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Introducción
La exodoncia de tercer molar inferior incluido es un procedimiento frecuente en cirugía oral y presenta complicaciones en el posoperatorio1-4, siendo las más comunes el trismo, el edema local y el dolor5. Con respecto a la infección, que también puede presentarse como complicación en este tipo de cirugía, los datos reportan una incidencia desde 0% hasta 45%6.
La amoxicilina, representante de las penicilinas de amplio espectro, presenta gran actividad frente a bacterias aerobias y anaerobias de la cavidad oral. Actúa interrumpiendo la correcta formación de la pared celular bacteriana, ocasionando la muerte del microorganismo susceptible7-10.
La antibioticoterapia profiláctica es una medida preventiva que está claramente establecida y demostrada como eficaz, pero no es unánimemente aceptada en todas las especialidades medicoquirúrgicas11,12. Los autores citan, entre sus ventajas, la reducción en la incidencia de infecciones y de costes económicos, al evitar el tratamiento ulterior de las posibles complicaciones. Además, siendo un procedimiento de muy corta duración y altas dosis, no da lugar a la aparición de resistencia bacteriana13-15.
Algunos investigadores consideran que las complicaciones tras la cirugía de tercer molar inferior incluido se deben al traumatismo del procedimiento quirúrgico mas no a infección, por lo tanto, consideran innecesario el tratamiento antibiótico y usan exclusivamente antiinflamatorios1,7,15,16. Otros investigadores, sin embargo, recomiendan la profilaxis antibiótica sobre la base de una significativa reducción de las complicaciones postoperatorias6,17-20.
La profilaxis antibiótica en cirugía de tercer molar incluido está ampliamente difundida, pero es controvertida. Existe evidencia de que estos fármacos pueden reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias, pero también existe evidencia de lo contrario13,14,21.
Teniendo pocos ensayos que permitan establecer protocolos de medicación antibiótica, y dada la contradicción existente en la literatura, se decidió realizar este estudio que tuvo como objetivo comparar la eficacia de amoxicilina pre y posquirúrgica postexodoncia de tercer molar inferior incluido. Además, considerando el aumento de la resistencia bacteriana, que sucede principalmente debido al mal uso y abuso de antibióticos, este trabajo contribuye a la prescripción racional de estos.
Material y método
El presente ensayo clínico, en fase iv y de diseño paralelo aleatorizado, se desarrolló entre julio y noviembre de 2013 en el Servicio de Odontología del Hospital I El Porvenir-ESSALUD (Trujillo, Perú). El tamaño de la muestra se obtuvo mediante fórmula para comparación de proporciones, aplicando el factor de corrección muestral, resultando 33 pacientes por grupo. El método de selección fue no probabilístico accidental.
Se eligieron para el estudio los pacientes ASA I de 18 a 30 años de edad, con indicación de exodoncia de tercer molar inferior incluido con necesidad de ostectomía, asintomático y nivel de dificultad moderado según la escala de Pell Gregory y Winter.
Se excluyeron los pacientes que no aceptaron participar, los alérgicos a los fármacos usados, las gestantes, los consumidores de drogas alucinógenas, tabaco o alcohol. Además se excluyeron los pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, con riesgo de infección de prótesis articular o bajo tratamiento farmacológico para diabetes, hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, enfermedades renales o hepáticas.
Una vez iniciado el estudio la unidad fue eliminada si el tiempo de intervención (desde la incisión hasta la sutura) excedía de 1h, si incumplió las indicaciones o si no acudió a la cita control.
Para la ejecución se contó con la aprobación de la Escuela de Posgrado de la Universidad Privada Antenor Orrego y la Dirección del Hospital I El Porvenir-ESSALUD, considerando los principios éticos de la Declaración de Helsinki y de la Ley General de Salud del Perú (Leyn.° 26842).
Mediante la historia clínica y el análisis radiográfico se seleccionaron los pacientes que cumplían con los criterios mencionados. De aceptar, firmaron el consentimiento informado.
La terapia antibiótica para cada paciente se eligió mediante asignación aleatoria (sorteo), la que fue realizada por un colaborador independiente ajeno al estudio (personal técnico del hospital), quien llevó el registro de la historia clínica y la terapia. Se distribuyeron en:
Grupo 1 (amoxicilina prequirúrgica): tratados con amoxicilina VO 2 g, 1 hora antes de la cirugía.
Grupo 2 (amoxicilina posquirúrgica): tratados con amoxicilina VO 500 mg inmediatamente después de la intervención quirúrgica, seguido de 500 mg cada 8 h, por 4 días.
Grupo 3 (control): sin antibiótico.
El operador fue ciego para el procedimiento; es decir, no tuvo conocimiento de la terapia hasta finalizar la recolección de datos, momento en el que el colaborador entregó el registro para el procesamiento estadístico correspondiente.
La terapia analgésica-antiinflamatoria para todos los pacientes consistió en 4 mg de dexametasona IM 1 h antes de la intervención e ibuprofeno VO de 400 mg cada 8 h durante 4 días, empezando este último inmediatamente finalizada la intervención.
El procedimiento quirúrgico fue estandarizado y ejecutado por el mismo operador. Este realizó la asepsia y antisepsia del campo operatorio extra e intraoral. Después de anestesiar, se incidió y despegó el colgajo mucoperióstico. En todos los casos fue necesaria la ostectomía y, cuando fue requerida, se realizó la odontosección. Luego se ejecutó la exodoncia propiamente dicha. El tipo de instrumental y material utilizado fue el mismo para todos los casos tratados. Finalizada la exodoncia, se trató la zona intervenida irrigando con suero fisiológico. Se utilizó hilo de sutura MR 15 3/0 y se suturó en asa simple. Las indicaciones, verbales y por escrito, fueron las mismas para todos los pacientes, siendo las sugeridas por Medeiros22: morder un rollo de gasa por un período mínimo de 30 min postextracción, alimentación líquida o blanda y fría las primeras 24 h, no fumar ni beber bebidas alcohólicas, evitar esfuerzo físico y realizar la higiene oral con cepillo de cerdas suaves y enjuagatorio con clorhexidina por 5 días.
Siguiendo la recomendación de Joshi23 se mantuvo en todo momento contacto telefónico con el paciente; con esto, se pudo monitorizar el cumplimiento de las indicaciones y posibles complicaciones.
La cita para control posquirúrgico y evaluación de presencia/ausencia de infección fue al cuarto día de realizada la intervención. Se categorizó como pacientes con infección postexodoncia a aquellos que presentaron uno de los siguientes criterios propuestos por Arteagoitia et al.17:
Dolor severo persistente (por encima de 7 cm en la escala visual analógica), 48 h después de la cirugía, acompañado de inflamación intraoral moderada o severa.
Presencia de supuración en el sitio quirúrgico.
Temperatura oral > 37,8 °C después de 24 h, sin ninguna otra causa que lo justifique.
Para determinar si existe diferencia en la eficacia entre los grupos se empleó la prueba de comparación de proporciones para una p < 0,005.
Resultados
En la investigación se incluyó a un total de 99 pacientes del Servicio de Odontología del Hospital I El Porvenir-ESSALUD, que asistieron entre los meses de julio a noviembre de 2013. Fueron 54 mujeres y 45 hombres, cuyas edades oscilaron entre 18 a 30 años de edad (x = 23,2 y σ = 3,9).
No se halló diferencia entre la administración de amoxicilina prequirúrgica y posquirúrgica para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos (p = 0,60) (tabla 1).
Tabla 1 Eficacia comparativa de amoxicilina pre y posquirúrgica para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos
Al ser comparada con el control, la amoxicilina prequirúrgica no fue eficaz para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos (p = 0,35) (tabla 2). Lo mismo sucedió para la amoxicilina posquirúrgica (p = 1,00) (tabla 3).
Tabla 2 Eficacia de amoxicilina prequirúrgica para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos
Discusión
La infección postoperatoria de tejidos blandos y duros es una complicación común que siempre ha formado parte de la experiencia del odontólogo, y ha sido una de sus principales preocupaciones controlarla. Proviene casi siempre de la contaminación bacteriana del sitio quirúrgico con la flora del propio paciente y del medio ambiente, la cual a pesar de ser prácticamente inevitable, puede ser minimizada empleando una técnica quirúrgica meticulosa y, según algunos autores, también con el uso de la profilaxis antibiótica, ampliamente difundida entre los odontólogos; sin embargo, esto es aún controvertido1.
En el presente trabajo se encontró que no existe diferencia entre la administración de amoxicilina pre y posquirúrgica para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos. Este hallazgo concuerda con lo encontrado por Siddiqui et al.1, Luaces et al.7 y Sekhar et al.15. Resultados opuestos encontraron Lacasa et al.6, quienes observaron una reducción significativa de infecciones postoperatorias en el grupo que recibió el antibiótico después de la intervención.
La administración preoperatoria de amoxicilina para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares no fue eficaz, hallazgo que discrepa con los resultados de Ren18, Halpern19 y Monaco20.
Cuando se evaluó la administración de amoxicilina postoperatoria para prevenir la infección postexodoncia se encontró que no fue eficaz, coincidiendo con el estudio de Poeschl16 y discrepando con el estudio de Arteagoitia17.
La diferencia hallada con algunos de los investigadores mencionados podría deberse a la disimilitud entre las poblaciones estudiadas, por los cuidados postoperatorios que tuvieron los pacientes o los diferentes aspectos culturales, que pueden conllevar distintos niveles de aseo bucal y otros cuidados postoperatorios. Además, es importante tener en cuenta que los estudios muestran diferentes parámetros para medir la eficacia antibiótica. Es importante homogeneizar estos criterios debido a que debe definirse la incidencia real de esta complicación para decidir la necesidad de profilaxis antibiótica.
El uso masivo de antibióticos en cirugía de tercer molar, sin un respaldo científico adecuado que justifique su uso, está ampliamente difundido en el gremio odontológico. Sin embargo, existen estudios que indican que los odontólogos podrían estar contribuyendo a la resistencia bacteriana y a reacciones alérgicas, con importantes consecuencias individuales y poblacionales, debido a que estos medicamentos están siendo administrados ignorando los principios fundamentales de uso5.
Según lo hallado en el presente trabajo se recomienda no usar amoxicilina, tanto pre como posquirúrgica, para prevenir la infección postexodoncia de terceros molares incluidos, asintomáticos y de nivel de dificultad moderada según la escala de Pell Gregory y Winter, en pacientes adultos jóvenes ASA I. Además, se recomienda realizar estudios similares en poblaciones con características distintas.
