Desarrollo de un protocolo y pregunta enfocada

El método utilizado en esta revisión se adaptó de los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) y la guía preparada por Needleman. Las preguntas clínicas se formularon y organizaron de acuerdo con el marco PICO para práctica basada en la evidencia.

La pregunta para definir la estrategia de búsqueda fue: ¿cuál es la mejor técnica manual para reducir la luxación mandibular aguda?

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se basó en las directrices de PRISMA, desde enero de 1980 hasta junio de 2020. Se realizó una búsqueda electrónica exhaustiva en las bases de datos MEDLINE/PubMed (en inglés) y en Scielo (inglés y español), para publicaciones relevantes en revistas indexadas. Como filtros de búsqueda se limitó sin restrictor por idioma y se utilizaron las siguientes palabras claves: "Temporomandibular joint luxation", "TMJ luxation", "Temporomandibular joint dislocation", "TMJ dislocation", "Mandibular luxation", "Mandibular dislocation", "Acute", "Reduction", "Treatment".

Revisión y selección

Se incluyeron notas técnicas, revisiones narrativas, reportes y series de casos, estudios descriptivos, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, en humanos, que abordaran técnicas manuales de reducción aguda de luxaciones mandibulares.

Los dos revisores realizaron la detección de títulos y resúmenes para su posible inclusión de forma independiente.

Los estudios completos seleccionados se leyeron cuidadosamente y se analizaron para los criterios de elegibilidad y la extracción de datos. Las diferencias entre los revisores se resolvieron mediante discusión y consenso. Se usaron los siguientes criterios de exclusión: artículos sobre tratamiento quirúrgico de luxaciones recidivantes, luxaciones en el contexto de uso de anestesia general, luxaciones reducidas bajo anestesia general, tratamiento de luxaciones crónicas.

Procedimientos de reducción manual

En la literatura se describen técnicas que se asemejan a la convencional, pero incluyen variaciones que buscan aumentar la comodidad para el operador. Stakesby Lewis¹⁰⁾ sugiere intentar inicialmente la reducción de un lado en luxaciones bilaterales. También sugiere ubicar al paciente en posición supina para realizar la maniobra de reducción desde atrás, con el mismo principio de aplicar una fuerza hacia abajo en el borde anterior de la rama y una fuerza hacia arriba en el mentón (Figura 1). Varios autores^12,18,21,27 describen la ventaja de esta modificación. Cheng y cols^.(16 utilizan el mismo principio de fuerza hacia caudal y dorsal apoyando ambos pulgares unilateralmente en un sector posterior mandibular para ejercer una mayor fuerza de reducción que la lograda con el método convencional. En la técnica descrita por Stolbizer y cols^.(31 el énfasis está en la presión sostenida con sus pulgares en la zona retromolar en 45 grados hacia caudal; esto se acompaña en forma simultánea de movimientos mandibulares realizados por el paciente para lograr la reducción.

Figura 1.  Técnica de posición supina: en esta técnica el operador se posiciona detrás del paciente, apoya ambos pulgares en el borde anterior de la rama, distal a los últimos molares mandibulares, y realiza un movimiento de rotación empujando el ángulo mandibular hacia caudal y el mentón hacia cefálico. 

Otra técnica descrita es la reportada por Lowery y cols^.(7, el método de "pivote de muñeca". En este reporte de caso utilizan esta técnica después de dos intentos fallidos con la técnica convencional asociada a sedación con 3 mg de midazolam y 50 µg de fentanilo. La técnica consiste en ponerse frente al paciente de pie mientras la mandíbula se sujeta con los pulgares del operador en la punta del mentón y los dedos sobre la superficie oclusal de los molares inferiores. Al aplicar una fuerza cefálica con los pulgares y presionar hacia caudal con los dedos, girando las muñecas, la mandíbula dislocada se reduce sin dificultad (Figura 2). La ventaja que describen los autores es que en lugar de intentar alargar los músculos que están en espasmo, utiliza la acción muscular en conjunto con las fuerzas aplicadas por el operador, para una reducción más suave y cómoda para el paciente y el operador. Lum³⁰ reporta un caso en donde utiliza esta técnica exitosamente, después de varios intentos fallidos con el método convencional incluso bajo sedación. Este caso resalta la necesidad de considerar métodos alternativos de reducción, particularmente en casos refractarios.

Figura 2.  Técnica "pivote de muñeca": el operador se posiciona frente al paciente, apoya sus dedos índice y medio en el sector mandibular posterior, los pulgares en el borde inferior del mentón y luego realiza un movimiento de rotación empujando el mentón hacia cefálico. 

Las técnicas extraorales surgen de la preocupación por el riesgo de mordida incidental y buscan evitar la introducción de las manos del operador en la boca del paciente. Chen y cols^.(3 describieron una técnica de reducción extraoral con el paciente en posición sentada o supina. El operador debe sentarse o pararse frente al paciente y apoyar a un lado el pulgar sobre la eminencia malar y los dedos a nivel del ángulo mandibular, al otro lado el pulgar se apoya sobre la coronoides y los dedos sobre la apófisis mastoides, generando un movimiento de rotación que trata de llevar el ángulo mandibular de un lado hacia anterior al mismo tiempo que el pulgar empuja la coronoides contralateral hacia atrás (Figura 3). Esto genera la reducción de un lado y la consiguiente reducción espontánea del lado contrario.

Figura 3.  Técnica extraoral: la mano izquierda del operador apoya el dedo pulgar en el malar y dedos índice y medio en el borde posterior de la rama; la mano derecha apoya dedos índice y medio en la mastoides y pulgar en el borde anterior de la rama. Se rota la mandíbula empujando la rama derecha del paciente desde el borde posterior hacia anterior y presionando simultáneamente el borde anterior de la rama izquierda hacia posterior. Se repite la maniobra en el sentido contrario para completar la reducción. 

Gorchynski y cols.²²⁾ realizaron un estudio prospectivo para evaluar la efectividad de la "técnica de la jeringa". Esta técnica requiere que se coloque una jeringa de 5 o 10 ml entre los molares posteriores unilateralmente; luego el paciente debe realizar movimientos de protrusión y retrusión, a medida que los dientes se deslizan sobre la jeringa el cóndilo es reposicionado a su posición anatómica normal. La ventaja de esta técnica es que no requiere manipulación del operador, por lo que no se aplican fuerzas externas, es cómoda para el paciente y no existe riesgo de mordedura.

En la "técnica de palanca" descrita por Yeşiloğlu²⁴, con el paciente en posición sentada, se interpone una gasa de aproximadamente 3 cm de diámetro sobre la zona molar posterior afectada y el operador impulsa el mentón hacia cefálico (Figura 4). En casos bilaterales, se insertan gasas bilaterales y se realiza la misma maniobra.

Figura 4.  Técnica de palanca: se requiere de una gasa enrollada en forma de tubo, la cual se interpone entre los molares de un lado. A continuación, el operador debe realizar una presión desde el borde inferior del mentón hacia cefálico. 

El 2006, Shun y cols^.(13 describieron el "abordaje ipsilateral", que manipula solo un lado de la mandíbula a la vez y combina maniobra extraoral, intraoral y combinada para lograr una reducción cerrada. El método extraoral consiste en aplicar presión con el pulgar hacia abajo sobre el cóndilo dislocado de la mandíbula, justo debajo del arco cigomático del paciente. En el método intraoral su pulgar aplica presión hacia abajo sobre la superficie oclusal de los molares inferiores en el lado dislocado del paciente, mientras sostiene la cabeza con la otra mano. En el método combinado, el pulgar aplica presión hacia abajo intraoralmente en un lado y simultáneamente usa el otro pulgar para aplicar presión hacia abajo sobre el cóndilo contralateral extraoralmente.

En los pacientes desdentados totales la efectividad de las técnicas anteriormente descritas está condicionada por la falta de apoyo en el sector oclusal posterior; por esta razón Chhabra y cols.²³ presentan dos casos clínicos en donde se logra la reducción mediante la activación del reflejo nauseoso al estimular el velo del paladar. Esta técnica fue descrita inicialmente por Awang¹¹⁾ en una serie de tres casos.

Terai¹⁹ describe el uso de una mano para reducir luxaciones uni o bilaterales, con la ventaja adicional de que esta técnica puede ser usada por el paciente para lograr una autorreducción en los casos de luxación recurrente. La maniobra consiste en apoyar el pulgar de la mano contralateral sobre los dientes mandibulares posteriores en el lado afectado, los dedos restantes se colocan bajo del borde inferior de la mandíbula, luego se realiza una rotación con fulcrum en el dedo pulgar mientras los dedos que se encuentran apoyados en el borde mandibular ejercen presión hacia arriba.

En el estudio de Gonai y cols^.(20 la maniobra de reducción extraoral era realizada por el mismo paciente. Una vez que lograban localizar sus cóndilos, un clínico les ordenaba realizar una maniobra de reducción extraoral: empujar el cóndilo hacia adentro, ligeramente hacia atrás y hacia abajo, para reducir la dislocación, mientras que opcionalmente intentan cerrar la boca. Esta técnica es útil para aquellos que no pueden visitar el hospital, es fácil de explicar, realizar y no requiere guantes, gasas o jeringas.

Comparación de diferentes técnicas

Xu y cols^.(27 evaluaron comparativamente la efectividad de la "técnica de posición supina" versus el método convencional para la reducción manual de la luxación aguda no traumática mandibular. El grupo tratado con el método de técnica de posición supina se asoció con una menor duración del procedimiento y menores puntuaciones de dolor durante la maniobra. No se informó de mordida accidental en ninguno de los grupos.

En el 2009, Ardehali y cols^.(15 publicaron un estudio para evaluar la tasa de éxito del método extraoral descrito por Chen³ en comparación con el método tradicional. Se intentó reducir la dislocación utilizando el método elegido al azar. La tasa de éxito se calculó para cada método en el primer intento. Como recuperación para los casos fallidos, si el primer método fallaba se intentó el otro método, y si eso tampoco tuvo éxito se administró un relajante muscular (10 mg de diazepam). Las segundas reducciones no se incluyeron en el análisis. De los 29 intentos con el método convencional, 25 tuvieron éxito (86,2 %; IC 95 %: 73-100). Para los otros 4 casos, solo uno pudo reducirse con el nuevo método y los otros tres casos necesitaron un relajante muscular y luego se manejaron con el método convencional. Entre los 29 intentos con el método externo, 16 tuvieron éxito (55,2 %; IC 95 %: 39-79) y para otros 13 casos, 10 se redujeron con el método convencional y los otros tres casos recibieron un relajante muscular y luego se redujeron con el nuevo método. Todos los pacientes (38 pacientes con el método convencional y 20 con el método extraoral) podían ser tratados con la maniobra manual y el relajante muscular y ninguno requirió sedación o anestesia general.

Ardehali y cols^.(28, en su ensayo clínico aleatorizado, compararon el método convencional, el extraoral y el pivote de muñeca. Noventa pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos. Si el procedimiento de reducción de la mandíbula no tuvo éxito después de dos minutos, se consideró que el método había fallado. Para los clínicos, el método extraoral fue significativamente más difícil de realizar que el convencional (p = 0,003) y que el pivote de muñeca (p = 0,000). La duración promedio de la reducción para el método extraoral fue de 28,1 segundos y 11,65 segundos para el método de pivote de muñeca. La diferencia entre las tasas de éxito de los tres métodos no fue significativa y el procedimiento extraoral fue significativamente más exitoso en casos unilaterales que en casos bilaterales. El método "pivote de muñeca" puede considerarse como la técnica de preferencia debido a la comodidad para el paciente y la buena tasa de éxito en pacientes que pueden cooperar y en los cuales el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas es bajo. En la situación de riesgo de mordida y luxación unilateral, recomiendan el uso del método extraoral como primera línea, aunque esta técnica es más difícil de realizar para el operador.

Procedimientos de reducción manual con asistencia farmacológica

Para realizar la reducción manual de las luxaciones mandibulares a menudo se utiliza sedación debido al dolor, la ansiedad y el espasmo de los músculos de la masticación.

En los casos de luxación aguda incluidos por Akinbami y cols^.(2, 63 casos se resolvieron con reducción manual sin ningún tipo de anestesia, 3 casos con reflejo nauseoso, 2 casos se trataron con analgesia intravenosa más sedación y en 14 casos la reducción manual se logró con anestesia general.

El método extraoral de Chen y cols^.(3, la técnica de la jeringa de Gorchynski y cols^.(22, el approach ipsilateral de Shun y cols. ¹³ y el pivote de muñeca descrito por Lowery y cols., 20047, describen que no es necesario el uso de analgesia, sedación y/o relajantes musculares para el éxito de la técnica.

Ardehali y cols.28 utilizaron el método extraoral, el convencional y el pivote de muñeca y no se requirió relajante muscular para ningún paciente.

La "técnica de palanca" descrita por Yeşiloğlu²⁴ describe el uso de un relajante muscular (tiocolchicósido 4 mg) previo a la maniobra y los autores no evaluaron la efectividad de la técnica sin este coadyuvante para la reducción.

Liu³² comparó la percepción de dolor y el tiempo de reducción en dos grupos de pacientes con luxaciones mandibulares agudas no traumáticas, uno con la ayuda de óxido nitroso y un grupo control. La percepción de dolor y el tiempo de reducción fueron significativamente menores en el grupo en el que se administró óxido nitroso. Además, se observó una reducción significativa en el tiempo de reducción después de la inhalación de óxido nitroso.

Oliphant y cols.¹⁴⁾ utilizaron una técnica de reducción convencional bajo sedación con midazolam intravenoso. La sedación consciente se puede utilizar como coadyuvante para todos los métodos de reducción, sin embargo, se recomienda que dos médicos estén presentes y uno sea responsable únicamente de observar al paciente durante la sedación, para evitar complicaciones potencialmente graves de la sedación.

Otra alternativa es el uso de anestésicos locales para el alivio del dolor y la reducción del espasmo muscular reflejo^1,5,10,33,34. Woodall³⁵⁾ describió el uso de anestesia local en la fosa infratemporal para producir relajación de los músculos pterigoideos y así facilitar la reducción, Hebard³³ describió una infiltración anestésica con técnica extraoral para lograr el mismo objetivo, sin embargo ninguno reportó tasas de éxito ni complicaciones asociadas a la técnica.

Young y cols.³⁶ describieron el bloqueo anestésico a los nervios masetérico y temporal profundo, para disminuir el espasmo muscular de los músculos elevadores y el dolor muscular asociado. El bloqueo anestésico se utilizó después de un intento fallido de reducción con la técnica convencional. Posterior a la infiltración, la reducción se realizó rápidamente sin la necesidad de sedación.

Propuesta de secuencia de manejo en el servicio de urgencia

Con base en la revisión presentada, proponemos la siguiente secuencia de tratamiento para luxaciones mandibulares en el servicio de urgencia (Figura 5).

Figura 5.  Secuencia de tratamiento. 

La evaluación imagenológica mediante radiografías convencionales o tomografía computada es perentoria en casos de luxaciones mandibulares asociadas a trauma facial. En los casos de luxación espontánea la confirmación del diagnóstico clínico mediante imágenes tiene importancia médico-legal y previene la omisión de un diagnóstico, sin embargo no lo consideramos de primera línea debido a que la toma de imágenes no está siempre disponible en servicios de atención primaria y no debe retrasar las maniobras de reducción.

No existe un método que sea probadamente superior al resto y la elección de la técnica de reducción dependerá de la experiencia y comodidad del operador. Para esto proponemos iniciar con algún método que evite introducir los dedos en la boca del paciente, entre las alternativas se encuentran el método extraoral, la técnica de la jeringa y la técnica de palanca. En pacientes con luxación bilateral, el método extraoral tiene una baja tasa de éxito (54,5 % versus 96,7 % en pacientes con luxación unilateral) y, por lo tanto, su uso solo se recomienda en caso de un aumento de riesgo de mordedura o infección (por ejemplo, en pacientes con demencia, pacientes con hepatitis C) ^4,15.

Si estas opciones no son efectivas, un método cómodo para el clínico y que tiene una buena tasa de efectividad sería el de pivote de muñeca, seguido por el método de posición supina y finalmente por el método convencional. Este último, a pesar de ser muy efectivo, se asocia a dificultad para el operador y dolor para el paciente durante la maniobra.

Luego del alta las indicaciones incluyen el reposo de la articulación, con dieta blanda por cinco a siete días y el uso de antinflamatorios los primeros días. Se sugiere complementar la atención de urgencia con evaluación por un especialista en cirugía maxilofacial si el episodio se encuentra asociado a un cuadro de luxaciones recurrentes (inclusive si el paciente logra autorreducción en la mayoría de los casos), ya que puede ser necesario complementar con un estudio morfológico de la articulación.

En casos en donde después de la reducción manual el paciente vuelve a luxarse inmediatamente, es útil el uso de un vendaje de Barton para mantener la mandíbula en posición. Otra alternativa es el uso de un collar cervical blando, que logra el mismo objetivo en forma fácil y efectiva^23,38.

Es fundamental para los clínicos conocer las diferentes técnicas presentadas, lo que permite utilizarlas en los casos en donde otras técnicas fracasan, minimizando el uso de coadyuvantes u otras maniobras más complejas, como bloqueos regionales o anestesia general.

Faltan estudios que comparen distintas técnicas con un operador entrenado considerando variables tanto del paciente, como de la reducción y la comodidad para el operador. La mejor técnica de reducción manual es aquella que entrega mayor comodidad al profesional, produce menor dolor en el paciente y se asocia a una mayor tasa de éxito.