparar los resultados ya que las técnicas, periodos de seguimiento, zonas dadoras de injerto y material utilizado son diversos. Acero presenta una serie de 50 elevaciones sinusales con injerto óseo y colocación de 89 implantes.¹⁰ En el grupo de pacientes en los que se colocaron los implantes en la misma intervención en la que se realizó la elevación de seno, se obtuvo un éxito de osteointegración del 91% y en el grupo en el que se colocaron los implantes de forma diferida, se obtuvo un éxito de osteointegración del 97%.¹⁰ Johansson obtiene un 75% de éxito en el tratamiento del maxilar atrófico mediante injertos inlay autólogos.²² Chan presenta una serie de 105 implantes seguidos durante 5 años y obtiene un 84% de éxito.²³ Triplett obtiene un éxito de un 82% en las elevaciones de seno con injerto autólogo si coloca los implantes en el mismo acto quirúrgico y un éxito del 90,8% si los coloca de forma diferida.²⁴

Los estudios histomorfométricos realizados demuestran que es posible la formación de hueso mediante esta técnica y con la utilización de diversos materiales, no obstante, el porcentaje de hueso nuevo formado a partir del injerto y el índice de contacto huesoimplante es menor que en el hueso remanente.²⁵ El tiempo necesario para rehabilitar un maxilar atrófico mediante esta técnica varía entre 4 y 12 meses dependiendo del grado de atrofia y el material empleado para el injerto.²⁵

Las ventajas del injerto sinusal consisten en ubicar el injerto allí donde se necesite y un buen índice de éxito. Como inconvenientes destacan la realización de un mayor número de tiempos quirúrgicos en la técnica diferida, la frecuente necesidad de una región dadora y unos tiempos de espera para la cicatrización elevados.

Los implantes pterigoideos pertenecen al grupo de técnicas que no precisan de injerto óseo y reúnen una serie de características que hacen que consideremos al implante pterigoideo como primera elección en la mayoría de nuestras rehabilitaciones. El índice de osteointegración del implante pterigoideo es muy elevado para el maxilar atrófico, un 95% de media entre las diferentes series.^6-8,11,14-19 La implantología actual tiende a acortar los tiempos de espera y disminuir la morbilidad de la intervención. Los implantes pterigoideos reúnen estas dos características. El tiempo de espera para la osteointegración es el mismo que el del hueso cortical. Se ha descrito la carga inmediata del maxilar superior atrófico mediante implantes cigomáticos y pterigoideos, así como la prótesis mixta implanto-soportada.^17,26 La anestesia local disminuye la morbilidad y los costes del tratamiento haciendo esta técnica más atractiva.

La buena irrigación de la región pterigomaxilar y la poca variabilidad antropométrica hacen que los implantes pterigoideos puedan indicarse en la amplia mayoría de los casos.

Al evitar la utilización de extensiones protésicas las palancas mesio-distales no comprometerán el resultado a medio y largo plazo. Biomecánicamente la transmisión de las fuerzas hacia el arbotante pterigomaxilar siguen un patrón similar a la transmisión de las fuerzas del 2º y 3º molar que presentan una inclinación de unos 20º hacia distal respecto de la vertical.²⁷ En los casos donde encontramos cortical en la tuberosidad el comportamiento biomecánico será el de un implante bicortical.

Las desventajas de esta técnica se centran sobretodo en la necesidad de un conocimiento anatómico de la región pterigomaxilar para conseguir un buen anclaje.⁶ Es aconsejable realizar una TC de la región anatómica con el fin de conocer los límites con precisión. ⁸ En ocasiones, la fase protésica precisa de la habilidad del restaurador debido a la emergencia a nivel de la tuberosidad.

Para el correcto mantenimiento periodontal se aconseja la higiene meticulosa del pilar.

 

Conclusiones

En resumen, la colocación de implantes pterigoideos es una buena técnica para la rehabilitación del maxilar atrófico con escasa morbilidad y complicaciones. No requiere de la utilización de anestesia general y el índice de osteointegración supera los índices de osteointegración de otras técnicas. No requiere de injerto óseo y mantiene la integridad del seno maxilar pudiéndose realizar la segunda fase a partir de los 4 meses.

 

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Dirección para correspondencia:
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C/ Ganduxer 122
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Recibido: 6.10.08
Aceptado: 20.10.08