INTRODUCCIÓN

El trauma maxilofacial supone un problema de gran relevancia debido a su alta incidencia y a la diversidad de lesiones que comprende esta patología¹. Este tipo de trauma se acompaña de una severa morbilidad, pérdida de la función, desfiguramiento y un costo significativo, ya que la mayoría de los pacientes deben hospitalizarse y se requieren recursos considerables para el tratamiento².

El manejo del trauma maxilofacial incluye el tratamiento de los huesos fracturados, el trauma dentoalveolar y las heridas de tejidos blandos, así como el tratamiento de las lesiones asociadas³.

La técnica de reducción mediante placas y tornillos permite la fijación rígida y produce cicatrización ósea primaria, eliminando la aparición de callo óseo que puede motivar un sobrerrelieve en la superficie de la cara⁴.

El método inicial de tratamiento de las fracturas faciales fue ortopédico, de reducción y fijación cerrada⁵. Tscherne y cols.⁶ reportaron que las fracturas del tercio medio implicaron la instalación de elaborados aparatos, con resultados anatómicos y funcionales deficientes. El comienzo de la fijación interna con placas y tornillos para osteosíntesis maxilofacial se remonta a 1886, cuando Karl Hansmann presentó su experiencia clínica en la que se incluían dos casos de fracturas mandibulares tratadas con un sistema diseñado para el tratamiento de fracturas sobre huesos largos⁷.

Diferentes estudios experimentales en el campo de la biomecánica y fisiopatología de la consolidación ósea, así como la investigación y perfeccionamiento de los biomateriales empleados, han resultado en los últimos 25 años en un vertiginoso avance en cuanto a técnicas y sistemas, gracias a los cuales se ha producido una considerable disminución en los índices de complicaciones y fracasos terapéuticos en el manejo de las diferentes técnicas de osteosíntesis craneofacial ^8,9,10,11.

El propósito de este estudio fue describir los resultados del manejo quirúrgico en pacientes con fracturas faciales tratados mediante fijación con miniplacas y tornillos de titanio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal analítico. Entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2016, se estudiaron 279 pacientes consecutivos con fracturas maxilofaciales en el Hospital de Especialidades en el Servicio de Cirugía Maxilofacial. Todos ellos fueron tratados con reducción abierta y fijación rígida mediante miniplacas y tornillos de titanio TDI(r).

Se realizó una revisión de expedientes clínicos y de la base de datos electrónica del hospital que tuvieran al menos treinta días de seguimiento de la población estudiada. Se revisaron características sociodemográficas, etiología y localización anatómica de las fracturas faciales, así como complicaciones generales, complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis, reintervención quirúrgica y días de estancia hospitalaria.

Los pacientes fueron inicialmente evaluados mediante interrogatorio y exploración física, con atención al examen de cabeza y cuello, así como tomografía axial computarizada con cortes axiales y coronales y reconstrucción tridimensional.

RESULTADOS

Se incluyeron 279 pacientes (238 [85,3 %] hombres y 41 [14,7 %] mujeres), con una relación hombre:mujer de 5,8:1, edad promedio de 34,3 años. Con respecto a la ocupación, 205 (73,5 %) fueron trabajadores, 31 (11,1 %) desempleados, 19 (6,8 %) amas de casa, 17 (6,1 %) estudiantes y 7 (2,5 %) jubilados. La etiología de las fracturas y tipo de lesión se consignan en la Tabla 1.

Tabla I.

En lo concerniente a la localización de las fracturas, 40 (14,3 %) presentaron fractura de órbita, 64 (22,9 %) malar, 3 (1 %) naso-etmoido-orbitaria, 2 (0,7 %) LeFort I, 12 (4,3 %) LeFort II, 2 (0,7 %) LeFort III, 4 (1,4 %) condíleas, 7 (2,5 %) subcondíleas, 1 (0,3 %) coronoides, 1 (0,3 %) rama mandibular, 42 (15 %) ángulo mandibular, 5 (1,7 %) cuerpo mandibular, 1 (0,3 %) sínfisis mandibular, 20 (7,1 %) parasínfisis mandibular, 8 (2,8 %) más de un trazo en tercio superior y medio de macizo facial, 44 (15,7 %) más de un trazo mandibular y 23 (8,2 %) panfaciales.

Del total de los pacientes, 29 (10,4 %) presentaron complicaciones postquirúrgicas, 13 (44,8 %) fueron complicaciones generales y 16 (55,2 %) fueron relacionadas con el material de osteosíntesis. Al analizar la localización, se observó que 6 (46,1 %) las presentaron en región malar (1 hematoma, 1 seroma, 3 infecciones y 1 lesión a órgano adyacente), 2 (15,3 %) las presentaron en ángulo (1 seroma y 1 infección), 4 (30,7 %) las presentaron en fracturas de más de un trazo mandibular (1 seroma y 3 infecciones) y 1 (7,6 %) la presentó en una fractura panfacial (1 hematoma).

Al analizar las complicaciones de acuerdo a la etiología, se encontró una asociación por accidentes de tránsito (OR = 2,41, IC 95 % 1,09-5,32, p = 0,02), por agresión de terceras personas (OR = 0,43, IC 95 % 0,19-0,99, p = 0,03); sin embargo, no se encontró en relación por caída (OR = 1,16, IC 95 % 0,25-5,35, p = 0,54), accidente de trabajo (OR = 1,11, IC 95 % 1,07-1,16, p = 0,71) y accidente deportivo (OR = 0,11, IC 95 % 1,07-1,16, p = 0,64).

Al observar la localización de las fracturas de los 16 pacientes que presentaron complicaciones postquirúrgicas relacionadas con material de osteosíntesis, se observó que 2 (12,5 %) las presentaron en órbita (reacción local), 1 (6,2 %) en malar (1 fístula osteo-cutánea), 2 (12,5 %) en fracturas LeFort II (1 exposición y 1 inestabilidad), 4 (25 %) las presentaron en ángulo (3 fístulas osteocutáneas y 1 reacción local), 2 (12,5 %) en parasínfisis (1 fístula osteocutánea y 1 exposición), 2 (12,5 %) en fracturas de más de un trazo mandibular (2 fístulas osteocutáneas) y 3 (18,7 %) en fracturas panfaciales (1 fístula osteocutánea, 1 inestabilidad y 1 reacción local).

Al analizar la presentación de fístula osteocutánea, de acuerdo con la localización de las fracturas, se encontró en ángulo (OR = 3,56, IC 95 % 0,82-15,53, p = 0,103) y en más de un trazo mandibular (OR = 1,81, IC 95 % 0,35-9,31, p = 0,36).

Las reintervenciones quirúrgicas por complicaciones generales fueron en 2 (28,5 %) por hematoma, 3 (42,8 %) seroma, 1 (14,2 %) infección y 1 (14,2 %) lesión a órgano adyacente. Al analizar a los pacientes que requirieron reintervención quirúrgica por complicaciones, se encontró la necesidad de reintervención con la presencia de seroma (p = 0,001; OR 0,07, IC 95 % 0,04-0,10,), fístula osteocutánea (p = 0,001; OR 0,05, IC 95 % 0,03-0,08) y reacción local (p = 0,001; OR 0,05, IC 95 % 0,02-0,12).

Al analizar los pacientes que se reintervinieron quirúrgicamente por complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis durante el año de seguimiento, se encontró que se reintervino a 8 (53,3 %) por fístula osteocutánea (OR = 1,46, IC 95 % 0,27-0,802, p = 0,0001), 2 (13,3 %) por exposición, 2 (13,3 %) por inestabilidad y 3 (20 %) por reacción local (OR = 1,65, IC 95 % 6,35-679,809, p = 0,0001).

El promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 12 días (rango de 3-18). Al analizar los días de estancia intrahospitalaria de los pacientes que presentaron complicaciones generales, no se observó diferencia significativa entre los que sí se reintervinieron (días de estancia intrahospitalaria promedio 12,71, DE 4,82) y los que no se reintervinieron (días de estancia intrahospitalaria promedio 12,24, DE 5,08) (p = 0,809).

Al analizar los días de estancia intrahospitalaria de los pacientes que presentaron complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis, no se observó diferencia significativa entre los que sí se reintervinieron (días de estancia intrahospitalaria promedio 12,13, DE 4,05) y los que no se reintervinieron (días de estancia intrahospitalaria promedio 12,26, DE 5,12) (p = 0,924).

DISCUSIÓN

Los traumatismos son una epidemia en los países en desarrollo⁹ y ocasionan más de cinco millones de muertes al año. Las características de los pacientes con factores de riesgo se asocian con la presencia de complicaciones^{10,11,12,13,14}.

El actual estudio revela una edad promedio de 34,3 años y una relación hombre:mujer de 5.8:1. En el estudio de Brasileiro y Passeri en 2006, se informó una edad promedio de 30,5 años y relación hombre:mujer de 3:1,7¹⁵. Gassner y cols. registraron una media de 25,8 años; Walker y cols. mostraron un promedio de 30,2 años y Allareddy y cols. de 37,9 años^16,17,18. El promedio de la edad en este estudio fue muy similar al de los reportes antes citados; se observó también una marcada relación en el sexo masculino, lo cual puede deberse a que, si bien se ha presentado un cambio de roles de género con una mayor frecuencia de la mujer en el campo laboral, dentro del medio donde se realizó este estudio, se observa una marcada prevalencia del hombre a exponerse a accidentes viales y agresiones con mucha mayor frecuencia que las mujeres, tal vez debido a la idiosincrasia propia sociocultural¹⁹.

La principal ocupación de la población de este estudio fueron trabajadores con un 73,5 %, encontrando una relación directa de la presencia de fracturas faciales con el grupo etario más afectado que es el laboralmente activo.

Se sabe que dentro de la epidemiología, la mayoría de las fracturas maxilofaciales ocurren como consecuencia de accidentes de tránsito, tal como reportan otros estudios, en donde los accidentes de tránsito ocupan un 51,1 %, la agresión un 25,5 %, los accidentes de trabajo 10,6 % y otros orígenes 12,7 % ^20,21. Lo anterior resulta similar a lo que se reporta en este estudio, en donde el 42,6 % de los casos fueron debido a accidentes de tránsito, sin embargo, en esta casuística, el primer lugar lo ocupó la agresión por terceras personas con un 48,7 %.

En cuanto a la localización anatómica, en el estudio de Brasileiro y Passeri se encontró que las fracturas mandibulares y del complejo malar son las más frecuentes¹⁵. En este estudio se describió que, aunque en apariencia el primer lugar fue para la localización en malar (22,9 %), en realidad la mandíbula, con todas sus localizaciones, sumó un 44,3 % del total, coincidiendo con la literatura consultada, y es que, a pesar de tratarse de un hueso facial fuerte y grande, la mandíbula es uno de los más vulnerables dentro de la cinemática de las etiologías más comunes²². Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la localización LeFort I y ser mujer, lo cual pudiera ser explicado por una mayor debilidad del esqueleto óseo a nivel del tercio medio facial en las mujeres.

En series publicadas²³ se señala que la frecuencia de complicaciones de la técnica fluctúa alrededor del 4 %. Sin embargo, en fuentes bibliográficas más recientes y cuyas características de los pacientes guardan mayor similitud con los de esta muestra, tal como la de Iribarren y cols., se comenta una frecuencia de complicaciones postquirúrgicas de hasta un 10,6 %7. En la distribución de las complicaciones postquirúrgicas, se observó que de 10,4 %, un 5,8 % fue relacionado con el material de osteosíntesis y un 4,6 % se presentó como complicaciones generales. La complicación relacionada con el material de osteosíntesis más frecuente fue la fístula osteo-cutánea, mientras que la complicación general más observada fue infección del sitio quirúrgico. Lo observado en otros estudios similares a este²³ fue que predominaron las lesiones de órganos adyacentes, tales como el nervio facial, el músculo elevador del párpado y el globo ocular, y que la mayoría de las complicaciones no estuvieron relacionadas con el material de osteosíntesis; sin embargo, la muestra de ese estudio fue de solo 47 pacientes⁷. En este caso, el ampliar la muestra de pacientes estudiados a 279 puede guardar relación con ese 5,8 % de complicaciones relacionadas con el material de osteosíntesis.

En aspectos más específicos del análisis de las complicaciones postquirúrgicas, la relación encontrada entre complicaciones postoperatorias y la etiología por accidentes de tránsito es posiblemente atribuible a que las fuerzas involucradas en los accidentes viales son considerablemente mayores, y que además implican lesiones a otros niveles.

En cuanto a los pacientes que requirieron reintervención quirúrgica, el 93,7 % de las complicaciones relacionadas con el material la requirió, ya que en la mayoría de los casos existió la necesidad de retirar o reemplazar dicho material. Por otro lado, solamente el 53,8 % de las complicaciones generales requirió de la misma, ya que, en muchos casos, las medidas conservadoras, tales como la observación, el seguimiento estrecho y el manejo antimicrobiano, fueron suficiente para resolverlas.

Cabe destacar que, aunque todos los seromas encontrados requirieron reintervención, esta no se llevó a cabo dentro de quirófano, ya que todos los casos se detectaron durante el seguimiento por consulta externa, y ahí mismo se realizó su drenaje exitosamente.

El promedio de días de estancia hospitalaria que los pacientes fue de 12 días, sin observarse diferencias significativas entre los que presentaron algún tipo de complicación postquirúrgica. Se tuvo una estancia prolongada debido a que nuestro hospital es un centro de concentración, donde la oportunidad quirúrgica no es tan rápida, ya que existen varios servicios que solicitan salas de cirugía de Traumatología. La mayoría de nuestros pacientes ingresan primero a terapia intensiva para ser estabilizados y en espera de turno quirúrgico.

Cabe señalar que las complicaciones generales aparecieron de manera inmediata o durante el seguimiento de la consulta externa, y las relacionadas de forma tardía fueron debidas al material de osteosíntesis, las cuales se presentaron semanas a meses posteriores.

Las complicaciones debidas al material de osteosíntesis fueron mínimas, lo que indica que el material de fijación ósea rígida es adecuado, y en la actualidad es la mejor opción de tratamiento para fracturas del macizo facial. La edad de los pacientes en el presente estudio son adultos jóvenes, por lo que se deben recibir una atención oportuna y adecuada para su reincorporación a sus labores de manera temprana.