REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Comparison of radial forearm free flap, pedicled buccal fat pad and split-thickness skin graft in reconstruction of buccal mucosal defect

Chih-Yen Ch, Chung-Feng H, Hui-Ching CH, Seng-Feng J, Chih-Ying Su
Oral Oncol 2005;41:694-97

Existen múltiples opciones posibles para la reconstrucción de los defectos en mucosa bucal tras una resección tumoral como injerto de piel libre (IPL), injerto con la bola adiposa de bichat (IBAB), colgajos locales (de lengua), colgajos pediculados (fascia temporo-parietal) e injertos libres microvascularizados (sobretodo injerto radial microvascularizado (IRM)). La opción elegida depende del tamaño del defecto a reconstruir y de las preferencias del cirujano. Determinadas complicaciones pueden surgir tras estas intervenciones como la limitación de la apertura oral (LAO) o trismus. Este estudio compara LAO tras los diferentes tipos de reconstrucciones. En el estudio se incluyeron 37 pacientes entre 2002-2004, operados de cáncer de la cavidad oral y reconstruidos posteriormente con IPL, IBAB o IRM. Para evitar una contractura o rigidez muscular se recomendó a todos los pacientes ejercicios de apertura y cierre bucal tras todas las intervenciones realizadas. El rango de la apertura oral (RAO) es medido desde el margen inferior de la encía superior al margen superior de la encía inferior. RAO fue medido preoperatoriamente y a los 6 meses tras la cirugía. En 10 pacientes se utilizaron como método de reconstrucción el ILP, de los cuales 7 casos eran T1 y 3 se catalogaron como T2. En 16 pacientes se reconstruyeron con IBAB, siendo 9 del grupo T1 y 7 del grupo T2. Y finalmente en 11 pacientes se utilizaron IRM siendo 6 del T2 y 5 del T3. El RAO en el grupo de ILP era en el preoperatorio de 5,4 cm y en el postoperatorio 4 cm. En el grupo de IBAB el RAO era de 5,1 cm en el preoperatorio y 3,6 cm en el postoperatorio. En el grupo de IRM, el RAO era 5,7 cm en el preoperatorio y 5,2 cm en el postoperatorio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo IBAB y ILP. Aunque los cambios en el RAO era significativamente menor en el grupo de IRM que en los grupos de IBAB y ILP. Se cree que la LAO se debe fundamentalmente a la densa fibrosis del tejido conectivo en la capa subepitelial en detrimento de la lamina propia y submucosa, siendo más evidente en el IBAB. La tolerancia al tratamiento con radioterapia es mayor en el grupo de IRM aunque en algunos casos se evidencia un efecto "bulky" en la zona quirúrgica. Consideramos que un defecto quirúrgico menor de 5 cm. se puede utilizar el ILP o IBAB, en cambio un defecto mayor del 5 cm. es más aconsejable el IRM.

 

Osteogenic sarcoma of the jaw: a 10-year experience

Fernandes R, Nikitakis N, Pazoki A, Ord R.
J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1286-91

Un 40% a 60% de los tumores primarios óseos malignos son tipificados como osteosarcomas (OS). Solo un 10% de los osteosarcomas (OS) aparecen en cabeza y cuello, siendo la mandíbula y el maxilar superior las localizaciones más frecuentes. Las lesiones de mandíbula se diagnostican dos décadas mas tarde que los OS de huesos largos, los cuales tienen un pico de edad entre los 10 y 14 años. Los OS de cabeza y cuello dan menos metástasis que los de huesos largos y mejor supervivencia a los cinco años, entre el 27% al 84%. Los autores presentan en este articulo una revisión de 16 pacientes con OS mandibular vistos en el departamento de cirugía oral y maxilofacial de la universidad de Maryland en Baltimore, desde julio de 1993 a junio de 2003.

Las muestras histológicas fueron revisadas por un patólogo oral para etiquetar el subtipo histológico (osteoblástico, condroblasto y fibroblastos OS) y el grado histológico (bajo, intermedio y alto). Los pacientes con una radiografía panorámica preoperatoria fueron evaluadas para detectar la presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal, llamado el signo de Garrinton y presencia de rayos de sol (sunburst). Ambos hallazgos están asociados con el diagnóstico de OS.

En esta revisión retrospectiva se identificaron 16 casos de OS de mandíbula. Rango de edad fue de 14 a 51 años con una media de 41 años. La distribución por sexos fue de 10 mujeres y 6 hombres con una ratio de 1.6:1. El sitio de distribución fue más frecuente en mandíbula que en maxilar (9 y 7 respectivamente).

La evaluación de los factores de riesgo indica que 3 de los 16 paciente tuvieron factor de riesgo para el OS. En concreto un paciente había sido previamente diagnosticado de síndrome de Li-Fraumani, otro había sido diagnosticado de fibrosis displasica poliostótica y el último tenía una historia de radiación en cabeza y cuello por una neoplasia maligna de tiroides.

De los 14 pacientes, el síntoma más frecuente fue tumefacción (100%), seguido de pérdida dentaria (3 de 14), dolor (2 de 14), hipoestesia (1 de 14). El condroblástico fue el subtipo histológico más frecuente (8 casos), seguido por el osteoblástico (4 casos). La distribución según el grado histológico fue de 8 con alto grado, 1 con grado intermedio, 5 con bajo grado y 2 desconocido.

La radiografía panorámica que se dispuso en 11 casos, el ensanchamiento del ligamento periodontal fue positivo en 5 de los 11 casos (45%) y la presencia de rayos de sol naciente fue de 6 de los 11 casos (55%).

Dos pacientes optaron por tratarse en otra institución. La cirugía fue la primera opción en los 14 casos. La quimioterapia adyuvante (cisplatino y andriamicina) se realizó en 4 casos todos ellos con alto grado de malignidad. De los 8 casos de alto grado de malignidad, 4 pacientes recibieron quimioterapia adyunvante y permanecían vivos en la última revisión. De los 4 casos que no recibieron quimioterapia adyuvante, 2 permanecían vivos en la última revisión y 2 pacientes habían muerto de la enfermedad. Los resultados revelan una tendencia hacía una mejor supervivencia con la quimioterapia pero esta tendencia no es estadísticamente significativo. Los dos pacientes descritos anteriormente son los únicos ejemplos en este estudio de recidiva. Uno de ellos presentó una recidiva local en base de cráneo y el otro caso tuvo recidiva con metástasis a distancia (pulmón), Ambos pacientes murieron debido a la enfermedad.

El rango de seguimiento en los paciente tratados por ellos fue de 14 a 108 meses (media de 46 meses). Con estos datos se observa que 12 de los 14 pacientes no tiene evidencia de enfermedad según la última revisión y dos murieron por la enfermedad. La estimación de Kaplan-Meier para los pacientes de este estudio con una supervivencia de 5 años fue de 86%.

Para evaluar sí la edad del paciente influye en el pronóstico, los pacientes fueron estratificado en dos grupos. Paciente de 40 y mas jóvenes y el otro grupo para los mayores de 40 años en el momento del diagnóstico. Aunque la tendencia a una mayor supervivencia fue evidente en el grupo de menos de 40 años, no hubo significancia estadística. También hubo diferencia en el pronóstico según la localización del tumor pero tampoco fue estadísticamente significativo.

 

Parascapular free flap and fat grafts: combined surgical methods in morphological restoration of hemifacial progressive atrophy

Vaienti L, Soresina M, Menozzi A.
Plast Reconst Surg 2005:1:699-711

La Atrofia Progresiva Hemifacial, también conocida como Síndrome de Romberg, es una enfermedad caracterizada por una atrofia unilateral de la cara, adquirida, idiopática y autolimitante. Puede comprometer la piel, los tejidos subcutáneo, graso, muscular y, con menor frecuencia, estructuras óseas subyacentes. Descrita por Parry en 1825, y por Romberg en 1846, se desconoce su patogenia aunque han sido propuestas muchas teorías, sobretodo neurológicas.

De acuerdo con la atrofia de la piel, del tejido subcutáneo y de estructuras óseas en los territorios del nervio trigémino, esta enfermedad se clasifica en leve, moderada y severa. Así, en los casos mas graves sería necesaria una reconstrucción tanto del esqueleto facial como del tejido blando que lo recubre. Además, puesto que esta enfermedad también ocasiona alteraciones psicológicas, se ha decidido corregir los defectos de tejido blando antes de hacer una osteotomía o cirugía ortognática. En este estudio se quiere mostrar, mediante cuatro casos severos de Sd. de Romberg, el buen resultado de la siguiente combinación quirúrgica: trasplante de un colgajo libre paraescapular y lipoinyección de Coleman.

Los cuatro pacientes (dos hombres y dos mujeres de entre 30 y 40 años de edad) presentaban distrofia ósea y atrofia de tejidos blandos, sin signos de atrofia cerebral ni malformaciones arteriovenosas cerebrales. El procedimiento quirúrgico comenzó con la desepitelización del colgajo paraescapular para ser insertado, a través de una incisión preauricular, en una bolsa subcutánea hecha previamente. Una vez insertado el colgajo, se suturó a la piel. Por otro lado, las anastomosis arterial y venosa se realizaron con la arteria carótida externa y con una rama de la vena yugular externa respectivamente. Además, al tratarse de un colgajo con una dermis muy delgada, se realizó una liposucción para modificar su contorno. Por último, al cabo de 4 a 5 meses de la intervención, se realizó una técnica de lipoinyección (técnica de lipoinyección de Coleman), con el fin de modificar el contorno del colgajo y de restaurar zonas atróficas adyacentes. Para realizar la lipoinyección fueron utilizadas una Cánula de aspiración de Coleman, una Cánula de infiltración de Coleman y una centrífuga Medi-Spin.

Tras haberlos sometido a varios procedimientos de lipoinyección a lo largo de meses, tres de los pacientes tratados consiguieron buenos resultados tanto físicos como psicológicos. El cuarto obtuvo una buena reconstrucción pero con una moderada deformidad. Por tanto, de acuerdo con los resultados a largo plazo, se llega a la conclusión de que este procedimiento combinado es el de elección para la restauración del contorno facial.

Farzin Falahat