PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál es su diagnóstico?

What would your diagnosis be?

 

 

 

Mujer de 67 años con únicos antecedentes personales relevantes de alergia a sulfamida e intervención quirúrgica de colecistectomía. Es remitida por su médico de Atención Primaria a nuestras consultas al presentar en el suelo de la fosa nasal izquierda, un abultamiento nodular de un año de evolución con sospecha de pólipo nasal.

La paciente no padece insuficiencia respiratoria nasal, ni presenta como sintomatología rinorrea o epistaxis.

El examen físico revela simetría de las narinas sin prominencia del ala nasal izquierda. No existe abultamiento en el surco gingivolabial al examen intraoral.

A la exploración con rinoscopia directa se visualiza tumoración nodular de 1 cm de diámetro inferior a cornete nasal inferior izquierdo sin hipertrofia de cornetes ni obstrucción al paso aéreo. La mucosa que lo tapiza es de características normales sin erosión ni aspecto congestivo (Fig. 1).

Igualmente presenta abultamiento, aunque menos marcado que en el lado izquierdo, en el suelo de la fosa nasal derecha.

La TC de senos paranasales muestra una tumoración de partes blandas en el suelo de fosa nasal izquierda de 2-3 cm y derecha de 1.5-2 cm de características quísticas. No perforación septal con erosión ósea por compresión maxilar (Figs. 2 y 3).

Se programa para intervenir quirúrgicamente bajo anestesia general. A través de un abordaje intraoral con incisión sublabial se lleva a cabo la disección y extirpación de las lesiones (Fig. 4).

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Quiste nasoalveolar bilateral

Bilateral nasoalveolar cyst

 

 

 

L. Pingarrón, R. Sánchez, M. Chamorro, I.Navarro, E. Mirada, M. Burgueño

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España

Dirección para correspondencia

 

 

 

La primera descripción de los quistes nasoalveolares, también denominados quistes nasolabiales, se debe a Zuckerkandl en 1882, no siendo hasta 1892 cuando se publicó el primer caso en la literatura anglosajona de manos de Chatelier. Desde entonces hay menos de 200 casos documentados.¹

Son más frecuentes en raza blanca y en mujeres con un ratio mujer:hombre de 3:1.

Se presentan típicamente en la edad adulta con una edad media de 41 a 46 años en un rango que oscila de 12-75 años.²

En cuanto a la localización no parece haber preferencia entre el lado izquierdo o derecho, siendo la presentación bilateral poco frecuente (10-11,2% de los casos publicados).

Únicamente se ha documentado un caso de quiste nasolabial malignizado.³

La histología de los quistes nasoalveolares muestra una gruesa pared de 1-2 mm consistente en 2 planos: una cápsula de tejido fibroconectivo rodeada de epitelio. El tipo de células de este epitelio depende de varios factores entre los que se encuentran antecedentes de episodios de infección del quiste y el tamaño de la lesión, pudiendo de esta manera ser de tipo transicional, plano, pseudoestratificado, columnar o cuboidal.

El interior del quiste está relleno de fluido turbio sin material queratínico.

La cápsula fibrosa generalmente se encuentra adherida firmemente al suelo de la fosa nasal.

El origen de estos quistes es el punto más debatido. La nariz se desarrolla embriológicamente entre la cuarta y la quinta semana de gestación, momento en le que la proliferación del tejido mesenquimal da lugar al proceso maxilar, el proceso nasal medial y el lateral. Numerosas teorías intentan explicar el desarrollo embriológico de los quistes nasoalveolares, de las cuales la más aceptada es el atrapamiento del epitelio en la zona de fusión de los procesos maxilar, lateral nasal y medial nasal, acuñando el término de quistes fisurales al referirse a los restos ectodérmicos en las líneas de las fisuras. Otra teoría explicaría el hecho de encontrar un tabique en el interior de un quiste nasoalvelar, y propone el atrapamiento de tejido ectodérmico en el interior de un conducto nasolacrimal desplazado. ⁴

El tratamiento de los quistes nasoalveolares en la excisión completa a través de un abordaje subnasal. El abordaje de rinotomía lateral se ha utilizado en casos en los que la extensión del quiste es en dirección superior.

En el caso clínico que presentamos se realiza la exéresis de ambos quistes con una banda de un cm aproximadamente de mucosa del suelo de la fosa nasal izquierda, procediendo a su reparación y cierre meticuloso de la incisión sublabial con sutura reabsorbible. Se coloca taponamiento con Merocel y Terramicina en la fosa nasal izquierda con retirada del mismo al tercer día, con ausencia de sangrado ni abombamiento en vestíbulo nasal ni en surco gingivolabial.

El diagnóstico anatomopatólogo final es de quiste de retención mucoso tapizado con epitelio respiratorio.

La excisión se recomienda no sólo por el aspecto estético al poder producir asimetría de narinas y desplazamiento del ala nasal, sino sobre todo para prevenir las infecciones recurrentes y el dolor asociado a las mismas.

Entre las complicaciones potenciales de la cirugía se incluyen la fístula y la formación de tejido cicatricial. A menudo, una banda de mucosa del suelo de la fosa nasal se extirpa junto con el quiste dada la firme adherencia de la cápsula fibrosa, en cuyo caso se debe intentar suturar el defecto, junto con un meticuloso cierre del abordaje intraoral para evitar la complicación con una fístula oronasal.

El diagnóstico diferencial de los quistes premaxilares se realiza en base a la localización de la tumoración y el desarrollo embriológico de los mismos. Podemos dividir los quistes en localización premaxilar en 3 categorías: quistes fisurales, odontogénicos e infecciosos.

Los quistes fisurales se subdividen a su vez en mediales y laterales.

Dentro de los quistes fisurales mediales se incluyen los quistes dermoides, quistes alveolares mediales y palatinos mediales y los quistes nasopalatinos, los cuales a su vez incluyen los quistes del canal incisivo y quistes del orificio palatino.

Los quistes globulomaxilares forman el grupo lateral y se originan del mismo sitio que los quistes nasoalveolares. Sin embargo, los quistes globulomaxilares son quistes de inclusión embebidos en el hueso mientras que los nasoalveolares pertenecen a los tejidos blandos suprayacentes al plano óseo.

Los quistes odontogénicos derivan de la lámina dental y se distinguen de otras lesiones por los estudios de imagen. A este grupo pertenecen los quistes radiculares (tapizados por epitelio escamoso estratificado), los quistes dentígeros (que contienen remanentes dentales y están igualmente tapizados por epitelio escamoso estratificado), y los quistes primordiales (asociados a la ausencia congénita de diente).

El grupo de los quistes de etiología infecciosa, como los forúnculos de suelo de fosa nasal anterior o de vestíbulo, pueden simular la forma de presentación de los quistes nasoalveolares.

 

Discusión

Los quistes nasoalveolares son una patología infrecuente perteneciente al grupo de los quistes no odontogénicos o quistes fisurales, que parten de la región facial nasoalar, siendo aún más extraordinaria la localización bilateral.⁵ El diagnóstico es fundamentalmente clínico a partir de la exploración intraoral e intranasal con rinoscopia directa, siendo fundamental el diagnóstico diferencial con los forúnculos de vestíbulo nasal y los quistes premaxilares de etiología odontogénica y fisural.

El tratamiento definitivo para evitar las recidivas es la extirpación quirúrgica mediante abordaje sublabial, con reparación de la mucosa nasal y cierre meticuloso del vestíbulo maxilar en caso de perforación para evitar fístulas oronasales.

 

Bibliografía

1. Cummings CW. Otolaryngol Head Neck Surgery. 2^nd ed. St Louis: Mosby; 1992; 1237.        [ Links ]

2. Hynes B, Martin LC. Nasolalveolar cysts: a review of two cases. J Otolaryngol 1994;23:194-6.        [ Links ]

3. Bull TR, McNeill KA, y cols. Naso-alveolar cysts. J Laryngol Otol 1967;81:37-44.        [ Links ]

4. Liu ES, Kridel RWH. Evaluation of nasoalvelar cyst for the facial plastic surgeon. Arch Facial Plast Surg 2003;5:185-8.        [ Links ]

5. Tanimoto K, Kakimoto N, y cols. MRI of nasoalveolar cyst: Case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99;221-4.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Lorena Pingarrón Martín
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz.
Pº de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España
E-mail: lorenapingarron@yahoo.es