INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células claras hialinas representa menos del 1 % de los tumores de glándula salival. Es una neoplasia maligna de bajo grado descrita por Milchgrub en 1994¹ y generalmente se localiza en la cavidad oral, especialmente en la mucosa palatina y la lengua². Sin embargo, su ubicación en la base de la lengua es excepcional, habiéndose documentado menos de 30 casos en la literatura desde su identificación en 1994³. Clínicamente suele presentarse como una masa cervical no dolorosa que asocia frecuentemente disfagia, sensación de cuerpo extraño y sangrado ocasional. Este artículo presenta un caso de carcinoma de células claras hialinas originado en base de lengua, incluyendo pruebas complementarias, y una descripción del tratamiento realizado. Se realiza una revisión de la literatura publicada hasta el momento actual con el objetivo de actualizar los conocimientos acerca del diagnóstico y el tratamiento de esta entidad poco frecuente.

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes, derivada a nuestro centro para estudio de masa cervical izquierda de 4 meses de evolución que asocia disfagia progresiva y sensación de cuerpo extraño. A la exploración física se aprecia una tumoración laterocervical izquierda, indurada pero no adherida a planos profundos. Mediante nasofibroscopia se visualiza un abombamiento submucoso en orofaringe izquierda que condiciona un desplazamiento de la región amigdalar y la base de lengua izquierda sin apreciar úlcera ni otras lesiones en la mucosa. Se tomó una PAAF con citología no diagnóstica y varias biopsias mediante laringoscopia directa en la que informan de una proliferación epitelial de bajo grado. Se decide tomar nueva biopsia mediante abordaje cervical para confirmación diagnóstica, en la que se visualizan fragmentos de neoplasia de origen mesenquimal altamente sugestiva de sarcoma mioepitelial de bajo grado.

Se llevaron a cabo estudios de imágenes, incluyendo tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RMN), que identificaron una masa nodular con un componente central quístico-necrótico que afectaba la orofaringe e infiltraba espacio submandibular y músculos cercanos (Figura 1). No se describían adenopatías radiológicamente significativas.

Figura 1. RMN cervicofacial, corte coronal y axial. Masa nodular con un componente central quístico-necrótico que afectaba la orofaringe e infiltraba espacio submandibular y músculos cercanos. 

Se presentó el caso en el Comité de Tumores de Cabeza y Cuello y en el Comité de Sarcomas, decidiéndose de forma multidisciplinar tratamiento quirúrgico y radioterapia intraoperatoria (RIO), al ser inicialmente considerado una neoplasia maligna de origen mesenquimal.

Bajo anestesia general se realizó un abordaje translabiomandibular para resección de la masa respetando márgenes oncológicos incluyendo hemiglosectomía y base de lengua izquierda, pilar amigdalino izquierdo, glándula submandibular y sublingual ipsilateral, nervios lingual e hipogloso y arteria lingual izquierda (Figura 2). Se administró RIO sobre lecho quirúrgico, una dosis única localizada de 20 Gy (Figura 3). Se reconstruyó el defecto de forma inmediata mediante un colgajo libre fasciocutáneo radial izquierdo. La intervención quirúrgica y el postoperatorio transcurrieron sin incidencias, siendo dada la paciente de alta hospitalaria tolerando dieta triturada vía oral a los 8 días de la cirugía.

Figura 2. Tratamiento quirúrgico. Se realiza abordaje translabiomandibular para resección de masa tumoral localizada en base de lengua, permitiendo un control adecuado de los márgenes oncológicos. 

Figura 3. Tratamiento con radioterapia intraoperatoria (RIO), previo a realizar la reconstrucción del defecto oncológico con un colgajo libre microquirúrgico. 

El análisis anatomopatológico confirmó el diagnóstico de carcinoma de células claras hialinas que se originó en la base de la lengua. El tamaño tumoral fue de 4,4 x 4,2 x 2,8 cm, con márgenes libres de infiltración tumoral. Las pruebas de inmunohistoquímica mostraron positividad para citoqueratinas (CK7, CK5/6), antígeno epitelial de membrana (EMA), P63 y P40, siendo negativas para otros marcadores. Se realizó un estudio de reordenamientos del locus del gen EWSR1 (22q12) mediante técnica de FISH sobre los núcleos en interfase, siendo positivo en aproximadamente el 77 % de las células tumorales.

Los resultados de la anatomía patológica definitiva fueron presentados de nuevo en Comité de Tumores de Cabeza y Cuello, decidiéndose de forma multidisciplinar radioterapia adyuvante al tratarse de un tumor localmente avanzado y presentar invasión de estructuras vecinas. La paciente completó un total de 25 sesiones, recibiendo una dosis total de 55 Gy. A los 12 meses de la intervención, la paciente se encuentra asintomática, realizando una actividad cotidiana con normalidad, sin referir disfagia gracias a la reconstrucción funcional realizada y sin datos clínicos ni radiológicos de recidiva locorregional.

DISCUSIÓN

El tumor de células claras de glándula salival fue descrito por primera vez en 1994, cuando Milchgrub y cols.¹ publicaron una serie de casos de esta neoplasia poco frecuente. Fue incluida en la clasificación de tumores de glándula salival de la OMS en 2005⁴.

El carcinoma de células claras hialinizantes es una neoplasia maligna de bajo grado con un comportamiento poco agresivo. Están descritas las metástasis regionales a los ganglios linfáticos cervicales, presentes en torno a un 15-16 % de los casos^5,6, y en menor medida metástasis a distancia (4-5 %) ⁵.

La aproximación diagnóstica se lleva a cabo mediante un estudio histopatológico, aunque puede ser complejo debido a las características histológicas que frecuentemente aparecen en otras neoplasias de glándula salival como el oncocitoma, el mioepitelioma de células claras, el carcinoma mioepitelial o el carcinoma de células acinares^2,3,7. Debe realizarse un estudio de extensión mediante TAC facial-cérvico-torácico y una RMN cérvicofacial. La resonancia magnética de difusión-perfusión es una herramienta de imagen avanzada que puede proporcionar información valiosa sobre las características del tejido y su vascularización. Mediante las técnicas de difusión podríamos detectar áreas de restricción que indiquen alta celularidad, característico de las neoplasias malignas. Las técnicas de perfusión nos permiten caracterizar la vascularización tumoral y en ocasiones diferenciar entre tumores de bajo y alto grado, e identificar áreas de necrosis tumoral. En este caso, el empleo de la resonancia de difusión-perfusión podría haber proporcionado información adicional sobre la naturaleza de la tumoración cervical, ayudando a diferenciar entre tipos de tumores y evaluar el grado de infiltración y vascularización. Esto podría haber sido particularmente útil dado que el diagnóstico inicial mediante PAAF inicialmente fue no concluyente, y se sospechaba de una neoplasia mesenquimal de bajo grado. Dentro del estudio de la lesión, debería descartarse que se trate de una metástasis del carcinoma renal de células claras mediante un PET-TAC o con una ecografía abdominal⁸.

El diagnóstico definitivo se realizará una vez se haya llevado a cabo el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. En el carcinoma de células claras hialinizante pueden observarse de forma característica células epiteliales con un citoplasma claro, rico en glicógeno PAS +, organizado en nidos, que se encuentran rodeadas de un estroma hialinizante de colágeno. En el estudio inmunohistoquímico suele observarse positividad para citoqueratinas (CK7, CK5/6), y antígeno epitelial de membrana (EMA). En la última edición de la clasificación de tumores de glándula salival de la OMS se incluyó en la definición de esta neoplasia la alteración molecular del gen EWSR1 presente en más del 95 % de los casos de carcinoma de células claras⁷.

El tratamiento de elección es la resección respetando márgenes oncológicos, siendo en algún caso necesario completar con radioterapia adyuvante, aunque la indicación no está clara en la literatura^2,5,9), administrándose en pacientes indicados como aquellos con márgenes afectos, tamaño tumoral grande o invasión de estructuras próximas o diferenciación histológica de alto grado, como ocurre en el caso presentado. La RIO no estaría indicada en un tumor de células claras hialinizante, pero debido a la sospecha inicial altamente sugestiva de sarcoma mioepitelial, se tomó la decisión de administrarla en el Comité de Tumores de Sarcomas, administrando 20 Gy de radioterapia en una única dosis intraoperatoria. Actualmente existe poca literatura publicada sobre la RIO en cabeza y cuello, aunque algunos estudios preliminares han demostrado la seguridad de su administración en el tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado, en el contexto de una terapia combinada agresiva. La RIO es generalmente bien tolerada sin aumentar significativamente la tasa de complicaciones, aunque a día de hoy sigue considerándose de elección la resección oncológica, junto con la cirugía reconstructiva para restaurar la forma y función, y la terapia adyuvante en los casos seleccionados¹⁰.

La técnica de abordaje dependerá del tamaño y la localización de la lesión. En los casos localizados en base de lengua puede emplearse un abordaje transoral, combinado transoral-transcervical, faringotomía lateral o translabiomandibular. Este último es considerado de elección por los autores para tumores de gran tamaño, ya que permite un mejor control de los márgenes de resección y de la relación de la masa tumoral con estructuras anatómicas importantes como el paquete carotideo. Siempre que sea necesario realizar una reconstrucción del defecto, es preferible el uso de tejido autólogo, siendo la mejor opción para defectos de gran tamaño colgajos fasciocutáneos o miofasciocutáneos libres microquirúrgicos, como se ha llevado a cabo en este caso.

Si durante la exploración física o en las pruebas complementarias se aprecian adenopatías sospechosas de extensión tumoral, el tratamiento oncológico debe completarse con una disección cervical funcional ipsilateral o bilateral dependiendo de la localización de la neoplasia. Por el contrario, en la literatura existe controversia sobre si es necesario o no realizar disección cervical electiva, debiéndose individualizar la decisión para cada paciente^2,3,5,9.

Los pacientes deben continuar posteriormente con un seguimiento clínico y radiológico ambulatorio. El pronóstico es bueno, presentando una supervivencia del 90 %3^,(11 a los 2 años del diagnóstico.

CONCLUSIONES

El carcinoma de células claras hialinas es una neoplasia poco común de las glándulas salivales, que requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento quirúrgico multidisciplinario para lograr resultados favorables. A pesar de su naturaleza maligna, generalmente tiene un buen pronóstico, con una elevada tasa de supervivencia.