INTRODUCCIÓN

El hueso es el tercer sitio más frecuente en el que se presenta metástasis^2,3. Alrededor del 80 % de los tumores óseos en pacientes adultos son consecuencia de la metástasis de cáncer de mama (70 %) ⁴, próstata, pulmón, riñón, páncreas y tiroides; solo el 20 % corresponde a tumores óseos primarios². El establecimiento de tumores metastásicos ocurre con mayor frecuencia en la pelvis, vértebras, costillas, clavícula, escápula, fémur, húmero, tibia y, rara vez, en la región maxilofacial. ^{(1.2,3,5,6,7,8,9,10,11,12)}.

Los principales eventos implicados en el proceso de metástasis ósea se relacionan con:

Pérdida de la cohesión celular y diseminación de las células tumorales desde su sitio primario^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}.

Invasión del torrente sanguíneo o drenaje linfático (intravasación y migración) ^{(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}

Extravasación hasta su sitio diana e implantación en la médula ósea^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}

Alteración de la homeostasis tisular^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}

Angiogénesis^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}

Evasión de la respuesta inmune (latencia metastásica) ^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}.

Colonización exitosa del tejido^{2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13} (Figura 1.A y Figura 1.B).

Fuente: elaboración propia en Canva Pro con base en Ahmad y Zarrer y cols. ^4,13). Cortesía: Juan Pablo Rodríguez-Mora, DDS

Figura 1 A: cascada de invasión-metástasis. B: mecanismos celulares y moleculares de la metástasis osteolítica “círculo vicioso” y osteoblástica. 

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de una paciente con metástasis de cáncer de mama en la mandíbula y una breve revisión de la literatura.

CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años con antecedente de cáncer de mama ductal infiltrante izquierdo (T1N1M0, Grado I, Estadio IIA, RE 100 %, RPG 100 % HER2 negativo, FISH negativo) diagnosticado en el año 2006. La paciente había sido previamente tratada con cuadrantectomía más vaciamiento ganglionar, quimioterapia (régimen AC/4 ciclos y taxanos/4 ciclos), radioterapia, tamoxifeno (2 años) y exemestano (2 años). Durante el periodo de control y seguimiento por oncología, ella mostró una respuesta positiva al tratamiento oncológico y se descartó metástasis ósea mediante gammagrafía ósea en el año 2012.

Sin embargo, cuatro años después fue remitida al servicio de cirugía oral y maxilofacial por cuadro clínico de cinco meses de evolución consistente con dolor en zona de parasínfisis mandibular derecha y edema localizado en la región del cuerpo mandibular ipsilateral. Durante el examen clínico se evidenció movilidad grado III de diente 45, fístula con descarga purulenta activa y eritema en encía marginal.

Mediante una ortopantomografía se constató la presencia de una lesión osteolítica, solitaria, con bordes mal definidos y localizada en zona perirradicular al diente 45. Además, el espacio del ligamento periodontal se encontraba levemente ensanchado y se descartó un compromiso aparente de los dientes adyacentes (Figura 2). Una TAC contrastada de cabeza y cuello fue útil para determinar la extensión de la lesión, la erosión de las corticales óseas y el realce de las cadenas ganglionares IIA, IIB y III bilaterales. Así, se estableció como diagnóstico presuntivo quiste radicular, pero considerando los antecedentes médicos del caso, se sospechó de un tumor metastásico.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio

Figura 2. Lesión única osteolítica y con bordes pobremente definidos. Diente 45. 

Se decidió realizar exodoncia de diente 45 y quistectomía de la lesión sin reconstrucción del defecto. Durante la intervención quirúrgica se evidenció una osteólisis extensa que comprometía completamente a la cortical ósea vestibular y, de manera parcial, a la cortical ósea lingual (Figura 3 y Figura 4). El espécimen fue enviado al servicio de patología, donde el análisis histopatológico y de inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico de carcinoma metastásico de origen mamario (ER 80 % y PR 70 %).

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio

Figura 3 A, B y C: tomografía axial computarizada, posoperatorio inmediato. D y E: reconstrucción volumétrica, postoperatorio inmediato. Osteólisis completa de la tabla ósea vestibular y osteólisis parcial de la tabla ósea lingual. Se evidencia canal del nervio alveolar inferior sin alteraciones. 

Desde el servicio de cirugía oral y maxilofacial se remite a la paciente a los servicios de cirugía de cabeza y cuello y oncología, donde en conjunto establecieron la realización de estudios a extensión como TAC de tórax y una nueva gammagrafía ósea. Múltiples nódulos en el lóbulo medio e inferior derecho del pulmón y compromiso poliostótico secundario en huesos largos fueron identificados y congruentes con el diagnóstico de metástasis.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio

Figura 4. Radiografía panorámica. Seguimiento a cinco meses. Ausencia de cambios aparentes en el patrón óseo que indiquen recidiva. 

En junta médica realizada al caso, se indicó proceder con radioterapia sobre lesiones críticas y la prescripción de fulvestrant y ácido zoledrónico como terapia farmacológica adyuvante al manejo paliativo. Se descartó realizar resección con márgenes libres y posterior reconstrucción debido a la recaída ósea y pulmonar de la neoplasia. La paciente falleció dos años después tras la diseminación multiorgánica de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la metástasis en la región maxilofacial representa menos del 1 % de todas las neoplasias en esta zona y afecta principalmente a adultos entre los 60 y 70 años1, siendo la mandíbula el sitio más implicado, debido a la presencia de restos de médula ósea hematopoyética en defectos osteoporóticos focales ^{1,3,5,6,7,8,8,10,11,12}. En general, el tiempo promedio entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de metástasis en los maxilares es de 40 meses o incluso superiores a los 10 años, con una tasa de supervivencia inferior a un año^3,6,7.

Aproximadamente en el 70 % de los casos (Tabla 1), los pacientes refieren dolor, inflamación, parestesia, sangrado, movilidad dental, cicatrización incorrecta o la presencia de un nódulo o masa exofítica^{1,3,5,8,9,11,11,12}. Algunos de estos hallazgos fueron compatibles con los del caso descrito (Tabla 1). Sin embargo, dada su infrecuencia y manifestaciones clínicas inespecíficas, la metástasis en la mandíbula se asemeja a patologías óseas primarias, odontogénicas, inflamatorias e infecciosas^7,12. El patrón radiográfico de la metástasis en la región maxilofacial depende exclusivamente del origen del tumor primario, el cual puede ser mixto, osteoblástico u osteolítico². La metástasis de cáncer de mama es predominantemente osteolítica y, en menor medida, mixta^1,2,4.

El análisis histopatológico y las técnicas de inmunohistoquímica son claves en el proceso de diagnóstico y toman especial relevancia en aquellos casos cuya neoplasia primaria es de origen desconocido3. El perfil de inmunohistoquímica sugerido para el diagnóstico de carcinoma metastásico de mama incluye los siguientes marcadores: CK7(+)/CK20(-), CKA1/AE3(+), TTF1(-), ER(+/-), PR(+/-), Her2/neu(+/-), GCDFP-15(+), GATA3(+), Mammaglobin(+) ^3,11.

La metástasis es incurable, su tratamiento es paliativo y depende del origen del tumor primario^3,6,7. El uso de bifosfonatos y denosumab resulta efectivo, puesto que alteran la función osteoclástica y limitan el crecimiento tumoral, lo que resulta en un mejor control del dolor y la prevención de hipercalcemia, fracturas patológicas y compresión de estructuras nerviosas^2,3,4,6,7. Además, la radioterapia, quimioterapia, crioablación y ablación por radiofrecuencia son alternativas eficaces para el manejo paliativo del dolor^2,4,18,19. El tratamiento ideal será el más seguro, oportuno, eficaz y mejor tolerado por el paciente¹⁹.

Finalmente, el trabajo multidisciplinario es imprescindible, dado que la identificación e intervención temprana del tumor metastásico se verá reflejado en una disminución de la morbilidad y mejor calidad de vida para el paciente.