ARTÍCULOS DE OPINIÓN

 

Medicamentos biopeligrosos: nuevos retos, nuevas oportunidades

Hazardous drugs: new challenges, new opportunities

 

 

Silvia Valero García^1,2, Eduardo López Briz¹, Nieves Vila Clérigues¹ and José Luis Poveda Andrés¹

¹Pharmacy Unit. Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
²Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Valencia. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La exposición laboral a medicamentos biopeligrosos puede causar daños a la salud en los profesionales sanitarios expuestos, por lo que deben tomarse medidas protectoras. Sin embargo, la clasificación de estos medicamentos no es la misma en todos los repertorios y listas publicados, y la terminología sigue siendo confusa: medicamentos peligrosos, medicamentos biopeligrosos o medicamentos de riesgo son términos que no definen bien el concepto que se quiere transmitir, y agrupan sustancias muy diferentes, con perfiles de riesgo también muy diferentes.
En España no hay una lista oficial actualizada de medicamentos biopeligrosos, y los profesionales de la salud deben considerar y seguir otras listas publicadas. En nuestra opinión, sería necesario establecer un consenso entre profesionales, Administración y organizaciones sindicales para clarificar y definir las distintas cuestiones planteadas, no solo en el medio sanitario, sino también en otros escenarios (investigación, estructuras docentes), incluyendo la formación e información de todo el personal implicado.

Palabras clave: Medicamentos biopeligrosos; Riesgos laborales; NIOSH, actualización guías.

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ABSTRACT

Occupational exposure to hazardous drugs can cause harmful effects on health professionals and several protective measures must be taken. Nevertheless, classification of hazardous drugs is not the same in all the published repertoires and the terminology is still confusing: hazardous drugs, biohazardous drugs or risky drugs are terms improperly described and can define very different drugs with a very different hazard profiles.
In Spain, there is not an updated official list of hazardous drugs, and healthcare professionals must consider and follow other published lists. In our opinion, it is mandatory to do a consensus among these professionals, administration and labor union organizations in order to clarify some conflictive questions not only in healthcare settings but in investigational and academic scenarios too. These multidisciplinary groups should be involved also in teaching new and non-experienced personnel and in the knowledge reinforcement for the experienced ones.

Key words: Hazardous drugs; Occupational hazards; NIOSH, Update guidelines.

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Recientemente hemos tenido oportunidad de seguir en la prensa escrita la polémica surgida acerca de la manipulación de determinados fármacos y sus posibles implicaciones para la salud de los profesionales que la llevan a cabo. Estas noticias han convulsionado el ámbito sanitario y han obligado a los principales actores (profesionales, organizaciones sindicales, administración) a revisar la realidad a la que nos enfrentamos. El análisis de esta realidad ha revelado algunos aspectos que deberían ser debatidos y consensuados por parte de la comunidad científica, y que, desde nuestra opinión, deben ser puestos de manifiesto.

La revisión de la bibliografía refleja que la exposición laboral a determinados medicamentos puede inducir la aparición de efectos adversos agudos^1-2 o crónicos^3-4, tales como erupciones, trastornos reproductivos³ o posibles alteraciones cromosómicas⁵. Los efectos mencionados, al igual que en el caso de la exposición a radiaciones ionizantes, son considerados efectos estocásticos, es decir, son efectos que pueden aparecer, pero que no lo hacen necesariamente. Lo más que se puede decir es que existe una probabilidad determinada, mayor o menor según casos, de que estos efectos se produzcan. Establecer la relación causal directa entre la exposición a estos fármacos y el desarrollo de neoplasias u otros efectos para la salud resulta, como es lógico, muy difícil debido al carácter multifactorial de ese tipo de procesos patológicos, a lo que viene a unirse la inexistencia de biomarcadores diagnósticos o pronósticos adecuados. Ante esta circunstancia, el criterio de prudencia aconseja seguir el principio denominado ALARA (As Low As Reasonably Achievable) en lo que a exposición a este tipo de principios activos se refiere. Sin embargo, nadie puede asegurar que una persona expuesta durante toda su vida laboral a este tipo de sustancias, tomando o sin haber tomado las medidas de protección disponibles, vaya a desarrollar un proceso patológico asociado a la exposición, lo que dificulta el establecimiento de un nivel racional de concienciación respecto a las medidas que el profesional sanitario debe tomar a la hora de manipularlos, tanto en el sentido positivo de formación, protección y adquisición de las habilidades técnicas necesarias, como en el sentido opuesto y negativo de alarma social exagerada y lo que podríamos llamar "psicosis de riesgo".

A este hecho hay que añadir la cuestión de la terminología que hay que utilizar para clasificar o categorizar este tipo de fármacos. En nuestro caso particular, y conscientes de las limitaciones terminológicas y semánticas, se decidió adoptar el término "fármaco biopeligroso" (FBP), que constituye una traducción aproximada del inglés "hazardous drug". Este término fue utilizado por primera vez en los años 90 por la American Society of Hospital Pharmacists (ASHP)⁶, y adoptado posteriormente por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) en 2004, que consideraba como tales a todos aquellos fármacos que hubieran mostrado en estudios en animales o humanos una o más de las siguientes características⁷:

1. Carcinogenicidad

2. Teratogenicidad u otra toxicidad para el desarrollo

3. Toxicidad reproductiva

4. Toxicidad en órganos a dosis bajas

5. Genotoxicidad

6. Fármacos con estructura o perfiles de toxicidad que sean similares a otros fármacos existentes considerados biopeligrosos.

El término "biopeligroso" parece excluir el riesgo químico asociado a estos fármacos, por lo que también se han barajado términos del tipo "fármacos peligrosos", tal vez demasiado alarmistas y amplios (¿no es peligrosa una digoxina?), o "fármacos de riesgo", que pueden inducir a confusión al mezclar los conceptos de riesgo para el paciente (asociado al uso de fármacos de estrecho margen terapéutico y/o efectos adversos graves) y riesgo para el manipulador. Sabemos que no deja de ser un aspecto teórico, pero las palabras son poderosas, y es necesario que toda la comunidad científica llame al mismo tipo de fármacos por el mismo nombre y, consecuentemente, quede clara la definición de lo que implican.

Desde un punto de vista técnico, cabe preguntarse si la definición y las características establecidas por el NIOSH para que un fármaco se considere biopeligroso son realmente adecuadas. Incluso admitiendo el modelo estocástico de riesgo (y, por tanto, no dosis dependiente) para estas sustancias, resulta difícil asimilar la capacidad teratogénica de, por ejemplo, la fenitoína o el fluconazol administrados por vía oral o parenteral a dosis terapéuticas, con la que puedan tener los posibles aerosoles que se generen tras la reconstitución y administración de estos medicamentos en un medio asistencial. Más inquietante y generadora de confusión aún es la clasificación de riesgo de la International Agency for Research on Cancer (IARC), que adjudica al extracto de hojas de Aloe vera la categoría de posible carcinógeno en humanos (clase 2B), la misma que a la fenitoína, pero en un rango inferior de riesgo al consumo de carnes rojas, que ha sido catalogado como probable carcinógeno (clase 2A) o las carnes procesadas, que son consideradas carcinógenas (clase 1)⁸.

La ausencia de un listado oficial y consensuado de los fármacos que deberían manipularse con medidas especiales de protección por parte de pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios, avalado por la European Medicines Agency (EMA) o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), así como la inexistencia de información específica en la ficha técnica de muchos de estos fármacos, deja en manos de los profesionales implicados en el circuito farmacoterapéutico de este tipo de sustancias la responsabilidad y la toma de decisión final de asumir o no las medidas de protección para la manipulación que recomienda la literatura científica disponible. Existe una Nota Técnica de Prevención publicada por el Instituto de Seguridad e Higiene en el Trabajo (ISHT) en 2006, la conocida NTP 740⁹, en la que se establecía una clasificación de los principales compuestos citostáticos y productos relacionados, y se reflejaba, en los casos en los que se disponía de ella, la clasificación que la IARC había establecido para los mismos. Sin embargo, esta NTP 740 no ha sido actualizada desde su publicación, por lo que no contempla principios activos nuevos que cumplen con los requisitos para ser considerados FBP e incluye algunos otros que han sido excluidos de las listas del NIOSH. Este hecho puede generar disparidad de manejo de FBP en función del centro sanitario, sólo determinada por la diferencia de criterio que han seguido los profesionales responsables al establecer qué medidas utilizar y para qué fármacos se deben aplicar.

Tal vez no sea necesario elaborar un listado de FBP, y pueda utilizarse el listado establecido por el NIOSH, que incluye mayoritariamente fármacos antineoplásicos, pero también antivíricos o medicamentos hormonales entre otros⁷, y que es sometido a revisión periódica por parte de dicha agencia (las últimas revisiones fueron realizadas en los años 2012 y 2014). En esta última revisión¹⁰ se establece una nueva clasificación de FBP en tres grupos:

1. Grupo 1: fármacos antineoplásicos.

2. Grupo 2: fármacos no antineoplásicos que cumplen uno o más de los criterios establecidos por el NIOSH para FBP.

3. Grupo 3: fármacos que pueden provocar alteraciones reproductivas en hombres y mujeres que están intentando concebir de manera activa, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia activa.

Esta nueva subclasificación de FBP, lejos de aclarar algunos de los aspectos que antes hemos mencionado, genera nuevas dudas prácticas: ¿deben aplicarse las mismas medidas generales de protección para la manipulación de todos los FBP, independientemente del grupo al que pertenezcan? ¿Cómo actuar ante fármacos de los grupos 2 y 3? El hecho de que una gran proporción de la plantilla de profesionales sanitarios esté mayoritariamente compuesta por mujeres y hombres jóvenes en edad de procrear dificulta el establecimiento de medidas individuales de protección y adecuación del puesto de trabajo.

Está claro y es generalmente asumido que la manipulación de fármacos del grupo 1 debe llevarse a cabo de manera centralizada en los Servicios de Farmacia, aplicando las medidas de protección colectivas e individuales necesarias y recomendadas por las principales sociedades científicas^{7, 11-15} y por la legislación vigente^16-17. La presencia de contaminación por citostáticos en el entorno laboral sanitario ha sido demostrada en múltiples estudios de ámbito internacional^18-20. En nuestro país, actualmente apenas existen experiencias de este tipo, si bien se están desarrollando estudios al respecto, para los que no se esperan resultados diferentes de los ya conocidos²¹. Esto demuestra que la exposición laboral a FBP es una realidad, y la probabilidad de contacto del personal sanitario con los mismos, si no se toman precauciones, alta. No se dispone de estudios acerca de las repercusiones para la salud de esta contaminación hasta el momento, pero es probable que dispongamos de ellos en los próximos años.

Pero las dudas no acaban ahí. La exposición laboral a FBP puede darse cuando se producen aerosoles o se genera polvo durante su manipulación y acondicionamiento, cuando se limpian líquidos derramados o cuando se tocan superficies contaminadas durante la preparación, administración o eliminación de los mismos⁷. La falta de adecuación de algunas de las formas farmacéuticas de este tipo de fármacos por parte de la industria en presentaciones listas para la administración, obliga a los Servicios de Farmacia a la manipulación de los mismos.

Cuando se trata de formas intravenosas, la adecuación en cabinas de flujo laminar vertical en entornos controlados parece suficiente para proteger al profesional sanitario. Aun así, y teniendo en cuenta el principio ALARA antes mencionado, no deben olvidarse medidas adicionales de protección, como son la robotización²² o el uso de dispositivos cerrados de transferencia de fármacos. El ISHT ha publicado una nueva Nota Técnica de Prevención (NTP 1051)²³, en la que se establece que una de las fuentes de la contaminación de superficies de trabajo proviene de la generación de aerosoles durante el proceso de acondicionamiento de antineoplásicos para su posterior administración. Para disminuir dicha contaminación recomienda la utilización de sistemas cerrados y robots en la fase de preparación. Incluye también los requisitos que debe cumplir cualquier dispositivo para considerarse cerrado.

Sin embargo, la adecuación de dosis de formas farmacéuticas sólidas puede suponer un problema por la saturación de los filtros de las cabinas y por la ausencia de dispositivos de manejo adecuados. Esto obliga a plantearnos nuevos métodos de manipulación, que no siempre han sido estudiados desde el punto de vista de la seguridad del manipulador.

Parece claro, pues, que "disponemos de leyes, pero nos faltan reglamentos". Se hace necesario, en nuestra opinión, pasar las recomendaciones a normas: definir claramente qué sustancias deben ser consideradas biopeligrosas y de qué forma deben ser manipuladas, qué periodicidad es la idónea para la actualización de estas listas, cómo solucionar las carencias estructurales y de personal de numerosos Servicios de Farmacia a la hora de abordar la preparación de FBP y cómo deben definirse las listas. El trabajo de grupos pluridisciplinares de técnicos, con participación de organizaciones sindicales y de expertos en salud y seguridad laboral sería de indudable ayuda en esta tarea para definir y matizar estas cuestiones no sólo en el ámbito sanitario sino también en escenarios docentes o de investigación, donde no pocas veces se manipulan también este tipo de sustancias. Por otra parte, la realización de estudios de situación a nivel nacional o supranacional permitiría conocer el grado de exposición en cada escenario y las medidas de protección que se usan en cada uno.

La existencia de estos grupos pluridisciplinares de expertos de reconocido prestigio permitiría además abordar la formación de profesionales y facilitar la difusión desapasionada de información a los medios informativos y a la sociedad, alejándose de demagogias interesadas y de alarmismo exagerado.

Así mismo, la adecuación de los circuitos asistenciales y el aumento de carga asistencial para los Servicios de Farmacia es un hecho que debe tenerse en cuenta por parte de la dirección de los centros. La dotación de personal cualificado y adecuadamente formado es más que imprescindible si queremos mantener los niveles de calidad exigidos y la seguridad del paciente y del manipulador. Aspectos como la formación y evaluación periódicas son claves para alcanzar de manera satisfactoria el objetivo perseguido, que no debe ser otro que el de mejorar la seguridad global del manejo de fármacos en el entorno sanitario.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no incurrir en conflicto de intereses.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: lopez_edubri@gva.es
(Eduardo López Briz).

Recibido el 22 de enero de 2016;
aceptado el 3 de febrero de 2016.

 

 

Bibliografía

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