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INTRODUCCIÓN
La cirugía de tercer molar incluido es un procedimiento común en cirugía oral. Posterior a su realización, los pacientes experimentan un cuadro clínico caracterizado por dolor, edema y trismus, el cual los limita en la realización de sus actividades rutinarias1,2,3.
El cirujano, para controlar el dolor agudo, dispone de una variedad de fármacos analgésicos: antinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides3,4. La terapia con opioides podría ser una alternativa por su potente efecto analgésico en cuadros de dolor moderado a severo; sin embargo, producen diversos efectos adversos (náuseas, vómitos, sedación e incluso depresión respiratoria), los cuales limitan su uso como terapia de primera línea5,6. Por otro lado, los AINE han demostrado eficacia para el manejo del dolor agudo postoperatorio de leve a moderado, considerándose la terapia analgésica de primera línea para la cirugía del tercer molar incluido4,5,7.
Estudios experimentales han demostrado que la selectividad del diclofenaco para inhibir a la ciclooxigenasa-2 es similar a la del celecoxib, lo que disminuye el riesgo de producir sangrado postoperatorio, en comparación a otros AINE inhibidores preferenciales de la ciclooxigenasa-16,7. Por lo tanto, el diclofenaco es una alternativa idónea para el manejo del dolor agudo inflamatorio posterior a una cirugía de tercer molar incluido. Sin embargo, como otros AINE, también puede producir efectos adversos, principalmente gastrointestinales, cuando se administra en dosis altas y por periodos prolongados. Una alternativa es el uso de asociaciones farmacológicas, que tienen como propósito potenciar sus efectos analgésicos empleando dosis bajas de cada agente7.
La administración de vitaminas B (B1, B6y B12) ha demostrado efectos analgésicos, antialodínicos y antihiperalgésicos en distintos modelos de dolor y su asociación con diclofenaco ha evidenciado una mayor reducción en el dolor postquirúrgico en diversos tipos de intervenciones, como tonsilectomías y cirugía de miembros inferiores8,9,10; sin embargo, estas investigaciones se han realizado con distintos diseños metodológicos (diferentes modelos de dolor, regímenes terapéuticos y vías de administración9,10,11,12. Por otra parte, el efecto analgésico de la asociación de diclofenaco con vitaminas B nunca se ha empleado en un modelo de dolor inflamatorio como la cirugía de tercer molar incluido.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto analgésico de la administración de la asociación de diclofenaco con vitaminas B1, B6y B12en la cirugía de tercer molar incluido.
MATERIAL Y MÉTODO
Ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego, diseñado según los requerimientos de la pauta CONSORT13. Participaron 70 pacientes adultos jóvenes, entre 16 y 30 años, candidatos a recibir exodoncia quirúrgica electiva de tercer molar mandibular durante los años 2015-2016 en el Servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple y se consideró para el cálculo del tamaño muestral un poder estadístico del 80 % con un nivel de confianza del 95 %.
Consideraciones bioéticas
El protocolo de estudio y el consentimiento informado fueron aprobados por el comité de ética del Hospital Nacional Hipólito Unanue, y se siguió todo lo mencionado de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki14.
Criterios de selección
Se consideró los siguientes criterios de inclusión: pacientes ASA I con, al menos, un tercer molar mandibular con inclusión intraósea (parcial o completa), que presenten un índice de dificultad quirúrgica de Gbotolorum moderado y con una edad entre 16 y 30 años. Se excluyeron a pacientes gestantes, con historia de alcoholismo, antecedentes de hipersensibilidad a los AINE o al paracetamol.
Maniobra
Se entregó el consentimiento informado a cada paciente y se les explicó las condiciones del estudio. Los participantes que aceptaron fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos; la aleatorización se realizó a través del marco muestral y por una tabla de números aleatorios. El grupo control (D) recibió diclofenaco sódico 75 mg (Voltaren®) mientras que el grupo experimental (DB) recibió diclofenaco sódico 75 mg más tiamina 100 mg, piridoxina 100 mg y cianocobalamina 5000 mcg (Doloneurobion Forte®). Ambos tratamientos se administraron por vía intramuscular inmediatamente al finalizar la cirugía. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un mismo cirujano. El investigador principal y el cirujano desconocían el tratamiento otorgado a cada grupo de investigación. Un investigador independiente administró los tratamientos correspondientes según la aleatorización.
Intervención
Para el procedimiento quirúrgico un especialista en Cirugía Bucal y Maxilofacial realizó la asepsia y antisepsia del campo operatorio con gasas embebidas en alcohol yodado. Seguidamente se procedió a la inyección de lidocaína 2 % con adrenalina 1:80000 (Xylestesin®) para el bloqueo del nervio dentario inferior, e infiltrativa para la mucosa vestibular adyacente a la pieza dentaria. Se realizó una incisión con una hoja de bisturí n.º 15 que partía del borde anterior de la rama ascendente cruzando la zona retromolar y continuando con una incisión sulcular hasta mesial del segundo molar; luego se procedió a hacer una descarga hacia vestibular y al desprendimiento del colgajo mucoperióstico con la legra. Posteriormente se realizó la osteotomía del hueso que cubría la corona dentaria con una fresa quirúrgica de fisura para hueso E0541 n.º 16 (Maillefer®). La odontosección de la pieza dentaria (cuando fue necesaria) se realizó con una fresa quirúrgica turbo de diamante. Posteriormente se realizó la luxación de la pieza dentaria con elevador recto, angulado o legra (según el caso) y se procedió a la extracción. Se realizó la regularización de los bordes óseos con una lima para hueso y se retiró el capuchón pericoronario con pinza Kelly, además de lavar con abundante suero fisiológico. Se reposicionó el colgajo y se procedió a suturar con hilo Vicryl 3/0 MR 20. Se colocó una gasa estéril en forma de torunda para promover la hemostasia. Finalizado todo el procedimiento, se procedió inmediatamente a administrar el tratamiento correspondiente por vía intramuscular (diclofenaco con vitaminas B o solo diclofenaco según el grupo asignado). Todos los pacientes desconocían el tipo de tratamiento que se les estaba administrando.
Las indicaciones postoperatorias fueron las mismas para todos los pacientes: dieta blanda durante tres días, aplicación de hielo en la zona externa de la cara del lado operado (solo las primeras cuatro horas postoperatorias), prescripción de clindamicina en cápsulas de 300 mg por vía oral cada ocho horas durante siete días.
Registro de variables
En el postquirúrgico inmediato se le entregó al paciente una ficha de registro de datos para la evaluación del dolor y se le dieron instrucciones para su correcto llenado. Al paciente se le indicó que entregara la ficha después de 7 días de realizada la cirugía, cuando acudió a la consulta para el retiro de los puntos de sutura.
Se evaluó la intensidad del dolor según escala visual análoga (EVA) que fue representada gráficamente por una línea recta de 10 cm, que tenía dos puntos extremos. El punto extremo de la izquierda representaba a cero (0 = ausencia de dolor) y el punto extremo de la derecha representaba a diez (10 = el máximo dolor imaginable). Los pacientes registraron objetivamente con un aspa (X) un punto ubicado entre 0 y 10 para indicar la intensidad del dolor que percibían después de 1, 3, 6, 9, 12 y 24 horas de finalizada la cirugía.
El tiempo para analgesia de rescate fue registrado según la cantidad de horas desde que se administró el respectivo fármaco intramuscular hasta que, debido a la intensidad del dolor que percibió el paciente, necesitó consumir por vía oral la primera tableta analgésica de rescate (diclofenaco sódico 50 mg + paracetamol 500 mg, Dolocordralan Extra Forte®). Los pacientes anotaron en la ficha de registro de datos la hora exacta en la que consumieron la primera tableta analgésica de rescate. Se les indicó que consumieran la tableta solo si presentaban dolor (hasta un máximo de tres tabletas al día, separadas cada 8 horas, por un máximo de 5 días).
El consumo total de analgésicos fue registrado según la cantidad total de tabletas analgésicas (diclofenaco sódico 50 mg + paracetamol 500 mg, Dolocordralan Extra Forte®) que consumió el paciente durante todo el periodo de recuperación de 7 días.
Análisis de datos
Los análisis de datos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS versión 22.0. Las variables edad, duración de la cirugía, intensidad del dolor según EVA y consumo total de analgésicos fueron evaluadas con la prueba paramétrica t de Student para muestras independientes. Los datos de la variable tiempo para analgesia de rescate fueron analizados empleando la prueba no paramétrica U de Mann-Withney para muestras independientes. Se aceptó un nivel de significancia de 95 % para la refutación de la hipótesis nula.
RESULTADOS
Del total de participantes (n = 70), dos pacientes no recibieron la intervención debido a que iban a iniciar su tratamiento ortodóntico y por la presencia de una infección odontogénica, cuatro pacientes no asistieron a las citas para su control y no siguieron las indicaciones brindadas. Para la evaluación de los resultados se empleó el análisis por intención de tratar (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo de reclutamiento de pacientes en este estudio acorde con la declaración CONSORT.
Intensidad del dolor según escala visual análoga (EVA)
La intensidad del dolor después de una hora de finalizada la cirugía en el grupo D fue de 2,81 ± 0,91 (IC 95 % = 1,35-3,98) y en el grupo DB fue de 2,13 ± 0,71 (IC 95 % = 1,62-3,23); p = 0,12. La intensidad del dolor después de 3 horas de finalizada la cirugía en el grupo D fue de 2,94 ± 0,89 (IC 95 % = 2,34-3,90) y en el grupo DB fue de 2,65 ± 0,62 (IC 95 % = 1,42-3,92); p = 0,09. La intensidad del dolor después de 6 horas de finalizada la cirugía en el grupo D fue de 3,30 ± 1,2 (IC 95 %= 2,45-4,71) y en el grupo DB fue de 3,11 ± 1,11 (IC 95 % = 1,19-4,93); p = 0,10.
La intensidad del dolor después de 9 horas de finalizada la cirugía en el grupo D fue de 3,88 ± 0,93 (IC 95 % = 2,68-5,12) y en el grupo DB fue de 2,62 ± 0,87 (IC 95 % = 1,67-4,10); p = 0,041. La intensidad del dolor después de 12 horas de finalizada la cirugía en el grupo D fue de 4,29 ± 1,04 (IC 95 % =3,76-5,87) y en el grupo DB fue de 2,71 ± 0,71 (IC 95 % = 1,79-3,62); p = 0,04. La intensidad del dolor después de 24 horas de finalizada la cirugía en el grupo D fue de 4,89 ± 1,42 (IC 95 % = 3,92-5,10) y en el grupo DB fue de 3,21 ± 1,31 (IC 95 % = 2,19-4,78); p = 0,035 (Figura 2).
Tiempo para analgesia de rescate
El tiempo para analgesia de rescate fue significativamente mayor en el grupo DB con 11,32 ± 2,31 horas en comparación al grupo D con 8,93 ± 1,91 horas; p = 0,001 (Tabla I).
Consumo total de analgésicos
El grupo DB (6,17 ± 1,42) presentó un menor consumo total de analgésicos en comparación al grupo D (6,49 ± 0,97); sin embargo, la diferencia entre ambos grupos no fue significativa; p = 0,10 (Tabla II).
Tabla II. Consumo total de analgésicos entre los dos grupos evaluados
**p >0,05. Prueba estadística t de Student para muestras independientes.
Durante el proceso de evaluación, ninguno de los pacientes reportó algún efecto adverso relacionado a los fármacos como diarreas, cefaleas o náuseas; todos los fármacos fueron bien tolerados.
DISCUSIÓN
Los resultados encontrados en este estudio muestran que el grupo que recibió diclofenaco con vitaminas B presentó menor intensidad de dolor postquirúrgico en todas las horas registradas, siendo significativamente menor a las 9, 12 y 24 horas en comparación con el grupo que recibió solo diclofenaco. Asimismo, el grupo que recibió diclofenaco con vitaminas B tuvo un significativo mayor tiempo para analgesia de rescate y un menor consumo total de analgésicos en comparación con el grupo que recibió solo diclofenaco.
Pérez-Flores y cols.10encontraron que los pacientes sometidos a cirugía de amígdalas que recibieron preoperatoriamente diclofenaco más vitaminas B1, B6y B12(100 mg, 100 mg y 1000 mcg, respectivamente) tuvieron una intensidad de dolor similar a los que recibieron solo diclofenaco; ambos tratamientos fueron administrados por vía intravenosa. Un probable motivo por el cual no encontraron una superioridad analgésica significativa para el grupo de diclofenaco más vitaminas B (como ha sido reportado en otras investigaciones), es que el número de administraciones y la dosis de vitamina B12fueron menores a las administradas en otras investigaciones. Reportaron también que el requerimiento de diclofenaco intravenoso postoperatorio fue significativamente menor en el grupo pretratado con diclofenaco más vitaminas B, lo cual sugiere que la administración preoperatoria de B1, B6y B12puede reducir el consumo postoperatorio de AINE15,16,17,19.
França y cols.20encontraron que dosis únicas de vitaminas B1, B6y B12no evidenciaron efecto antinociceptivo sobre el dolor producido por inyección de formaldehído en ratones (dolor de tipo inflamatorio); sin embargo, cuando se realizó el pretratamiento durante 7 días con vitaminas B sí se evidenció un efecto antinociceptivo. Esto nos hace inferir que probablemente en el presente estudio se podría haber evidenciado un mayor efecto analgésico del diclofenaco con vitaminas B si se hubieran administrado preoperatoriamente; sin embargo, la administración no se realizó de esa forma por seguir el protocolo empleado en el hospital, donde administran los AINE inmediatamente al finalizar la cirugía.
El mecanismo de acción de las vitaminas B (B1, B6y B12) aún no se ha dilucidado completamente, pero se han realizado diferentes estudios para esclarecer sus acciones farmacológicas.
Hartvig y cols.21encontraron que la piridoxina incrementa la síntesis y secreción de serotonina en diversas regiones del cerebro. Además, el efecto analgésico de las vitaminas B ha sido asociado con una elevación del control inhibitorio de las neuronas aferentes nociceptivas de la médula espinal y con una reducción de la respuesta de las neuronas talámicas a la estimulación nociceptiva21,22,23,24.
Al explorar los posibles mecanismos de acción analgésica de las vitaminas B, Reyes García y cols.12encontraron que el efecto antinociceptivo logrado por las vitaminas B fue revertido por la naloxona (lo cual sugiere que su mecanismo antinociceptivo podría ser debido a la liberación de opioides endógenos o a la activación de receptores opioides) y por L-NAME (lo cual sugiere que podrían producir antinocicepción activando la liberación de óxido nítrico).
Resultados similares fueron evidenciados por Deng y cols.25, quienes encontraron que las vitaminas B potencian la antinocicepción aguda de la morfina, además de atenuar el desarrollo de la tolerancia antinociceptiva.
También existe evidencia de que las vitaminas B activan la guanilil ciclasa e incrementan el GMP cíclico, abriendo canales de potasio, hiperpolarizando a la neurona aferente primaria, inactivándola. Es tentador sugerir que la vía GMP cíclico-óxido nítrico-canales de potasio podría tener un rol central en la actividad antinociceptiva de las vitaminas B22.
La eficacia analgésica brindada por el diclofenaco ha sido adecuadamente probada en diversos modelos de dolor inflamatorio2,5,6,7. Asimismo, se debe reconocer que la investigación en la actualidad respalda el efecto analgésico de las vitaminas B1, B6y B12, sobre todo en dolor neuropático y en dolor inflamatorio, el cual ha sido investigado tanto en modelos experimentales como en ensayos clínicos10,16,17,18,19,20,24,25. Si bien es cierto que no se encontraron diferencias significativas con respecto al consumo total de analgésicos, es importante mencionar que esto probablemente fue debido a que se empleó una terapia analgésica de rescate sin las vitaminas B, lo cual no permitió observar los efectos analgésicos sinérgicos de su asociación con el diclofenaco a largo plazo.
Al comparar los resultados de este estudio con los encontrados por otros autores, existen algunas limitaciones debido a que han sido realizados en distintos modelos de dolor y empleando distintos regímenes terapéuticos y vías de administración.
Se recomienda para futuras investigaciones realizar ensayos clínicos aleatorizados que evalúen el efecto analgésico y antinflamatorio de la vía oral e intramuscular de las vitaminas B administradas en diferentes dosis. Algunas otras variables importantes para analizar son la tumefacción facial (hay evidencia de que las vitaminas B presentan un efecto antinflamatorio sinérgico cuando se asocian con el diclofenaco y podría también observarse con otros AINE), grado de apertura bucal (hay evidencia de que las vitaminas B poseen un efecto relajante muscular) y frecuencia de parestesias postquirúrgicas (está demostrado el efecto regenerador y remielinizante axonal de las vitaminas B).
Este trabajo pretende contribuir en establecer una alternativa de protocolo de tratamiento farmacológico con la administración de diclofenaco asociado a las vitaminas B para un procedimiento tan frecuente como es la cirugía de terceros molares mandibulares.
CONCLUSIONES
Se concluye que la administración de la asociación de diclofenaco con vitaminas B (B1, B6 y B12) presenta un efecto analgésico significativamente superior, al reducir la intensidad de dolor y prolongar el tiempo para analgesia de rescate, en comparación a la administración de solo diclofenaco.
