DISCUSIÓN

 

Fracaso de la osteosintesis mandibular. Consideraciones biomecánicas y tratamiento. A propósito de dos casos clínicos

Mandibular osteosynthesis failure. Biomechanical and therapeutic considerations. Two clinical cases

 

 

Sergio Martínez-Villalobos Castillo

Grupo AO España CMF. Member European AO-CMF Specialty Board. Hospital Universitario "Virgen de las Nieves". Granada. España

 

 

La rancia controversia vivida en las dos últimas décadas del siglo XX respecto a la osteosíntesis mandibular entre las escuelas franco-belga, seguidora de los planteamientos biomecánicos de Champy y los postulados de la AO-ASIF, ha quedado completamente desfasada. Los principios de las denominadas respectivamente "Fijación Semirrígida" y "Fijación Rígida Interna" se han establecido como simples técnicas quirúrgicas más que como filosofías enfrentadas y excluyentes entre sí, aceptándose universalmente hoy en día el concepto de "Fijación Adecuada" como el punto de encuentro entre ambas, eje central de lo que debe ser una correcta planificación terapéutica en cada caso concreto adaptada a las necesidades biomecánicas de cada individuo y su peculiar fractura u osteotomía.

El punto de partida es pues el identificar la realidad biológica del paciente y las características intrínsecas de su fractura para decidir con criterio, si es que el paciente precisa de osteosintesis, la técnica de fijación a emplear que proporcione una "Estabilidad Suficiente", una solución "Funcionalmente Estable" para el binomio hueso-placa, teniendo en cuenta que minimizar al máximo el periodo de fijación intermaxilar (FIM) debe de ser un objetivo prioritario a considerar, no solo para proporcionar al paciente un postoperatorio más confortable acortando en lo posible su periodo de "invalidez estomatognática", sino sobre todo para salir al paso de los efectos deletéreos bien conocidos del la FIM prolongada (enfermedad de la fractura, Robert Danis, 1949).

El diagnóstico se basa pues en un análisis global de la situación biológica del paciente, situación que puede por sí misma determinar el tipo de fijación necesaria para "garantizar" la curación de su fractura, saliendo al paso de potenciales complicaciones no solo locales, sino sistémicas en los casos en los que nos vemos obligados a reforzar una fijación insuficiente con un periodo de FIM prolongado en determinados pacientes pluripatológicos. De forma paralela, el análisis minucioso de las características mecánicas de su fractura resulta imprescindible para decidir con criterio. Se trata pues de entender algo tan sumamente simple, pero a menudo soslayado por la rutina y la vorágine asistencial, como que "no operamos radiografías sino pacientes".

Resulta, por lo tanto, y en mi opinión de capital importancia un proceso diagnóstico minucioso que contemple sistemáticamente todos estos parámetros para tomar nuestra decisión con criterio, con independencia de cual sea ésta, pero nunca sobre la simple acción de "echarnos una radiografía a la cara" para decidir. En este sentido, puede resultar muy útil un diagrama metodológico a aplicar en todos los casos de fractura mandibular como ejercicio razonado a la hora de planificar el tratamiento, es decir, tipo de abordaje a realizar, tipo de fijación que debemos emplear y necesidad de FIM. Un ejercicio que deberíamos exigirnos para con nuestros Residentes, insisto, en todos los casos (Tabla 1).

Consecuentemente a este pormenorizado análisis Médico-Quirúrgico estaremos en condiciones de etiquetar la situación Bio / Mecánica de cada fractura como de "Carga Compartida" o de "Carga Soportada" (Load Sharing vs Load Bearing en terminología anglosajona) para realizar una "Fijación Adecuada".

Conceptualmente, una situación de "Carga Compartida" es aquella en la que el paciente y su status biológico global se muestran capaces por sí mismos de "garantizar" la curación de su peculiar fractura; en estos casos, el papel de la osteosíntesis es secundario o coadyuvante, compartiendo la responsabilidad de la curación con el paciente y su hueso. En las situaciones de "Carga Soportada" por el contrario, bien la realidad biológica del paciente, bien las características de su fractura, bien ambas cosas en su conjunto, otorgan un protagonismo y una responsabilidad máxima al sistema de fijación en el proceso reparador y de consolidación ósea.

El "Fracaso de la Osteosíntesis" resulta pues habitualmente secundario a un desafortunado planteamiento terapéutico que no ha tenido en cuenta los principios mencionados, más que a errores en la técnica quirúrgica en sí misma, aunque resulta evidente que es necesario un adecuado entrenamiento puramente técnico y un mínimo de experiencia quirúrgica en el manejo de los implantes, sobre todo en aquellos más potentes de fijación bicortical.

Aciertan los autores en su idea de presentarnos dos fracasos estrepitosos (incluso reincidente en el primer caso) derivados de un incorrecto planteamiento biomecánico, aunque discrepo de su afirmación de que estas situaciones son infrecuentes. Muchos de nuestros pacientes son sometidos a periodos de FIM más o menos prolongados que podrían haberse evitado de haber empleado una fijación adecuada, aunque ciertamente la inmensa mayoría no necesitan volver a pasar por quirófano. Sospecho además que existen otros muchos fracasos de osteosíntesis que por su discreta trascendencia clínica no reingresan en nuestros hospitales y que por un motivo u otro acaban conviviendo con un mal resultado funcional que quizás podría haberse evitado.

De ambos casos presentados por los Autores podríamos sacar muchas enseñanzas, que me permito detallar:

En el primer caso, nos encontramos con una paciente afecta de síndrome de Down que presenta una fractura doble, de cuerpo izquierdo y ángulo derecho. Tan solo estos dos datos son suficientes para etiquetar la situación inequívocamente como de "Carga Soportada". Debo de discrepar con los autores cuando afirman que un paciente poco colaborador precisa de FIM: en mi opinión es precisamente todo lo contrario. Un paciente con Sd. de Down no debe de ser candidato a un bloqueo intermaxilar aunque solo sea por su falta de colaboración más o menos profunda. Pero además en este caso, su doble fractura es en si misma "compleja" o no simple. Se le realiza una osteosíntesis "remix" con miniplacas, abordaje extraoral incluido en el lado derecho (creo que inaceptable) que se muestra insuficiente para proporcionar la estabilidad necesaria en este caso. Cabe interpretar por la radiografía panorámica que esta criatura tuvo un proceso de osteomielitis focal en el ángulo derecho que la llevó a perder su segundo molar y a verse sometida a un prolongado periodo de FIM con tornillos máxilo-mandibulares en un intento de solucionar el problema. Nuevo error, que no hace sino retrasar lo inevitable, es decir la reintervención y nueva fijación. Desafortunadamente, esta segunda intervención fracasa, siendo altamente probable pensar que ello no fue debido a la presencia de gérmenes especialmente patógenos ni a la falta de higiene de la paciente. La placa de reconstrucción 2.5 está colocada en mitad de ningún sitio, en la zona neutra del ángulo-cuerpo mandibular, con al menos tres tornillos haciendo certera diana en el trayecto del nervio dentario inferior y, lo que es más trascendente, con uno de ellos insertado en el foco de fractura. La técnica de osteosíntesis puente ha sido errónea, puesto que está sólidamente establecido que la placa de reconstrucción debe de ser colocada en la basal, puenteando la zona problema generosamente e insertando al menos tres tornillos a ambos lados de ésta (mejor cuatro) sobre hueso sano. En esta ocasión, el error es más técnico que conceptual (que también lo es) pero resulta nuevamente fatal. La presencia de una miniplaca tipo "lock" en la basal es puramente anecdótica por inútil desde el punto de vista biomecánico. Cabe pensar que tras cinco meses de osteomielitis focal con sus típicas reagudizaciones y estériles períodos de FIM asociados a kilogramos de antibióticos por distintas vías la paciente terminó por recibir la tercera y definitiva Cirugía Reconstructiva con empleo de injerto óseo inmediato y una osteosíntesis puente "ad hoc". Es de destacar que la presencia de un fracaso de la consolidación sobreinfectado (osteomielitis focal) no es contraindicación para la realización de un injerto óseo no vascularizado, siempre que la osteosíntesis sea la adecuada y proporcione por sí misma la estabilidad suficiente para una curación ósea sin perturbaciones mecánicas que la aborten. Finalmente, debemos de suponer que la panorámica de control no es la correspondiente a un año del postoperatorio sino al postoperatorio inmediato, sopena que los tornillos FIM hayan quedado olvidados bajo la mucosa. Sea como sea, destacar que aún con el injerto, la FIM no es necesaria, no aporta absolutamente nada a la revascularización y viabilidad del injerto cuando la fijación es la adecuada y la cobertura de partes blandas suficiente.

En el segundo caso presentado, nos encontramos ante el típico fracaso de una fijación con miniplacas para una mandíbula con atrofia moderada, con una fractura en "slide" desfavorable y con fracturas bicondíleas bilaterales que deberían exigirnos a priori una movilización activa precoz: inequívocamente, situación de Carga Soportada. La ortopantomografía postoperatoria habla por sí misma, evidenciándose una reducción inadecuada (es de suponer que por un abordaje intraoral) y una osteosíntesis a todas luces insuficiente. Meses después vemos la típica pseudoartrosis avascular con fracaso de la consolidación y colapso del fragmento proximal de la mandíbula. Aún en ausencia de sobreinfección, esta situación es funcionalmente inaceptable. La cirugía reparadora practicada nuevamente muestra que la realización de injertos óseos resulta electiva en estos casos cuando el defecto es mayor de 1 cm. Nuevamente debo de suponer que la ortopantomografía corresponde al postoperatorio inmediato y no a los 6 meses, debido a la presencia de los tornillos FIM.

Finalmente y, aunque de forma somera, se describen los beneficios de las placas de bloqueo para la fijación de fracturas y defectos mandibulares. Es bien conocido que en las placas convencionales la estabilidad se obtiene como consecuencia de una perfecta adaptación de las mismas al perfil óseo y a la compresión perpendicular que ejercen los tornillos entra aquella y éste. Se ha demostrado que esta compresión compromete la vascularización de la cortical ósea, pudiendo comprometer la consolidación en casos desfavorables. En las placas de bloqueo, la estabilidad del sistema de osteosíntesis depende de la unidad mecánica que conforman la placa con los tornillos engarzados en sus agujeros (a modo de un fijador externo) minimizando así la compresión focal sobre la cortical, lo que favorece la revascularización del foco y la curación de la fractura. El empleo por tanto de los sistemas de bloqueo tipo Unilock, resulta electivo en estos casos comprometidos o complicados tanto de forma inicial como a consecuencia de un fracaso.

En conclusión y, partiendo de la base de que cualquier paciente puede complicarse en las mejores manos, debemos de realizar un ejercicio de autocrítica sobre nuestros errores y fracasos, echando la vista atrás y planteándonos que podría haber sucedido o haberse evitado si nuestra elección-planificación hubiese sido otra. Muy probablemente, llegaremos a la conclusión que hace ya algún tiempo nos trasmitió un Maestro:

"Muy pocas veces, con una técnica quirúrgica depurada, nos arrepentiremos de utilizar un sistema de fijación más potente y, por el contrario, en muchas ocasiones nos arrepentiremos de no haberlo hecho"

Prof. Brian Alpert