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Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión On-line ISSN 2173-9161versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.31 no.1 Madrid ene./feb. 2009

 

PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál es su diagnóstico?

What would your diagnosis be?

 

 

Una mujer de 60 años, sin antecedentes médicos de interés, edéntula parcial, fue remitida a nuestro servicio por su odontólogo tras el hallazgo casual en una radiografía panorámica de una lesión radiolúcida, intraósea y redondeada, de un tamaño aproximado de 3 x 2 cm, con bordes bien definidos, en el ángulo mandibular derecho y en relación con la corona de un tercer molar inferior incluido (Fig 1A). La lesión respetaba y desplazaba el canal del nervio dentario inferior (Fig 1B).

 

Clínicamente la paciente se encontraba asintomática. A la exploración se detectó un abombamiento de ambas corticales óseas, con una mucosa de aspecto normal. La sensibilidad del nervio dentario inferior no estaba alterada. El diagnóstico diferencial incluyó en primer lugar el quiste folicular o dentígero, por su relación al tercer molar inferior incluido; y en segundo lugar, queratoquiste, quiste lateral periodontal, quiste botrioide odontogénico y ameloblastoma como lesión agresiva intraósea que cause osteolisis.

 


Quiste odontogénico glandular: diagnóstico diferencial y manejo de lesiones quísticas maxilares

Glandular odontogenic cyst: differential diagnosis and management of maxillary cyst lesions

 

 

 

D. López Vaquero1, P. Infante Cossío2, M. Acosta Feria1, J. Hernández Gutiérrez1, A. García-Perla García2, J.L. Gutiérrez Pérez2

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. España

Dirección para correspondencia

 

 

La paciente fue intervenida bajo anestesia general, realizándose la enucleación de la lesión, extracción del tercer molar incluido y curetaje de la cavidad ósea resultante. Se realizó seguimiento clínico y radiológico cada tres meses, no encontrándose evidencia de recidiva a los 36 meses (Fig 2).

La pieza resultó tener 2 cm de diámetro, presentando una cubierta de color blanco y consistencia dura (Fig 3). El examen histopatológico determinó el resultado de quiste odontogénico glandular: mostraba una cavidad quística, tapizada por un epitelio plano poliestratificado no queratinizado, con áreas de engrosamiento simulando pequeños quistes dentro del mismo. Además en la superficie de este epitelio presentaba células cuboideas de carácter eosinofílico a veces ciliadas. Dentro de estas cavidades microquísticas existía moco con cristales de colesterol. Todo ello bajo un tejido conectivo rico en colágeno, y en ausencia de infiltrado inflamatorio (Fig 4).

Discusión

El quiste odontogénico glandular (QOG) es una lesión quística de los maxilares muy poco frecuente (0,012%) según Magnusson y cols.,1 que aparece en un rango de edad amplio (50 años aproximadamente de media); sin predilección clara por ningún sexo; de localización preferentemente mandibular (85%), y en sector anterior como una lesión radiolúcida, uni o multilocular, de bordes bien definidos y festoneados. Fue descrita por primera vez por Gardner y cols.2 en 1988, aunque Padayachee y Van Wyk un año antes describieron 2 casos con las mismas características, pero con la denominación de quiste sialoodontogénico.3 Fueron Gardner y cols quienes primero lo identificaron con el nombre de quiste odontogénico glandular,2 con el cual figura en la clasificación de la OMS de lesiones quísticas maxilares por su presumible origen dentario (1992). Sólo hay descritos en la literatura alrededor de unos 60 casos, quizás debido a que esta entidad se ha reconocido como tal no hace mucho ya que estos quistes fueron diagnosticados como otros tipos de tumores odontogénicos por su parecido tanto histológico, clínico y radiológico.4

El caso clínico que presentamos en este artículo es similar a todos los anteriormente descritos en la literatura: lesión quística mandibular, imagen radiolúcida unilocular, con bordes bien definidos. Tiene la particularidad que está asociado a un tercer molar incluido, provocando que el diagnóstico de presunción preoperatorio fuera el de quiste folicular. Hasta nuestro conocimiento, este es el tercer caso presentado en la literatura con esta característica diferencial.5 No existen signos ni clínicos ni radiológicos que nos hagan sospechar en él, por lo que habitualmente se presenta simulando otras entidades, como es nuestro caso.

Histológicamente se trata de una cavidad quística tapizada por un epitelio plano estratificado no queratinizado, presentando áreas de engrosamiento, simulando pequeños quistes dentro del mismo. Estos también se presentan en el quiste lateral periodontal y quiste botrioide odontogénico,6,7 justificando la hipótesis de su posible origen odontogénico, propuesta por Gardner y cols.2 Este epitelio también presenta en sus capas más superficiales células cuboideas eosinofílicas, pudiendo ser ciliadas formando pseudopapilas. Dentro de las cavidades microquísticas se dan lagos mucosos (mucicarmina y PAS +), de apariencia glandular. Esto es lo que hizo que Padayachee y Van Wyk lo denominaran quiste sialoodontogénico.3 Todo ello es sustentado por un tejido conectivo rico en colágeno, con ausencia de infiltrado inflamatorio. Estas características histológicas asemejan a algunas entidades de origen odontogénico como: quiste lateral periodontal, quiste botrioide odontogénico o quiste dentígero.8 Sin embargo lo que le diferencia de los demás es la alta tasa de recurrencia, demostrando en ocasiones una conducta agresiva.

El quiste lateral periodontal es una lesión radiolúcida con bordes bien definidos, uni o multilocular, adyacente a ápices de dientes vitales, tapizado por un fino epitelio plano estratificado no queratinizado. También presenta engrosamientos puntuales con células eosinofílicas ricas en glucógeno. Lo único que le diferencia del QOG es la alta tasa de recurrencia de este último. 4,8

El quiste botrioide odontogénico es de estructura histológica parecida, pero con una tendencia mayor a recidivar, siendo por tanto algo más agresivo. Se cree por tanto que el QOG es una variante del quiste botrioide; e incluso se piensa que las tres entidades son tres variantes de un grupo de quistes epiteliales no queratinizados de origen odontogénico.9 La existencia de epitelio ciliado y estructuras ductales acinares en áreas localizadas, hace que dentro de estas entidades, el QOG tenga nombre propio.

Una característica similar entre el carcinoma mucoepidermoide central (CMC) y QOG es el desarrollo intraóseo de estructuras glandulares. Alrededor del 30% de quistes odontogénicos muestran células mucosas en su interior.4 Se piensa que el CMC deriva del epitelio de recubrimiento de tumores odontogénicos tras fenómenos displásicos de células mucosas, en concreto de los quistes dentígeros.4 Muchos de estos tumores presentan localización pericoronaria, simulando lesiones que son más frecuentes en esas áreas, apareciendo asociado a un diente incluido, como es nuestro caso. Según varias revisiones realizadas en la literatura, queda demostrada la similitud entre CMC y QOG, apareciendo en ellos hasta un 25% de recurrencia, dependiendo del tratamiento realizado. Algunos autores han llegado a la conclusión de que QOG podría ser un CMC de bajo grado, donde esas áreas de engrosamiento epitelial que forman los microquistes sufren cambios displásicos, siendo entidades clínica y morfológicamente solapadas.4

Kaplan y cols.10 realizaron una revisión de todos los tratamientos realizados en los casos de QOG encontrados de 1987 a 2003, estudiando localización, locularidad, extensión, integridad de corticales, tratamiento, tiempo de seguimiento y recurrencia: en 48 de los casos se realizó cirugía menor (enucleación y curetaje o masurpialización), y en 8 cirugía mayor (ostectomía periférica o resección en bloque). El seguimiento realizado fue de 3 meses a 20 años, con una media de 3 años. Recidivaron 13 casos (27,1%). Esta recidiva se asoció a multilocularidad, lesiones grandes y compromiso de las corticales óseas. Todos los pacientes que recidivaron recibieron un tratamiento conservador con cirugía menor, y ninguno de los pacientes que habían recibido un tratamiento agresivo en un primer tiempo.

La tasa de recurrencia es mucho mayor que para los quistes odontogénicos, inflamatorios o del desarrollo, sólo asemejándose el queratoquiste. Algunas series de seguimiento de queratoquiste muestran una recurrencia cercana al 20%, sólo siendo superada por el ameloblastoma. El motivo que lo puede explicar, es la extrema delgadez del epitelio que tapiza la cavidad quística, y la presencia de los microquistes hace muy difícil la total enucleación.9 Se han establecido varios indicadores de agresividad del QOG:10 alta tasa de recurrencia; integridad de las corticales (39,3% perforación y 14,3% erosión) y la multilocularidad. El compromiso de las corticales óseas se asocia con una alta probabilidad de recurrencia. Este hallazgo obligaría a realizar de entrada un tratamiento agresivo para evitar la recidiva. Chavez y Richter11 estudiaron la multilocularidad, encontrando relación con la recurrencia de la enfermedad, sugiriendo que se convirtiera en otro parámetro para tomar una decisión terapéutica. También se ha demostrado que la recurrencia está en relación con el tratamiento realizado.12 Kaplan y cols. demostraron 25% de recurrencia para la enucleación y curetaje simple de la lesión.10 Con todos estos hallazgos se ha propuesto el siguiente protocolo de actuación:10,12

• Lesiones pequeñas, inespecíficas clínica y radiográficamente, y uniloculares: se realiza enucleación y curetaje con análisis de la lesión a posteriori. Si la lesión se enucleó totalmente, no se indicaría otra cirugía. Sin embargo se recomienda un seguimiento de como mínimo 3 años.

• Lesiones grandes o multiloculares: deben ser biopsiadas para tomar una decisión terapéutica. Para lesiones grandes pero uniloculares se recomienda enucleación con preservación de estructuras vitales. Se admite una masurpialización, pudiéndose realizar una ostectomía periférica para asegurar la no recidiva. Para lesiones grandes y multiloculares están indicados los tratamientos más agresivos: mandibulectomía marginal o segmentaria con colocación de injertos óseos para su reconstrucción. Si la lesión está cerca del seno maxilar o fosa nasal, está indicada la marsupialización. Se recomienda un seguimiento de por lo menos 3 años.

Nuestro caso concuerda con el tratamiento a realizar propuesto en el primer punto del protocolo: lesión pequeña, unilocular, de bordes bien definidos y asintomática; donde realizamos la enucleación y curetaje de la cavidad, no encontrando evidencia de recidiva tras 3 años de revisiones.

 

Conclusiones

El QOG es una entidad rara, que histológica y radiográficamente se parece a otros quistes odontógenos, pero que tiene una mayor tasa de recurrencia y un comportamiento agresivo. Debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de los quistes maxilares, y así poder realizar un tratamiento adecuado para evitar la recidiva. Es obligado realizar un seguimiento a largo plazo.

 

Bibliografía

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2. Gardner DG, Kessler HP, Morency R, Schaffner DL. The glandular odontogenic cyst: an apparent entity. J Oral Pathol 1988; 17: 359-66.        [ Links ]

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11. Chavez JA, Richter KJ. Glandular odontogenic cyst of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 461-4.        [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
Pedro Infante Cossío
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Avda. Manuel Siurot s/n
41013 Sevilla. España
E-mail: pinfante@us.es

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