ORIGINALES

 

Análisis de la concordancia entre los valores estimados de aclaramiento de creatinina utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault y el valor real determinado en pacientes del Hospital Clínica Bíblica

Analysis of the concordance between the estimated values of creatinine clearance using the Cockcroft-Gault equation and the real value determined in patients from the Hospital Clínica Bíblica

 

 

José Miguel Chaverri-Fernández¹, Esteban Zavaleta-Monestel², José Pablo Díaz-Madriz³, Angie Ortiz-Ureña⁴, Mónica Ramírez-Hernández⁵ y Karina Trejos-Morales⁵

¹Department of Pharmacology, Toxicology, and Drug Dependence of the School of Pharmacy, Universidad de Costa Rica. Clinical Pharmacist, Hospital Clínica Bíblica, San José.
²Head of Pharmacy at the Hospital Clínica Bíblica, San José.
³Clinical Pharmacist. Hospital Clínica Bíblica, San José.
⁴Department of Pharmacology, Toxicology and Drug Dependence of the School of Pharmacy, Universidad de Costa Rica.
⁵Intern Students. University of Medical Sciences UCIMED-Hospital Clínica Bíblica. Costa Rica.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: analizar el efecto de las modificaciones en la fórmula de Cockcroft-Gault en la medición del aclaramiento de creatinina (CrCl) y su concordancia con el valor real calculado con la orina de 24 horas en una muestra de pacientes latinoamericanos hospitalizados en San José de Costa Rica.
Método: estudio observacional, retrospectivo, con pacientes en quienes se midió la creatinina sérica en orina de 24 horas y que cumplieran los criterios de inclusión. Se determinaron los valores de aclaramiento de creatinina reales y calculados, y se estableció la concordancia entre estos, aplicando la prueba del Coeficiente de Correlación Intraclase; se realizó un análisis descriptivo de los datos.
Resultados: un total de 507 pacientes (61% hombres), de los cuales se describió la edad (*ME = 60 años**DE = 17 años), estatura (*ME = 1,66 metros**DE = 0,09 metros), peso actual (*ME = 75 kg **DE = 15 kg), índice de masa corporal (*ME = 27,3 Kg/m²**DE = 4,76 Kg/m²), y valores de aclaramiento endógeno (*ME = 69,72 ml/min **DE = 33 ml/min). Se obtuvo la mejor concordancia para la fórmula con valores de peso actual y creatinina sérica sin redondeo.
Conclusiones: la aplicación de la fórmula de Cockcroft-Gault que mejor concuerda con el valor real es aquella que utiliza el peso actual y no redondea valores de creatinina inferiores a 1 mg/dL. Se sugiere realizar un análisis prospectivo, determinando otras variables que podrían afectar a la medición real del CrCl, y replicar la metodología en poblaciones específicas.

Palabras clave: Aclaramiento renal; Creatinina; Servicio de Farmacia Clínica; Farmacocinética.

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ABSTRACT

Objective: to analyze the effect of the modifications in the Cockcroft-Gault equation for creatinine clearance rate determination (CrCl) and its concordance with the real value determined from 24-hours urine collection in a sample of Latin American patients hospitalized in San José de Costa Rica.
Method: an observational, retrospective study, with patients submitted to a 24-hour urine collection test, and who met the inclusion criteria. The real and estimated values of creatinine clearance were determined, and their concordance was measured by applying the Intraclass Correlation Coefficient; a descriptive analysis of data was also conducted.
Results: there were 507 subjects (61% men); their age was described (ME = 60 years SD = 17 years), as well as their height (ME = 1.66 m SD = 0.09 m), current weight (ME =75 kg SD = 15 kg), body mass index (ME = 27.3 kg/m² SD = 4.76 kg/m²) and endogenous creatinine clearance rates (ME = 69.72 ml/min SD = 33 ml/min). The best concordance with the equation was obtained with current weight values and serum creatinine without rounding.
Conclusions: the application of the Cockcroft-Gault equation that matches more closely the real value is the one that uses current weight and does not round creatinine values below 1 mg/dL. It is suggested to conduct a prospective analysis, determining other variables that could affect CrCI real measures, and to replicate this methodology in specific populations.

Key words: Renal clearance; Creatinine; Clinical Pharmacy Unit; Pharmacokinetics.

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Abreviaturas:
*ME: Media
**DE: Desviación Estándar.
*ME: Mean
**SD: Standard Deviation.

 

Introducción

La valoración clínica de la función renal es esencial para la evaluación y tratamiento de los pacientes pues permite determinar si es factible realizar procedimientos invasivos de diagnóstico o terapéuticos, así como detectar, evaluar y monitorizar la enfermedad renal tanto crónica como aguda; permite además aproximar la dosis de medicamentos a utilizar de manera efectiva y segura en el caso de productos que se excreten en más de un 60% por la vía renal^1-4. Esto por cuanto la mayoría de los fabricantes de medicamentos de alta excreción renal recomiendan realizar ajustes de dosis basados en el aclaramiento de creatinina con el fin de disminuir las posibilidades de toxicidad o la manifestación de efectos secundarios, además de cambios en el volumen de distribución del medicamento y su unión a proteínas plasmáticas. No obstante, el efecto final dependerá de manera definitiva de los procesos metabólicos que sufra cada medicamento^5,6.

Uno de los mejores predictores de la función renal es la tasa de filtración glomerular (TFG), cuyo rango normal oscila entre 90 y 120 mL/min, y disminuye a una velocidad de 10ml/min por cada 10 años luego de los 40 años. Su medición en la práctica clínica no es sencilla; pueden usarse técnicas de medición directa o diferentes métodos para aproximarla mediante fórmulas que utilizan parámetros como la creatinina sérica, edad, raza, género y talla, entre otros^1,2,7,8.

La mayoría de las técnicas directas requieren la recolección de orina durante 24 horas, toma de muestra sanguíneas o el uso de gamma cámaras. El aclaramiento de inulina (un polisacárido que se filtra libremente a nivel glomerular) es un parámetro que se utiliza para evaluar la TFG. Otros métodos usan mediciones de urea, ácido paraaminohipúrico, iotalamato y creatinina con administración simultánea de cimetidina, e isotopos radioactivos, debido a las características de filtración que todos ellos sufren a nivel renal^9-12.

Bajo estas circunstancias se han creado alrededor de ocho fórmulas que permiten estimar la tasa de filtración glomerular, siendo la formula simplificada de la modificación de la dieta en enfermedad renal (MDRD) y la fórmula de Cockcroft-Gault (C-G) las más utilizadas y aceptadas en la práctica clínica^9,13,14. A pesar de ello, no siempre suministran una idea clara de la TFG en todos los pacientes, específicamente en los de edad avanzada y/o con variaciones importantes de peso^15,16.

La fórmula de MDRD originalmente requería de seis variables, las cuales incluían creatinina sérica, albúmina, nitrógeno ureico, género, edad y raza. Después se logró simplificar a cuatro variables, excluidas la albumina y el nitrógeno ureico. Esta fórmula es la más utilizada para estratificar a los pacientes de acuerdo con su función renal^4,15,17.

En el caso de la fórmula de Cockcroft-Gault (C-G) para su aplicación se requiere contar con el valor del peso y edad del paciente, así como su género, además la concentración sérica de creatinina, usualmente obtenida mediante la toma de una muestra sanguínea. Esto por cuanto la creatinina es un compuesto orgánico que se obtiene tras la degradación de la creatina (producto metabólico muscular) y que se utiliza como indicador de la función renal pues los riñones la filtran y al mismo tiempo la excretan, permitiendo así estimar el aclaramiento de creatinina (Clcr)¹⁰; el aclaramiento se calcula de la siguiente manera: Clcr = 140 - edad (años) x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (Crs), todo lo anterior multiplicado por 0.85 en el caso de una mujer; la fórmula fue diseñada para una persona de 72 kg de peso y 1.73m² de superficie corporal⁷,ha sido la más utilizada en la práctica clínica debido su sencillez, eficacia, rapidez, bajo costo y validez comprobada para sugerir cambios en la dosificación de medicamentos¹⁸.

A pesar de ello existe ambigüedad y controversia respecto a las variables utilizadas en la fórmula C-G, ya que no se ha establecido si la fórmula debe utilizar el peso actual, el peso ideal u omitir el peso; además, es conocido que si existen variaciones importantes de la masa muscular del paciente podrían verse notablemente afectados el valor de creatinina sérica y el valor final de Clcr calculado. Se sugiere que en pacientes con Crs bajas el valor debe redondearse a 0.8-1 mg/dl, lo cual podría generar subestimaciones de la medición¹⁹.

Existen estudios que han comparado el aclaramiento de creatinina medido en 24 horas (orina en 24 horas) contra el cálculo del aclaramiento usando la fórmula de Cockcroft-Gault modificando las diferentes variables utilizadas en la fórmula (peso y Crs). En algunos casos se ha sugerido que la mejor forma de calcular el aclaramiento de creatinina utilizando la fórmula de C-G es omitiendo el peso o usar el peso ajustado si el paciente es obeso¹⁹, mientras que otro estudio sugiere que en personas con bajo peso se debe utilizar el peso actual, en el caso de los pacientes obesos lo recomendado es utilizar el peso ajustado²⁰; Brown y colaboradores señala en la revisión publicada en el año 2013 que deberían tomarse como limites (inferiores y superiores) en el caso del peso, al peso ideal y peso actual respectivamente (peso total); todos los autores concluyen que se debe de utilizar el valor real de la creatinina sérica sin redondear^19-21. Actualmente se carece de información en la población latinoamericana que sugiera cómo actuar y qué variables se deben utilizar para el cálculo de Clcr mediante la fórmula de C-G, lo cual mejoraría los ajustes de dosis en los momentos adecuados según la realidad del paciente.

El presente proyecto de investigación pretende analizar las variaciones del Clcr calculado mediante la fórmula de C-G en una muestra de pacientes latinoamericanos internados en el Hospital Clínica Bíblica de San José, Costa Rica durante el período de Enero del 2010 a Noviembre del 2014 (tomando en cuenta modificaciones en las variables peso y creatinina sérica), buscando la mejor aproximación con respecto al aclaramiento de creatinina medido en 24 horas (Clcr real reportado). La determinación de la fórmula con mejor concordancia respecto al valor real de Clcr suministrará una mejor idea de la TFG y la función renal, además de ser una guía para sugerir ajustes en la dosificación de los medicamentos que así lo requieran. Para ello se planteó como hipótesis que el peso ideal y la creatinina sérica sin redondeo son los descriptores ideales a utilizar en la estimación del aclaramiento de creatinina utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault.

 

Metodología

El presente estudio observacional de tipo retrospectivo se seleccionaron todos aquellos pacientes latinoamericanos a los cuales se les realizó un análisis de orina en 24 horas en el Hospital Clínica Bíblica durante el período de Enero del 2010 a Noviembre del 2014. Los datos de esta población fueron obtenidos a través de consultas al Sistema Integrado de Gestión Hospitalaria del Hospital Clínica Bíblica (SIGH), los utilizados en el análisis presentan un comportamiento normal valorado por el test Kolmogorov-Smirnov.

Se recolectaron e incluyeron los datos de los pacientes cumplan los siguientes criterios de inclusión:

- Edad superior a los 18 años

- Valor de peso reportado en el expediente

- Valor de creatinina sérica reportado por el laboratorio

- Valor de aclaramiento endógeno reportado por el laboratorio

A la subpoblación a trabajar se le aplicó el siguiente criterio de exclusión:

- Aclaramientos endógenos de creatinina sérica reportados por el laboratorios con valores mayores o iguales a 140 mL/min.

Se realizaron los cálculos respectivos del Clcr sérica mediante la fórmula de C-G, aplicando modificaciones en el cálculo para las variables peso (con peso real, peso ideal y sin peso) y creatinina sérica (redondeada y sin redondear) se procedió a establecer la concordancia de dichas formas de cálculo con respecto al valor real (Clcr 24H) aplicando la prueba del Coeficiente de Correlación Intraclase, conocido como ICC por sus siglas en inglés, mediante el software SPSS V.19, y un intervalo de confianza preestablecido de un 95%; la selección de esta prueba se basa en su validez para determinar entre una serie de mediciones obtenidas mediante diferentes métodos (instrumentos o equipos electrónicos) aquella o aquellas series que más se acercan al valor real en análisis²². Adicionalmente se realizó un análisis descriptivo de la población utilizada.

Para la elaboración del presente estudio se contó con el consentimiento de la Dirección de Investigación Clínica del Hospital Clínica Bíblica. Se garantiza el manejo adecuado ético y la confidencialidad de los datos de los pacientes incluidos en el estudio. No se utilizó ni se conoce ningún dato personal de los pacientes seleccionados.

 

Resultados

En el presente trabajo se analizaron un total de 507 pacientes, de los cuales 311 eran hombres (61%) y 196 mujeres (39%), con edades que oscilaban entre los 18 y los 103 años de edad, Media (ME) = 60 años, Desviación Estándar (DE) =17 años. Las estaturas (utilizadas para el cálculo de peso ideal) de los participantes oscilaron entre 1,41 y 1,90 metros, ME= 1,66 metros DE= 0,09 metros. En el caso de los pesos estos se encontraban entre los 42 y 124 kg, ME=75 kg DE= 15kg. El índice de masa corporal (IMC) osciló entre 15,9 Kg/m² y 44,6 Kg/m², ME=27,2 Kg/m² DE= 4,7 Kg/m². En la tabla 1 se amplían detalles sobre las características de la población en estudio.

 

 

Al realizar el análisis de variables se encontró que los valores de creatinina sérica reportados por el laboratorio oscilaron entre 0,45 y 8,90 mg/dl, ME=1,47 mg/dl DE=1,17 mg/dl. Un 85% de los pacientes tenían reportes de presencia de proteína en orina. A un 18% de los pacientes se les redondeó el valor reportado de creatinina sérica a 1 mg/dl por estar debajo de 0,8 mg/dL, modificación en la fórmula mencionada previamente. Respecto al volumen de orina recolectado en 24 horas se obtuvo una ME= 2211 ml DE=935 ml.

Los valores de aclaramiento endógenos medidos en 24 horas reportados por el laboratorio oscilaron entre 2,6 y 139,6 ml/min, ME= 69,72 ml/min DE=33 ml/min. El resto de los valores máximos, mínimos, promedios y DE de los aclaramientos calculados se detallan en la tabla 2.

 

 

Para analizar la concordancia entre los valores obtenidos mediante el análisis de la orina de 24 horas y los valores obtenidos mediante la aplicación de la fórmula de C-G, con las modificaciones indicadas, se aplicó la prueba de coeficiente de correlación intraclase. La mejor concordancia estadística la mostró el Clcr utilizando el peso actual y la Crs sin redondeo 0,827 (0,798-0,853) IC95%, por su parte la concordancia más baja la obtuvo el Clcr utilizando el peso ideal y la Crs redondeada.

En el caso de pacientes obesos definidos por su Índice de Masa Corporal (IMC, superior a 30 kg/m²) la mejor correlación se obtiene también cuando se utilizan las variables peso actual y la creatinina sin redondeo 0,87 (0,83-0,91) IC95%. No se calculó para pacientes con bajo peso ya que los mismos solo representan solamente un 1% de la muestra. Más detalles con respecto al resto de los resultados obtenidos luego de la aplicación de esta prueba se detallan en la tabla 3.

 

 

Discusión

La fórmula de Cockcroft-Gault es la más utilizada en la práctica clínica, debido a su sencillez, eficacia, rapidez y bajo costo para la evaluación de función renal; es también la fórmula más ampliamente validada para sugerir cambios en la dosificación de medicamentos¹⁰. Para su aplicación clínica se han sugerido diferentes ajustes en las variables utilizadas; así, en el presente estudio se aplicaron variaciones en el peso, usando el peso actual, el peso ideal, y omitiendo el valor de peso en la fórmula, además de variaciones en los valores de creatinina sérica, las cuales consistieron en la aplicación de un redondeo al valor de 1 mg/dL en aquellos casos en que se hallara un valor reportado menor a este⁴.

Al realizar el cálculo del aclaramiento de creatinina utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault en una población latinoamericana (Costa Rica), se obtuvo que la aplicación de la fórmula que concuerda de una manera más cercana con los valores obtenidos mediante la valoración de la orina de 24 horas es aquella que utiliza el peso actual del paciente y que no aplica redondeo a valores de creatinina menores a 1 mg/dL; la diferencia en el nivel de concordancia de esta fórmula es muy pequeña con respecto al caso en el que no utiliza el peso y Cr sin redondear. Un resultado similar y con una buena correlación intraclase se obtiene en el caso del análisis particular de solo los pacientes obesos (IMC superior a 30 kg/m²), esto sin que medie un factor de corrección en la formula como proponen otros autores^19-21.

En la mayoría de los artículos de investigaciones similares al presente estudio se refleja que hay concordancia al utilizar la creatinina sérica sin variación, ya que el redondeo no mejora la predicción del aclaramiento, por lo que se podría esperar que el comportamiento de la población latinoamericana mantenga el mismo comportamiento encontrado en otras latitudes^4,19,21,22. Por otro lado en la presente investigación no se llegan a las mismas conclusiones con respecto al peso con respecto a otras investigaciones similares; por ejemplo Winter, Gurh y Bergh²¹ sugieren la utilización del peso actual en pacientes con bajo peso, el peso ideal en los pacientes con peso normal y adicionar un factor de corrección de 0.4 sobre su peso actual en el caso de pacientes obesos, se sugiere que estas estrategias producen valores menos sesgados y más precisos.

Otros investigadores, como Wilhelm, y Kale-Pradhan¹⁹, concluyen que formula de C-G se acerca más al valor de aclaramiento de creatinina real cuando se elimina el peso de la fórmula y señalan la adición de un factor de corrección sobre el peso de 0.3-0.4 en el caso de pacientes obesos.

Las diferencias obtenidas en el presente estudio en relación con otros similares se podrían explicar por la variabilidad en los sujetos de estudio y las diferencias étnicas en los sujetos de otras investigaciones. Se debe tomar en cuenta también que a pesar que la proporción de pacientes mayores de 80 años es pequeña (menor a 10%) esta no se excluyó y existe controversia acerca de la fiabilidad de la fórmula de C-G en esta población especifica^2,19,23,24.

Con respecto al peso, un 74% de los pacientes del presente trabajo tenían pesos cercanos al ideal (pacientes con peso normal y/o sobrepeso IMC entre 18,5-30 kg/m²); y como se señaló anteriormente para pacientes obesos definidos por su Índice de Masa Corporal (IMC, superior a 30 kg/m²) la mejor correlación se obtiene también cuando se utilizan las variables peso actual y la creatinina sin redondeo 0,87 (0,83-0,91) IC95%. Esta es una muy buena correlación y no requiere la adición de un factor de corrección común en cada caso, dato diferente a lo reportado en la literatura^19,20.

Otro aspecto importante de señalar es que no fue posible conocer patologías, características especiales o tratamientos concomitantes en la muestra seleccionada que pudieran afectar el valor endógeno de aclaramiento de creatinina, esto debido a que al ser un análisis retrospectivo de los datos se dificultó recolectar esa información así como poder realizar la correcta segmentación y minimización de los sesgos asociados a estas variables o características, aspecto que sí fue tomado en cuenta por otras investigaciones similares^{11,13,14,15,25}; aun así el número de pacientes analizado sugiere que los resultados obtenidos pueden tener un buen poder estadístico, lo cual permitiría la extrapolación de los resultados a la población local.

Puede concluirse que la aplicación de la fórmula de Cockcroft-Gault que mejor concuerda con el valor real de aclaramiento de creatinina calculado con la orina de 24 horas es aquella que utiliza el peso actual del paciente y no redondea valores de creatinina menores a 1 mg/ dL cuando estos se presentan; no obstante, se sugiere realizar un análisis similar de manera prospectiva, determinando otras variables que podrían afectar la medición real del Clcr, así como replicar la metodología en poblaciones específicas.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: jose.chaverri@ucr.ac.cr
(José Miguel Chaverri Fernández).

Recibido: el 16 de febrero de 2015;
Aceptado: el 26 de agosto de 2015.

 

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