Gráfico 2. Porcentajes bajo rendimiento pruebas neuropsicológicas

B) Diferencias de las variables hemisferio afectado y diagnostico anatomopatológico de acuerdo a la edad y el malestar emocional

b.1) Edad

De acuerdo a la literatura actual, es necesario considerar el efecto de la variable edad y del estado emocional en el rendimiento neuropsicológico de los pacientes (Perea y Ladera, 1995; Taphoorn, 2003). En este estudio se registro en la entrevista inicial la edad de cada paciente y el estado emocional mediante la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS; Zigmond y Snaith, 1983). Para identificar si existían diferencias significativas en estas variables de acuerdo al diagnóstico histopatológico y al hemisferio afectado, se ha utilizado la t de Student para muestras independientes.

La edad media para los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de glioma de alto grado (III-IV) fue de 60.75 (S.D.: 9.99) y para el grupo de glioma de bajo grado (I-II) de 41.44 años (S.D.: 12.79). Así, se observaron diferencias estadísticamente significativas para la variable edad entre los dos grupos t (27) = 4.41; p = .000 (p< .001). Por el contrario, no se observaron diferencias en la edad de los grupos de acuerdo al hemisferio afectado t (25) = .15; p = .88, de tal forma que los pacientes que tenían afectado el hemisferio izquierdo tenían una edad media de 56.10 (S.D.: 12.43) y los que presentaban el tumor en el hemisferio derecho fue de 55.24 (S.D.: 15.53).

b.2) Malestar emocional

La puntuación obtenida en las variables emocionales de ansiedad y depresión (escala HADS) para los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de glioma de alto grado (III-VI) fue de 13.65 (S.D.: 7.86) y para el grupo de glioma de bajo grado (I-II) fue de 13.33 (S.D.: 7.73); no alcanzaron la significación estadísticas estas diferencias t (27) = 1.01; p = .92. Tampoco, se observaron dichas diferencias respecto al hemisferio afectado t (25) = -.39; p = .69. Los pacientes que tenían afectado el hemisferio izquierdo obtuvieron una puntuación media en esta escala de 12.40 (S.D.: 7.54) y los que presentaban el tumor en el hemisferio derecho fue de 13.65 (S.D.: 8.26).

C) Diferencias de las variables neuropsicológicas en función a las variables independientes

c.1) Diferencias de las variables neuropsicológicas en función del diagnóstico anatomopatológico

En la Tabla 4 se exponen las puntuaciones obtenidas en cada grupo para las variables neuropsicológicas, observándose un mejor rendimiento del grupo de pacientes con diagnóstico anatomopatológico de glioma de bajo grado (I-II), con respecto a los pacientes con gliomas de alto grado (III-IV).

Dado que la edad influye en el rendimiento neuropsicológico, se intento comparar este rendimiento entre gliomas de alto y bajo grado, controlando el efecto de la edad. Para ello, se realizaron ANCOVAS utilizando como variable independiente el diagnóstico anatomopatológico, como covariante la variable edad y como variable dependiente todas las variables neuropsicológicas. De dicho análisis, se deriva que la anatomía patológica explica las diferencias únicamente en el dominio de habilidades de planificación y para seguir estrategia concreta impuesta (Mapa del Zoo del BADS) (F (1/26) = 8.72; MCe = 26.492; p = .007); donde se identificó que los pacientes con gliomas de bajo grado presentan un mejor rendimiento para esta variable, con respecto a los gliomas de alto grado. No se alcanzó la significación estadística para el resto de variables neuropsicológicas en función de dicho diagnóstico anatomopatológico.

Por el contrario, la edad es capaz de explicar las diferencias en el rendimiento neuropsicológico entre gliomas de alto y bajo grado en las siguientes variables neuropsicológicas. Así, en dominios de atención se observo efecto de la variable edad en span atencional indirecta (F (1/26) = 10.125; MCerror = 2.57; p = .004; en el TMT-A (velocidad de procesamiento información) (F (1/26) = 5.39; MCe = 5637.215; p = .028) y en el TMT-B (atención alternante) (F (1/26) =10.037; MCe = 10781.429; p = .004) (tabla 5).

En memoria verbal valorado mediante la escala TAVEC, se identificó un efecto significativo de la variable edad en el aprendizaje verbal 5^o ensayo y en aprendizaje verbal total (F (1/26) = 6.716; MCe = 9.488; p = .0015; F (1/26) = 6.319; MCe = 159.078; p = .018, respectivamente); así como, en el recuerdo verbal libre a corto plazo (F (1/26) = 7.260; MCe = 18.214; p = .012) y recuerdo con claves a corto plazo (F (1/26) = 6.616; MCerror = 17.905; p = .016) (tabla 6).

En la misma línea, dicho efecto se evidenció también en tareas de memoria visual, de forma específica en habilidades visocontructivas (F (1/26) = 16.423; MCe = 64.596; p = .021), recuerdo visual inmediato y demorado, recogido mediante la Figura Compleja Rey (F (1/26) = 36.158; MCe = 25.829; p = .000; F (1/26) = 35.86; MCe =20.124; p = .000, respectivamente) (tabla 7).

Por otra parte, en las dos medidas de organización visual valorada con HVOP y Figuras incompletas del WAIS (F (1/26) = 6.780; MCe = 22.935; p = .015; F (1/26) = 25.432; MCe =19.767; p = .000, respectivamente) (tabla 8).

Para las pruebas que valoraban lenguaje, se observo efecto de la variable edad en la puntuación del Test Denominación Boston (denominación verbal por confrontación) (F (1/26) = 7.57; MCe = 59.66; p = .011), en el FAS que valora la fluidez fonológica (F (1/26) = 6.292; MCe = 132.372; p = .019) y en la fluidez de animales (fluidez categorial) (F (1/26) =6.471; MCe =46.817; p = .017) (tabla 9).

En último lugar, se observo efecto de la variable edad en las siguientes medidas de funciones ejecutivas: Letras y números del WMS-III (memoria de trabajo) (F (1/26) = 20.22; MCe = 9.48; p = .000) y Escala de control mental del WMS-III (F (1/26) =10.518; MCe = 36.147; p = .003) (tabla 10).

c.2) Diferencias de las variables neuropsicológicas en función al hemisferio afectado

En la Tabla 11 se muestran las puntuaciones medias de las variables neuropsicológicas en función del hemisferio afectado.

Al no observarse diferencias en la variable edad y variables emocionales (ansiedad y depresión) entre pacientes con afectación en hemisferio izquierdo y hemisferio derecho, se realizó una comparación de medias para cada variable neuropsicológica con la t de Student para muestras independientes. Los resultados indicaron que en ninguna de las variables neuropsicológicas se alcanzó la significación estadística en la comparación entre los pacientes afectados de gliomas en hemisferio derecho e izquierdo (Tabla 12).

Discusión

Este estudio forma parte de un grupo reducido de investigaciones, que tienen por objetivo determinar, de forma exclusiva, el papel de los gliomas en el rendimiento neuropsicológico de los pacientes, ya que se realiza una valoración exhaustiva con anterioridad al procedimiento quirúrgico. Así, se pretende identificar los aspectos neuropsicológicos de la calidad de vida en pacientes con gliomas, de forma previa a la aplicación de tratamientos oncológicos, corrigiendo algunas de las limitaciones metodológicas citadas a lo largo del texto.

A nivel clínico, los resultados obtenidos arrojan que más de la mitad de la muestra total presenta un rendimiento neuropsicológico por debajo de lo esperado, excepto en orientación y en recuerdo verbal con claves a corto plazo, de acuerdo a las puntuaciones centiles obtenidas por la misma. Este porcentaje es elevado en los dominios de velocidad de procesamiento de la información, memoria visual inmediata y denominación verbal. A pesar de que no era un objetivo prioritario del presente estudio, pueden evidenciarse elevados niveles de malestar emocional, caracterizados por síntomas de ansiedad y depresión, ya que la muestra presenta una puntuación media por encima del punto de corte establecido por los autores de la prueba utilizada para su medición.

De acuerdo a la documentada influencia de la edad y del malestar emocional en el rendimiento neuropsicológico, se controló su efecto en este estudio. Respecto al hemisferio afectado, no se observaron diferencias en las variables neuropsicológicas en función del mismo, tampoco debido al efecto de la edad. Estos datos coinciden con la línea de resultados obtenidos por Alvarán y cols. (2008), indicando que estos hallazgos pueden deberse al carácter difuso de los déficits neuropsicológicos en los pacientes con tumores cerebrales; hecho que puede producirse por el aumento de la presión intracraneal, el desplazamiento de la línea media, la infiltración del propio tumor, la afectación del volumen sanguíneo circundante a la lesión, la destrucción de tejido sano y la creación de focos de epilepsia.

Nuestros resultados son distintos a los aportados por Tucha y cols. (2000), que sí refieren diferenciación en el rendimiento en memoria verbal y habilidades visoespaciales, en función del hemisferio afectado. La ausencia de coincidencia en los resultados puede deberse a las características de la muestra; en el estudio de Tucha y cols. (2000) existe una heterogeneidad en la misma, formada por pacientes con gliomas y metástasis cerebrales. Por el contrario, en nuestro estudio únicamente se seleccionaron pacientes con gliomas; este hecho aporto homogeneidad en la muestra y, además, solvento una de las limitaciones metodológicas más relevantes en este campo, que justifica la discrepancia entre los estudios.

En relación al diagnóstico anatomopatológico, se evidencia de forma exclusiva un mejor rendimiento neuropsicológico en pacientes con gliomas de bajo grado, en un único dominio de funciones ejecutivas (habilidades de planificación y para seguir estrategia concreta impuesta). El resto de las diferencias encontradas en variables neuropsicológicas, tales como atención, memoria, habilidades visoconstructivas, organización visual, lenguaje y funciones ejecutivas, se explican por la influencia de la variable edad y no por el diagnóstico anatomopatológico.

Estos datos no coinciden con los referidos por Tucha y cols. (2000) y Alvarán y cols. (2008), esta discrepancia puede deberse a que dichos autores no el efecto de la edad en el rendimiento neuropsicológico al comparar entre gliomas de alto y bajo grado. En nuestra investigación, el factor más relevante para explicar las diferencias en este rendimiento entre pacientes con diferente tipo de tumor, es el efecto de la edad sobre el que se ejerció control.

Es por ello, que en futuras investigaciones se deberá aclarar el papel de cada factor en el rendimiento neuropsicológico, de los pacientes con gliomas. Para conseguir este objetivo, sería recomendable considerar la edad, dado que esta variable influye en las puntuaciones de las variables neuropsicológicas, aspecto recogido en la literatura científica y en los datos de este estudio, al explicar las diferencias encontradas en el rendimiento de acuerdo al diagnóstico anatomopatológico. Además, se insta a considerar factores emocionales de ansiedad y depresión elevados, que influyen en el rendimiento neuropsicológico con independencia del hemisferio afectado y del diagnóstico anatomopatológico. Por último, se debería intentar constituir muestras homogéneas, para obtener una mayor especificidad de los resultados, que de estas investigaciones se deriven.

Extended Summary

In patients with brain tumors, cognitive performance in the study of quality of life is crucial. This is due to the influence of it in different areas of life of patients and its predictive role in the progression of the disease. Actually, patients with gliomas have shown deficits or cognitive impairment along with the disease. It is estimated that over 70% with this tumor show neurological and/or neuropsychological alterations.

However, studies in this area of Neuro-oncology have a number of methodological limitations regarding to study design, sample size and heterogeneity, as well as at the time of measurement and the neuropsychological instruments applied.

This article describes the results of a neuropsychological assessment in patients with glioma at the time of diagnosis, prior to the application of surgical resection.

Method. The sample included 29 patients (18 men and 11 women) with a mean age of 54, 69% had a pathological diagnosis of high grade glioma (anaplastic astrocytoma and glioblastoma multiforme) and the most common clinical symptoms shown were headache and motor disturbances. 59% of the sample had the lesion in the right hemisphere, while only 7% had bilateral lesions. 40% of all cases showed involvement of the frontal lobe.

The most relevant variables for this study are pathological diagnosis (low-grade gliomas and high grade) and affected hemisphere (right and left), as independent variables. The group of dependent variables consists of the scores on standardized neuropsychological tests involving attention, memory, language, visuoconstructive skills, visual organization, language and executive functions. The control variables in the statistical analysis are the age and emotional state at the time of assessment, as collected using the Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond and Snaith (HADS, 1983).

Results. Over 50% of the total sample scored below the 40 percentile or below the cutoff, except orientation scale of the WMS-III and the verbal memory task with short-term key TAVEC. This percentage is as much as 80% in TMT-A, immediate memory task of the Rey Complex Figure and the Boston Naming Test, which involves significant failures in information processing speed, in immediate visual memory and visual confrontation nomination.

The group of patients with low grade glioma showed better performance in planning skills and to further concrete strategy imposed (BADS Zoo Map) (p < .001). We don't find statistical significance for the remaining neuropsychological variables in accorder the pathologic diagnosis.

In contrast, the age is able to explain the differences in neuropsychological performance between patients with low gliomas and high gliomas in attention, memory, language, perceptual organization and executive functions.

Otherwise, there were no differences in neuropsychological performance depending on hemisphere affected by the tumor.

Discussion. This study is part of a small number of investigation that aim to determine the role of gliomas in patient's cognitive performance. We seek to identify the cognitive aspects of quality of life in patients with gliomas, prior to the implementation of cancer treatment, correcting some of the methodological limitations mentioned above.

The results indicated that more than half of the total sample performed below expectations, except in orientation and short-term key verbal memory. This percentage was higher in the domains of information processing speed, immediate visual memory and naming.

Although it wasn't a primary objective of this study, the sample presented high levels of emotional distress, characterized by symptoms of anxiety and depression. The sample had an average score above the cutoff established by the authors of this test.

According to the documented influence of age and emotional distress in neuropsychological performance, its effect was controlled in this study. In regarding to the hemisphere affected, there were no differences in neuropsychological performance of the sample by the tumor, even by the effect of age. These results were similar to those of the study by Alvarán et al. (2008), reporting diffuse nature of neuropsychological impairment in patients with brain tumors.

Contrary to the study by Tucha et al. (2000), whose sample consisted of patients with gliomas and brain metastases, in our study the population consists exclusively of patients with gliomas. This provides consistency in the sample and solves one of the most of important methodological limitations in this area.

In relation to the pathological diagnosis, patients with low-grade gliomas have better neuropsychological performance in a single domain of executive functions (planning skills and to further concrete strategy imposed). The rest of the differences in neuropsychological variables, such as attention, memory, skills visuoconstructive, visual organization, language and executive functions, are explained by the influence of the age and not the pathological diagnosis. These results are not consistent with those reported by Tucha et al. (2000) and Alvarán et al. (2008). This discrepancy may be because these authors didn't consider the effect of age on neuropsychological performance of patients with gliomas.

Therefore, in future research should clarify the role of each factor in the neuropsychological performance of patients with gliomas. To achieve this, it would be advisable to consider the age effect on the scores of the neuropsychological variables. This aspect is reflected in the scientific literature and in data from this study, because the age explains the differences in performance according to pathologic diagnosis. In addition, we recommend considering anxiety and depression, because they influence neuropsychological performance regardless affected hemisphere and pathologic diagnosis. Finally, to obtain greater specificity of results, it should constitute homogeneous samples.

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Dirección para correspondencia:
Ana Sanz Cortés
e-mail: ana.sanz@cop.es

Manuscrito recibido: 22/11/2010
Revisión recibida: 24/01/2011
Aceptado: 17/05/2011