INTRODUCCIÓN

La traumatología de la articulación temporomandibular (ATM) incluye los daños producidos tanto a los tejidos blandos como a las partes óseas, y suelen asociarse. Es cierto que cuando existe tan solo un daño sobre los tejidos blandos, como en el caso del latigazo (hiperextensión-hiperflexión cervical) o whiplash, la tendencia es a minimizarlos en un primer momento, lo que muchas veces conlleva secuelas a largo plazo difíciles de manejar¹. Por el contrario, cuando existe y se demuestra una fractura ósea asociada, el tratamiento suele instaurarse de manera inmediata, aunque por regla general solamente se centra en la reposición y osteosíntesis de los fragmentos óseos. En estos casos el daño sobre los tejidos no óseos (ligamentos, partes blandas, disco-menisco o músculos) suele quedar relegado y puede generar secuelas a largo plazo. Otra causa para un inadecuado diagnóstico de los daños en partes blandas es la dificultad de realizar una RM de urgencias por el tiempo que requiere el estudio o por la escasez de estos aparatos en algunos hospitales^2,3. Por ello, hoy en día con el avance de los tratamientos quirúrgicos y la posibilidad de terapéuticas multidisciplinares asociadas, se debería de llevar a cabo un manejo integral de estos casos.

En este nuevo contexto puede ser tan importante tratar adecuadamente la fractura ósea como el manejo de los daños a los tejidos blandos. Siempre se debe presuponer que en una situación o un traumatismo que sea capaz de producir una fractura ósea, se va a originar un daño intrarticular en todos los casos. Muchos de ellos podrán solventarse espontáneamente combinando el reposo articular con tratamientos farmacológicos, pero otros necesitarán terapias invasivas sobre la propia articulación.

En casos de sospecha de daño intrarticular, lo primero es diagnosticar el tipo y extensión mediante exploración y pruebas radiológicas, principalmente RM, que generalmente no se solicitan en casos de fracturas condilares². Una vez se obtenga el diagnóstico, el tratamiento incluirá desde técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (infiltraciones intrarticulares de diferentes sustancias, artrocentesis y lavado articular o artroscopia) o técnicas quirúrgicas abiertas sobre la articulación (discopexia), que se pueden combinar con la osteosíntesis de la propia fractura. Lamentablemente, la bibliografía publicada no ofrece ningún protocolo de actuación quirúrgica sobre los tejidos blandos en casos de fracturas condilares, aunque algunos autores sugieren el lavado articular, la movilización precoz y la osteosíntesis de la fractura⁴.

La artroscopia de la ATM es una técnica de cirugía mínimamente invasiva que ofrece buenos resultados (entre un 80 y un 92 % de los casos) con un índice bajo de complicaciones (entre < 1 % y un 5 % de los casos)^5,6,7. Además, es el único procedimiento que permite visualizar en tiempo real la función intrarticular y el aspecto macroscópico de los tejidos. Permite diagnosticar de visu los hallazgos encontrados, biopsiar tejidos y tratar adecuadamente los mismos, dejando la articulación relativamente indemne y funcionante. Además, la infiltración de sustancias beneficiosas, como el ácido hialurónico (AH) o el plasma rico en plaquetas (PRP), ayudará en el proceso reparativo y lubrificante intrarticular. Se debe recordar que siempre que la integridad de una articulación es violada se producen unos mecanismos reparativos que pueden activar fenómenos degenerativos, que serán mayores cuanto mayor sea el daño infringido8. Sin embargo, la artroscopia presenta también limitaciones, como son el acceso al espacio articular inferior o el manejo de ciertas patologías degenerativas sobre el fibrocartílago o el disco articular.

El objetivo de la presente revisión es analizar la bibliografía publicada respecto a los daños intrarticulares asociados a las fracturas del cóndilo mandibular y tratar de justificar el empleo de la artroscopia de la ATM como tratamiento complementario de las mismas.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Scopus utilizando las palabras clave arthoscopy, TMJ y condylar fractures. El idioma fue el inglés, incluyendo los años desde 1980 al 2020. Se obtuvieron 11 referencias que fueron filtradas desestimando técnicas quirúrgicas o daños tras whiplash, finalizando con 4 artículos que cumplían los requisitos exigidos de relacionar los hallazgos artroscópicos en fracturas del cóndilo mandibular.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 76 años, sin enfermedades ni alergias, que sufrió un accidente doméstico con caída accidental y golpe sin defensa en la zona mentoniana de la mandíbula. La paciente refería dolor en la ATM derecha durante los movimientos mandibulares y maloclusión dentaria. En la OPG de control se evidenció una fractura desplazada y dislocada subcondílea alta derecha. La TC mostró la complejidad de la fractura con un desplazamiento completo, fractura intracapsular con dislocación del fragmento medial fuera de la fosa articular y pérdida de la dimensión vertical de la rama (Figura 1 y Figura 2). Por ello, se catalogó de una fractura condilar derecha tipo VI-C grado 2 (según la clasificación de Spiessl y Scroll, de 1972, modificada por Loukota y cols. en 2010) ^9,10, necesitando tratamiento quirúrgico abierto ORIF (Open Reduction and Internal Fixation).

Se planificó realizar previamente a la cirugía abierta y en el mismo acto quirúrgico, una artroscopia de la articulación afecta para valorar los daños intrarticulares y tratarlos adecuadamente. La paciente fue intervenida a los 10 días del traumatismo con intubación nasotraqueal, dibujando las referencias anatómicas, los puntos de entrada de la artroscopia y la incisión para la cirugía abierta (Figura 3).

Se comenzó la artroscopia con lisis y lavado de la ATM derecha, realizando un aspirado del espacio articular superior (EAS) que no evidenció hemartrosis, posiblemente por el tiempo transcurrido desde el accidente. A continuación, se infiltró la ATM con anestésico local sin vasoconstrictor para distender el espacio. La entrada al EAS resultó algo más dificultosa al no poder mover el cóndilo y palparse las estructuras óseas, aunque la salida del suero de lavado fue adecuada. Se encontró un importante daño a las estructuras intrarticulares consistente en desgarros del ligamento posterior y fibrosis de la sinovial (Figura 4), posiblemente por un desplazamiento antero-medial completo del disco articular acompañando al fragmento óseo medial, con un roofing del 0 %. También parecía haber un desgarro de la cápsula medial que dejaba al descubierto parte de las fibras musculares del músculo pterigoideo medial (Figura 5). A nivel óseo se observaban áreas de hueso expuesto, tanto en la fosa articular como en la eminencia, por rotura de la integridad del fibrocartílago que lo recubría, junto a zonas con fibrocartílago y áreas de petequias vasculares localizadas posiblemente debido al impacto directo y al traumatismo (Figura 6).

También se encontró una perforación discal aguda en la zona antero-lateral del disco, tal vez provocada por el impacto del cóndilo durante la fractura del mismo (Figura 7). Además, existía un gran colapso de los tejidos con imposibilidad de acceder y explorar el receso anterior del EAS, por lo cual se insertó una segunda aguja de drenaje para mejorar el lavado articular (Figura 8). Finalmente se obtuvo plasma rico en plaquetas (PRP) de la paciente con una fracción rica en plaquetas (PRP-R) de 4 ml, de los cuales se infiltraron 2 ml subsinovialmente en el ligamento posterior inflamado mediante la aguja de drenaje (Figura 9) y otros 2 ml intrarticulares libres, una vez finalizado el lavado articular (Figura 10). Estos hallazgos intrarticulares pueden catalogarse como severos y se corresponden con la gravedad encontrada en las peores fracturas en otros estudios¹¹.

A continuación, se infiltró la incisión abierta con anestésico local y vasoconstrictor y se abordó el espacio articular inferior (EAI) sin abrir el EAS a través de un abordaje endaural y tracción mediante pinza colocada en el ángulo mandibular y máxima relajación muscular. La reducción del fragmento condilar fue muy compleja por la gran dislocación y, tras reposicionar el fragmento lateral del cóndilo, se procedió al bloqueo rígido mandibular intraoral mediante 4 tornillos de FIM y se modeló una placa trapezoidal de titanio que se estabilizó con 4 tornillos monocorticales de titanio de 1,5 mm. Finalmente, se infiltraron los tejidos periarticulares con 4 ml del PRP pobre en plaquetas (PRP-P) obtenido previamente y, tras retirar el bloqueo y comprobar la adecuada estabilidad de la fractura, se colocó un drenaje aspirativo y se cerró la herida con sutura monofilamento. La paciente estuvo con dieta líquida 10 días y cobertura antibiótica 7 días, comenzando con ejercicios de movilidad mandibular activa a las 24 horas hasta el límite del dolor. La evolución fue satisfactoria y en la TC de control se objetivó la adecuada reposición del fragmento lateral manteniendo la dimensión vertical (Figura 11). El seguimiento 12 meses después es satisfactorio con una adecuada movilidad mandibular una buena oclusión dentaria y sin dolor asociado de la ATM.

RESULTADOS

Muy pocos estudios han analizado mediante artroscopia los daños producidos en los tejidos blandos durante una fractura condilar y su importancia en la evolución del caso. Durante una búsqueda de los artículos indexados y publicados sobre el tema, tan solo aparecen 4 referencias, lo cual habla del desconocimiento de esta área.

Un grupo chino en el año 2015 llevó a cabo un estudio sobre 17 articulaciones en 12 pacientes con fracturas condilares intracapsulares en los que se realizó TC y RM, con un seguimiento máximo de 12 meses. Encontraron que la posición discal era muy importante a la hora de favorecer una buena osificación y reparación de los tejidos blandos. Los hallazgos más frecuentemente encontrados eran el desplazamiento discal acompañando al fragmento óseo desplazado, desgarros en el ligamento posterior y en la cápsula y derrame articular (Tabla 1). Estos hallazgos se resolvían espontáneamente en la mayoría de los casos y confirmaban lo que se había sugerido en estudios previos en relación con el papel protector de la integridad discal para evitar anquilosis mandibulares; así, la interposición de tejido discal entre el remanente condilar y la fosa era fundamental para prevenir cambios osteoartríticos y anquilosis. Basándose en estos hallazgos, los autores recomiendan intervenir quirúrgicamente estas articulaciones cuando existan daños en los tejidos blandos, con el fin de reposicionar el disco y los fragmentos óseos y evitar secuelas degenerativas a largo plazo³.

El primer artículo publicado fue en el año 1991 por un grupo australiano y ya hablaba de la contraindicación de realizar una artroscopia de la ATM en fracturas condilares, excepto si estas estaban desplazadas, ya que la mayoría evolucionaban sin síntomas articulares¹². Un estudio previo del mismo grupo realizó una artrografía a estos pacientes y observaron un elevado número de perforaciones discales o discos adheridos, así como adherencias, posiblemente debidas a la fibrosis tras el daño a los tejidos blandos¹² . En otros estudios se ha demostrado que la anquilosis de la ATM es más frecuente cuando existe un daño al disco que en situaciones aparentemente más extremas como en la hemartrosis, pioartrosis, conminución condilar o inmovilización prolongada⁸. Estos autores realizaron una artroscopia con lisis y lavado en 40 articulaciones de 20 pacientes con fracturas condilares que requerían reducción abierta; la edad media era de 25 años con 16:4 a favor de los varones y una media de 5,3 días (entre 2 y 10 días) entre el traumatismo y la cirugía. En 4 casos las fracturas fueron bilaterales, en 11 unilaterales y en 5 solamente del cuerpo mandibular. Evaluaron los cambios encontrados en articulaciones con menos de 5 días desde el traumatismo (n = 22) o más de 5 días (n = 18), describiendo los siguientes hallazgos: hemartrosis en el 60 % (82 % del primer grupo y 35 % del segundo), hiperemia en el 12 % (20 % y 6 %), hemosiderina en el 10 %, todas en el grupo de más de 5 días (el 22 %), no existía malposición discal pero sí daños en forma de desgarros y fibrosis en su superficie (65 %) y en el fibrocartílago de la fosa (52 %). Las articulaciones más dañadas fueron aquellas con fracturas condilares bilaterales y con dislocación del cóndilo. Curiosamente, en las fracturas unilaterales no dislocadas la articulación no fracturada presentaba más alteraciones. Las conclusiones eran que en las articulaciones fracturadas los daños intrarticulares son casi siempre bilaterales, aunque la mayoría tienen una resolución espontánea en unas semanas. La hemartrosis aparentemente se resolvía en un corto espacio de tiempo, aunque dejaba signos residuales de hemosiderina, al contrario que los daños tisulares sobre el disco o la eminencia temporal que permanecían durante más tiempo¹².

El segundo trabajo preliminar fue realizado simultáneamente, aunque fue publicado un año después en la misma revista. En este estudio se realizó una artroscopia del espacio articular superior en 14 pacientes (15 articulaciones) con sintomatología dolorosa a la palpación e inflamación articular antes del tratamiento cerrado o después de la fijación abierta. Esta diferencia es criticada en la discusión del artículo, ya que la movilización durante la cirugía abierta podría condicionar los posteriores hallazgos en la artroscopia⁴. Encontraron hemartrosis por aspiración en 13 de las 15 ATM y, de ellas, en las realizadas en las primeras 24 horas la sangre era roja y abundante, mientras entre los días 1 y 5 la sangre contenía coágulos, era más oscura y de menor cantidad; esto podría relacionarse con la inflamación articular por el líquido acumulado. En cuanto a los hallazgos artroscópicos, los iniciales incluían hiperemia moderada y proliferación sinovial escasa y tras un día la proliferación aumentaba en forma de vellosidades; además, las equimosis sinoviales eran un hallazgo constante, así como la presencia de grandes coágulos de sangre adheridos a las paredes capsulares. En un caso encontraron un prolapso de la cápsula medial hacia el interior del espacio articular, sin hallar explicación para tal hecho. Los autores se atreven a sugerir que los casos donde el impacto fue en el mentón tenían unas mayores hemartrosis que si eran en el cuerpo mandibular. Ellos apuntan que las articulaciones más inflamadas y dolorosas son las que se asocian a hemartrosis y debería realizarse en ellas un lavado o artroscopia, sobre todo en las que se vayan a inmovilizar. También recomiendan no inmovilizar las articulaciones fracturadas antes de la cirugía, ya que en aquellas que tenían función antes de la artroscopia el índice de hemartrosis era menor^4).

Hubo que esperar casi tres décadas para ver publicados otros dos estudios. El primero, de un grupo checo y eslovaco, analizó 16 pacientes (19 articulaciones) con fracturas intracapsulares divididas según la clasificación de Neff en tipo A (2), tipo B (16) y tipo C (11 fracturas), realizándoles una artroscopia en el lado afecto previamente al abordaje preauricular abierto. El hallazgo más frecuentemente encontrado (en el 100 % de los casos) fue la hiperemia e hipervascularización del ligamento posterior y de la cápsula medial, seguido de dislocación discal en el 90 % de las articulaciones en todos los casos de fracturas tipo C con desplazamiento medial del fragmento condilar; en los casos sin desplazamiento del disco la morfología era normal. En cuanto a las consecuencias del impacto directo se encontró en un 72 % de los casos una erosión del fibrocartílago de la eminencia y un hematoma local con hiperemia reactiva; también se visualizaron pólipos y sinovitis hiperplásica en el 48 % junto a coágulos en el 35 % y el tamaño de los mismos dependía de la fuerza del impacto más que del tiempo transcurrido. Concluyen que en las fracturas intracapsulares la mayoría de los discos se encuentran desplazados al contrario que en fracturas del cuello o subcondilares, lo cual implicaría la necesidad de una reposición discal durante la cirugía abierta y sugieren que previamente se realice una artroscopia con lisis y lavado para diagnosticar los daños intrarticulares y para mejorar la evolución¹³.

El siguiente estudio fue publicado en el 2018 por un autor japonés del grupo del conocido cirujano Kondoh durante su fellowship en Australia en el grupo de Goss, que había publicado el primer trabajo sobre este tema casi 30 años antes. El objetivo era aplicar el concepto de los traumatólogos y ortopedas de realizar una reartroscopia meses después del traumatismo para comprobar los daños, la recuperación de los tejidos y las secuelas. Para ello emplearon un artroscopio ultrafino que permite explorar las articulaciones bajo anestesia local y sedación. Reclutaron 20 pacientes con 27 fracturas condilares intracapsulares con una edad media de 52 años, a los que realizaron la artroscopia en la articulación fracturada durante la primera cirugía y a los 4 meses de evolución, registrando los hallazgos intracapsulares y la evolución clínica. El tiempo entre el traumatismo y la cirugía fue de una media de 12 días y vieron que los pacientes que eran intervenidos antes tenían mejores resultados clínicos. Según este estudio el grado de daño intrarticular se correlaciona directamente con el grado de desplazamiento vertical del cóndilo fracturado. Los hallazgos incluyeron un 11 % con lesiones sobre el hueso temporal y, además, encontraron perforaciones discales en el 14,8 % de las articulaciones, y todas ellas ocurrieron en los casos más severos y desplazados de las fracturas intracapsulares (tipo C grado 2). También vieron hiperplasia sinovial y fibrosis en todas las fracturas graves con desplazamiento de fragmentos. Por el contrario, en los casos sin desplazamiento fragmentario los hallazgos fueron hipervascularidad e hiperemia del ligamento posterior discal y en la artroscopia 4 meses después, estos cambios habían desaparecido. Finalmente sugieren reconsiderar en las fracturas graves una reducción quirúrgica abierta y una reposición discal con el fin de evitar fibrosis y adherencias que puedan provocar una anquilosis fibrosa a largo plazo¹¹.

DISCUSIÓN

La muy escasa literatura existente, expuesta en los párrafos precedentes, que aborda el tema de la artroscopia de la ATM en los pacientes con fracturas condilares, hace muy difícil establecer unas recomendaciones firmes con un nivel de evidencia científico alto, por lo que lo expuesto en el presente manuscrito constituye una aproximación preliminar basada en la experiencia personal del autor, así como en lo extraído de las series publicadas con anterioridad, todas ellas de autores con experiencia contrastada en el empleo de los procedimientos artroscópicos de la ATM.

Algunas de las consideraciones técnicas que el autor considera importantes en el uso de la artroscopia de la ATM en el paciente con fractura condílea, son las siguientes:

En el caso clínico aquí presentado se objetivan unos hallazgos patológicos consistentes con los descritos en la literatura revisada. Así, la artroscopia de la ATM podría ser una técnica adecuada para diagnosticar y tratar los daños intrarticulares asociados, aunque se necesitarían otros estudios para valorar la conveniencia de incluir otros métodos poco invasivos, como las infiltraciones o la artrocentesis.

CONCLUSIONES

La artroscopia en casos de fracturas condíleas se puede emplear como método diagnóstico intrarticular eficaz y permite aplicar técnicas terapéuticas sobre los hallazgos patológicos encontrados, pudiendo combinarse con el abordaje abierto de las fracturas condilares, con el fin de diagnosticar los daños intrarticulares y tratarlos si se precisa. Los hallazgos artroscópicos en estos casos revelan una patología mayor de la esperada que, si no se soluciona, puede generar secuelas importantes a largo plazo. Los hallazgos artroscópicos más comunes son la hemartrosis con formación de coágulos, la presencia de desplazamiento discal, sinovitis hiperplásica, daños sobre el fibrocartílago e incluso perforaciones discales.