INTRODUCCIÓN

El trauma maxilofacial de alta energía está asociado a una gran cantidad de complicaciones y/o secuelas, entre ellas problemas estéticos, funcionales e incluso psicológicos¹. Para la recuperación funcional masticatoria se han utilizado ampliamente los implantes dentales oseointegrados, con altas tasas de éxito a mediano y largo plazo². También hay que destacar la versatilidad que tienen los implantes cigomáticos, con tasas de éxito promedio de 96 % a 6 años³. Sin embargo, este tipo de lesiones y fracturas, en específico de la región órbito-cigomáticas, muchas veces generan una pérdida de tejido duro y blando que incompatibiliza la colocación de implantes convencionales o cigomáticos⁴. La pérdida de hueso excesiva (transversal y vertical), insuficiente tejido blando, pobre calidad ósea y/o la neumatización del seno maxilar, son algunas condiciones que imposibilitan el uso de implantes dentales tradicionales, haciendo que estos tipos de pacientes tengan pocas opciones de rehabilitación.

Ante esto, las alternativas terapéuticas contemporáneas implican la reconstrucción secundaria con uso de injertos autólogos, o regeneración ósea guiada⁵. Sin embargo, estas técnicas no están exentas de complicaciones⁶, incluso llegando la pérdida completa del injerto⁷, en especial en pacientes que han padecido traumatismos severos, múltiples cirugías del macizo facial, consecuente fibrosis cicatricial, adherencias y disminución de vascularización. Múltiples factores de riesgo se han estudiado para determinar el pronóstico de los injertos, entre ellos el hábito tabáquico, tejido cicatricial, grandes pérdidas sanguíneas, complicaciones del sitio injertado⁸, entre otros.

El presente estudio tiene como propósito reportar la eficaz rehabilitación mediante un implante subperióstico individualizado de un paciente secuelado de trauma maxilofacial severo.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente hombre de 26 años que, en agosto de 2019, sufre un traumatismo por proyectil (piedra), ocasionando múltiples fracturas y heridas en el territorio maxilofacial, entre ellas, fractura de parasínfisis bilateral, cóndilo mandibular izquierdo, maxilar y proceso alveolar conminutado y avulsión de múltiples piezas dentarias. Fue estabilizado y trasladado al Hospital del Trabajador, donde fue tratado mediante reducción abierta y fijación interna rígida con elementos de osteosíntesis con resultados favorables en sus seguimientos (Figura 1).

Figura 1. Fracturas complejas del macizo facial: parasínfisis bilateral, cóndilo izquierdo, maxilar y proceso alveolar conminutados. A: preoperatorio; B: postoperatorio. 

Sin embargo, debido a la gran energía del impacto en la región maxilar izquierda, y la consecuente conminución, evolucionó con un defecto óseo horizontal y vertical del maxilar, específicamente en la región del proceso alveolar de los dientes ausentes, haciendo incompatible la instalación de implantes osteointegrados convencionales. Tras 19 meses desde el traumatismo, se realizó una reconstrucción mediante un injerto autólogo en bloque de cresta iliaca monocortical de 4 x 2 cm, con excelentes resultados al postoperatorio inmediato (Figura 2).

Figura 2. A: secuela atrófica del proceso alveolar maxilar postraumática. B: injerto autólogo en bloque de cresta iliaca en posición y cierre por primera intención, el cual después de 6 semanas se mostró desvitalizado y tuvo que ser retirado. 

Sin embargo, a las 6.ª semana se evidencia exposición y desvitalización del injerto, por lo que fue retirado en su totalidad. La muestra recolectada fue enviada a biopsia diferida, donde se describió una osteomielitis crónica y reagudización supurativo-fibrinoide.

Posterior al retiro del injerto, y debido a las secuelas biológicas y estructurales del paciente (fibrosis cicatricial, suministro vascular limitado, pérdida de injerto autólogo) se realizó la confección de un implante subperióstico. Fue desarrollado de forma personalizada a través de una tomografía computarizada, y manufacturado con técnica aditiva en aleación de titanio grado 23 (Ti6Al4V ELI) (Figura 3), basado en los protocolos de Gellrich, 2017⁹ y Mommaerts, 2019¹⁰, instalados con una fijación mediante tornillos de 2 mm. Se realizó una planificación prostodóntica reversa digital¹¹, la cual permite dejar los implantes con una conexión inmediata a cavidad oral, y cargados de forma diferida con un enfoque prostodóncico.

Figura 3. A: atrofia severa de maxilar superior izquierdo posterior al retiro de injerto autólogo, incompatible con rehabilitación convencional. B: guía de corte para regularización de reborde alveolar. C-D; planificación de implante subperióstico con protocolo de rehabilitación a la inversa. 

En julio de 2022 se realizó la instalación de la estructura personalizada en pabellón quirúrgico bajo anestesia general. Fue fabricada una guía quirúrgica de acero inoxidable, y fijada con 2 tornillos para realizar las osteotomías mediante piezoeléctrico de forma precisa, con ello crear surcos óseos crestales, donde se apoyaría el implante (Figura 4B-C). Después, según las osteotomías realizadas, fue instalado y fijado el implante supraóseo mediante 8 tornillos de 1,5 mm con un óptimo ajuste según la planificacion (Figura 4D). Se usó conexión externa hexagonal para permitir pilares intermedios multiunit cilíndricos, los cuales se dejaron hacia la cavidad oral de forma inmediata (Figura 4E-F). Después de 4 meses, el paciente fue rehabilitado de forma diferida mediante estructura híbrida implantosoportada de acrílico, logrando una función oclusal y estética adecuada. Actualmente está en seguimiento y controles ambulatorios por el equipo (Figura 5 y Figura 6).

Figura 4. A: lecho óseo intraoperatorio. B-C: guías de corte y osteotomías realizadas. D-E: implante customizado fijado. F: postoperatorio inmediato. 

Figura 5. Fotos frontales pre y postoperatorias. 

Figura 6. Radiografía panorámica 18 meses desde instalación. 

DISCUSIÓN

Hasta el día de hoy, la rehabilitación implantológica en pacientes con atrofia de los maxilares se ha mantenido como un gran desafío para el cirujano estomatológico, y sin duda, más aún en el contexto de traumatismo maxilofacial y sus secuelas². Múltiples terapias han aparecido para el tratamiento y la restitución de la estructura ósea de soporte, como lo es la regeneración ósea guiada o el uso de injertos autólogos, sin embargo, estos no están exentos de complicaciones^3,4,5,6.

El presente estudio reporta el uso de un implante subperióstico manufacturado de forma aditiva en titanio grado 23, basado en los protocolos de Gellrich, 20179 y Mommaerts, 201910, utilizando tornillos de ^1,5 mm. Dichos autores refieren el uso de tornillos de un grosor mínimo de 1 mm, con el objetivo de cumplir un estrés de carga menor al máximo establecido (200 MPa) y así optimizar la distribución de cargas. Luego de la sinterización, la pieza y tornillos fueron sometida a pulido y un tratamiento de SLA (ácido) en la región del contacto óseo, aumentado la resistencia y durabilidad. La localización ideal está establecida por la encía queratinizada, la menor cantidad de inserciones musculares y el remanente óseo del huésped, elementos esenciales para asegurar una estabilidad a largo plazo. La conexión fue mediante pilares de titanio multiunit, con carga diferida para asegurar una correcta oseointegración en un tejido óseo secuelado.

Un estudio realizado por Sakkas y cols.¹²⁾ reportaron que la edad > 40 años (Odds Ratio = 2,44), hábito tabáquico (Odds Ratio = 2,47), mala higiene (Odds Ratio = 6,64) y sangrado crevicular (Odds Ratio = 39,06) son factores significativamente correlacionados a complicaciones postoperatorias (por ejemplo, dehiscencia, infección, exposición de injertos)12. Contrario a lo que sucede con otros factores como: zona maxilar, experiencia del cirujano o pérdida dentaria (p > 0,01), los cuales no tienen influencia en la tasa de complicaciones.

A su vez, en el contexto de colgajos microvasculares libres, Vicente y cols. señalan que aquellos pacientes con antecedentes médicos relevantes como: radioterapia de maxilares, hipotiroidismo, hipoproteinemia, diabetes descontrolada o hábito tabáquico activo, pueden aumentar el riesgo de una regeneración anómala y consecuentes complicaciones. Por ello, dichas condiciones deberían ser manejadas lo mejor posible previo a la cirugía¹³.

Ante el complejo escenario de atrofia severa de los maxilares, con historia de falla en reconstrucción ósea, el uso de implantes subperiósticos con anclaje rígido multivectorial ha resurgido como una alternativa viable, mostrando amplia versatilidad incluso en relación a cirugía ortognática^14,15,16. Estos han sido utilizados en múltiples escenarios, como cáncer, anomalías del desarrollo o en pacientes con historia de pérdida de implantes convencionales¹⁷, logrando éxito en múltiples estudios a mediano y largo plazo.

CONCLUSIÓN

Este caso clínico, uno de los primeros en la literatura en el contexto de secuelas traumáticas maxilofaciales, evidencia su utilidad en paciente seleccionados. Asimismo, se concluye que los implantes subperiósticos son una herramienta útil dentro del arsenal del cirujano maxilofacial para poder lograr una rehabilitación dental implantosoportada en maxilares atróficos severos, en particular en casos de difícil evolución.