ORIGINALES

 

Tratamiento hipoglucemiante del paciente diabético en el Servicio de Urgencias

Hypoglycemic treatment of diabetic patients in the Emergency Department

 

 

Carmen Caballero Requejo¹, Elena Urbieta Sanz¹, Abel Trujillano Ruiz¹, Celia García-Molina Sáez¹, María Onteniente Candela¹ and Pascual Piñera Salmerón²

¹Pharmacy Unit. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia.
²Emergency Department. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Analizar la adecuación del tratamiento hipoglucemiante prescrito en el Servicio de Urgencias a las recomendaciones de consenso disponibles, así como evaluar su repercusión clínica.
Método: Estudio observacional descriptivo. Se incluyeron pacientes que se encontraban en la sala de observación del Servicio de Urgencias pendientes de ingreso hospitalario, con diagnóstico previo de diabetes mellitus y en tratamiento domiciliario con fármacos hipoglucemiantes. Se evaluó el manejo del tratamiento antidiabético y su repercusión clínica.
Resultados: Se incluyeron 78 pacientes. Al ingreso en el Servicio de Urgencias se modificó el tratamiento en el 91% de los pacientes, y se omitió en el 9%, siendo el tratamiento más pautado los rescates con insulina rápida (68%). Los tratamientos prescritos se ajustaron en un 16,7% a las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Tras la intervención del farmacéutico, la omisión descendió al 1,3% y la adecuación a las recomendaciones aumentó al 20,5%. Comparando los pacientes cuyo tratamiento se ajustó a las recomendaciones y los que no, la repercusión clínica fue, respectivamente: media de glucemia a las 24 horas 138,3 ± 49,5 mg/dL versus 182,7 ± 97,1 mg/dL (p = 0,688); media de rescates con insulina lispro 1± 1,6 versus 1,5 ± 1,8 (p = 0,293); media de unidades de insulina lispro administradas 4,6 ± 12,7 UI frente a 6,6 ± 11,3 UI (p = 0,155).
Conclusiones: Encontramos una baja adecuación de las prescripciones de antidiabéticos a las recomendaciones de consenso. Estos resultados van en línea con otros estudios, objetivándose un abuso de las pautas de rescate con insulina rápida como único tratamiento hipoglucemiante.

Palabras clave: Diabetes mellitus; Servicio de Urgencias; Conciliación terapéutica; Agentes hipoglucemiantes; Insulina.

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ABSTRACT

Objectives: To analyze if the hypoglycemic therapy prescribed in the Emergency Department adapts to the consensus recommendations available, as well as to assess its clinical impact.
Methods: A descriptive observational study, which included patients awaiting hospital admission, who were in the Observation Ward of the Emergency Department and had been previously diagnosed with diabetes mellitus, and were receiving treatment with hypoglycemic drugs at home. The management of antidiabetic treatment and its clinical impact were assessed.
Results: 78 patients were included. At admission to the Emergency Department, treatment was modified for 91% of patients, and omitted for 9%. The most prescribed treatment was sliding scale insulin (68%). The treatments prescribed coincided in a 16.7% with the recommendations by the Spanish Society of Emergency Medicine. After intervention by the Pharmacist, the omission descended to 1.3%, and the adaptation to the recommendations increased to 20.5%. Comparing patients whose treatment coincided with the recommendations and those who did not, the clinical impact was respectively: mean glycemia at 24 hours: 138.3 ± 49.5 mg/dL versus 182.7 ± 97.1 mg/dL (p = 0.688); mean rescues with insulin lispro: ± 1.6 versus 1.5 ± 1.8 (p = 0.293); mean units of insulin lispro administered: 4.6 ± 12.7 IU versus 6.6 ± 11.3 IU (p = 0.155).
Conclusions: We found antidiabetic prescriptions to have a low adaptation to consensus recommendations. These results are in line with other studies, showing an abuse of sliding scale regimen as single hypoglycemic treatment.

Key words: Diabetes mellitus; Emergency Department; Therapeutic reconciliation; Hypoglycemic agents; Insulin.

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Aportación a la literatura científica

El paciente diabético representa un 30-40% de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias. Este estudio da luz acerca de cómo se maneja a estos pacientes en dicho servicio en cuanto a su tratamiento hipoglucemiante. Además, siendo los fármacos hipoglucemiantes considerados Medicamentos de Alto Riesgo, el papel del farmacéutico cobra especial importancia en la correcta realización de la historia farmacoterapéutica domiciliaria, puesto que el tratamiento hipoglucemiante indicado durante el ingreso está condicionado por el tratamiento previo del paciente.

 

Introducción

La diabetes es una enfermedad crónica y compleja, que requiere seguimiento médico continuo con estrategias de reducción de riesgos multifactoriales más allá del control de la glucemia¹. El paciente diabético representa un 30-40% de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias (SU) hospitalarios y un 25% de los hospitalizados². En la mayoría de los casos, la causa del ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente y, frecuentemente, la diabetes se descompensa al dejar el manejo de la hiperglucemia relegado a un segundo plano frente a la patología que provoca el ingreso^1,3.

Es sabido, además, que los pacientes con diabetes permanecen ingresados una media de 1-3 días más que los no diabéticos, y aquellos que presentan hiperglucemia al ingreso es más probable que requieran la utilización de la unidad de cuidados intensivos². Diversos factores propician la aparición de hiperglucemia en el paciente hospitalizado, como el estrés o descompensación de la diabetes, la suspensión de fármacos hipoglucemiantes o la administración de agentes hiperglucemiantes (glucocorticoides, nutrición enteral o parenteral)¹. En la actualidad la literatura respalda que el control específico de la glucosa en el ámbito hospitalario mejora los resultados clínicos, habiendo suficiente evidencia para relacionar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados con peores resultados⁴.

Sin embargo, existe cierta controversia con respecto al manejo del paciente diabético durante la hospitalización^5-12, habiéndose establecido en la actualidad unos valores de glucemia laxos en el paciente hospitalizado, en torno a 140-180 mg/dl¹. Los SU son cruciales para garantizar el adecuado manejo del paciente diabético durante la estancia hospitalaria. Las hiperglucemias son frecuentes, pero una atención sistemática de las mismas en las salas de observación de los SU lleva a un mejor control glucémico en aquellos pacientes que posteriormente serán ingresados¹³. En contraposición, existen algunos factores que influyen negativamente en este adecuado control: cierta tolerancia a la hiperglucemia como medida de seguridad frente a la hipoglucemia, el desconocimiento o la omisión del tratamiento previo del paciente y la sobreutilización de las sliding scales o pautas de insulina rápida sola.

En los SU todavía no están suficientemente implantados protocolos de consenso para el tratamiento de la hiperglucemia¹³. La planificación del tratamiento en dicho servicio es el punto clave, ya que es muy probable que se mantenga durante la estancia hospitalaria, debiendo tener en cuenta para iniciarlo tanto la glucemia como el tipo de diabetes, y el tratamiento previo^14-18. Muchas veces, la inercia clínica puede llevar a la no modificación del tratamiento, lo que se produce frecuentemente en los pacientes a los que se les pauta insulina rápida sin insulina basal^19,20.

Un reciente estudio²¹ concluye que existe una brecha importante entre las guías clínicas y el manejo del control glucémico en los pacientes hospitalizados con diabetes. En general, parece que se abusa de las pautas de rescate con insulina rápida, no se determinan los valores de HbA1c y se realizan menos de tres mediciones de glucemia al día.

Ante todo lo anteriormente expuesto, nos planteamos evaluar cómo se estaba manejando al paciente diabético en el SU de nuestro hospital, a través del cual se producen el 70% de los ingresos en el mismo. En particular, nuestro objetivo fue analizar la adecuación del tratamiento hipoglucemiante pautado en el SU a las recomendaciones de consenso disponibles en la actualidad y evaluar la repercusión clínica de un potencial manejo inadecuado de los fármacos antidiabéticos.

 

Métodos

Estudio observacional descriptivo de evaluación de la práctica asistencial, realizado en el SU de un hospital de referencia de área que atiende a una población de 195.000 habitantes. El marco temporal del estudio fue de seis meses (de diciembre de 2013 a mayo de 2014). La población de estudio la constituyeron los pacientes mayores de 18 años pendientes de ingreso desde la sala de observación del SU, en horario de cobertura del farmacéutico (de lunes a viernes de 8-14h). Los pacientes seleccionados para el estudio debían haber sido previamente conciliados por el farmacéutico de urgencias con lo que cumplían los criterios de inclusión establecidos en el procedimiento de conciliación terapéutica vigente en el centro²². Dicho procedimiento considera factores asociados a mayor riesgo de error (edad mayor de 65 años, polimedicación, pluripatología) y a mayor gravedad en caso de error (medicamentos de alto riesgo, insuficiencia renal, etc). Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes conciliados que estuvieran diagnosticados previamente de Diabetes Mellitus y en tratamiento domiciliario con fármacos hipoglucemiantes.

Para todos los pacientes incluidos, y dentro del proceso de conciliación, se elaboró la historia farmacoterapéutica domiciliaria (HFT) mediante entrevista clínica, consulta de los registros electrónicos de atención primaria (Agora Plus^®) y la revisión de la medicación cuando el paciente la aportaba. Fueron excluidos los pacientes a los que no fue posible realizar la entrevista, y tampoco a su acompañante o familiar. Además, se recogieron los datos demográficos, antecedentes patológicos, motivo de ingreso y resultados analíticos a partir de las historias clínicas electrónicas. Se obtuvieron también los datos del proceso de urgencias a partir CMBD facilitado por el servicio de documentación.

Se realizó un primer análisis descriptivo del perfil clínico y farmacoterapéutico de los pacientes y más detalladamente de los tratamientos domiciliarios antidiabéticos que llevaban los pacientes, analizando la frecuencia de los distintos subgrupos terapéuticos según la clasificación anatomoterapéutica de la OMS (ATC), y las combinaciones de fármacos antidiabéticos utilizadas. Para describir el manejo del paciente y su tratamiento al ingreso hospitalario, la decisión terapéutica implícita en cada prescripción de urgencias se clasificó como: omisión, mantenimiento o modificación del tratamiento domiciliario.

Para medir la adecuación del tratamiento prescrito se seleccionó como referencia para este estudio el "Protocolo para el manejo del paciente con diabetes mellitus en Urgencias" de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)²³, tras la revisión de los documentos de consenso disponibles en la bibliografía sobre manejo de paciente diabético al ingreso hospitalario^1,2,3,23. Así, se comparó la prescripción realizada en el SU con lo indicado en dicho protocolo en función de los factores clínicos y farmacológicos señalados en el mismo (Figura 1) y se estableció la consideración de adecuación o no del tratamiento, siendo esta la variable principal del estudio. La misma comparación se realizó con la prescripción resultante después de la intervención del farmacéutico durante el proceso de conciliación, registrándose también el tiempo hasta la resolución del error.

La repercusión clínica se midió estableciendo si existía relación entre el ajuste a las recomendaciones del protocolo y los indicadores clínicos que se consideraron más relevantes: glucemia a las 24 horas del ingreso, número de rescates y/o número de unidades de insulina que fue necesario administrar. Para ello se utilizó la prueba estadística U de Mann-Whitney.

Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias y los porcentajes en las variables cualitativas; y las medias, desviaciones estándar, o típicas, valores máximos y mínimos en las mediciones cuantitativas. Para todos los análisis se utilizó un grado de significación estadística de 0,05 y se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 18.0.

 

Resultados

La población de estudio quedó conformada por un total de 78 pacientes (de los 132 conciliados), diagnosticados previamente de diabetes mellitus (97,4% diabetes tipo 2). La edad media fue de 73,6 ± 9,4, con un 55,1% de pacientes mayores de 75 años. El 53,8% fueron mujeres, y el 57,7% presentó un índice de comorbilidad de Charlson (ICCH) igual o superior a 3, clasificándose como una comorbilidad alta, siendo la más frecuente la insuficiencia renal crónica (69,2%), seguida de la insuficiencia cardíaca (39,7%) y la enfermedad pulmonar crónica (33,3%). Los diagnósticos de ingreso más frecuentes estuvieron relacionados con el aparato cardiovascular (41%) y respiratorio (32%). La tabla 1 muestra las principales características de la población de estudio, así como del proceso de urgencias de estos pacientes.

Se registraron un total de 1003 prescripciones de medicamentos en el tratamiento domiciliario de los pacientes, que correspondían a 217 principios activos diferentes, con una media de 12,9 ± 4,1 medicamentos por paciente. De ellos, 149 fueron antidiabéticos (14,9%), con una media de este tipo de fármacos por paciente de 1,9 ± 0,8. El fármaco hipoglucemiante más frecuente fue la metformina, presente en el 56,4% de los pacientes (Tabla 2). El 64,1% de los pacientes estaban siendo tratados en su domicilio exclusivamente con antidiabéticos orales (ADOs), el 14,1% con insulinas y el 21,8% con una combinación de ADOs más insulina, tal y como muestra la tabla 3.

 

 

El grado de adecuación al protocolo de la SEMES de los tratamientos pautados por los urgenciólogos fue de un 16,7%. En ningún caso se mantuvo el tratamiento domiciliario al ingreso en la sala de observación del SU. Encontramos 7 pacientes a los que se les omitió el tratamiento hipoglucemiante (9%), 6 omisiones en pacientes en tratamiento domiciliario con ADOs y 1 omisión en paciente insulinizado, siendo la causa de dichas omisiones una HFT incompleta. Al resto de pacientes (91%) el tratamiento les fue modificado. Los tratamientos pautados en el SU se representan en la figura 2, siendo la mayoría pautas de rescate con insulina rápida (68%). Todos los pacientes con ADOs domiciliarios (salvo las omisiones) fueron tratados con una pauta correctora de insulina rápida, mientras que de los 10 pacientes insulinizados que fueron tratados, en el 60% se estableció una insulina basal además de la pauta de rescate y en el 40% únicamente pauta de rescate. Por último en aquellos pacientes que estaban siendo tratados en casa con combinaciones de ADOs e insulinas, encontramos que a un 70,6% se les prescribió insulina basal además de la pauta de rescate, mientras que al 29,4%, pauta de rescate exclusivamente.

 

 

El farmacéutico de urgencias intervino en los 7 pacientes a los que se les omitió el tratamiento hipoglucemiante. La aceptación de la intervención fue del 85,7% (6 pacientes). Por otra parte recomendó un ajuste de dosis de insulina NPH en dos pacientes, que fueron aceptadas. El tiempo medio de resolución del error fue de 21,1 ± 12,8 horas. El porcentaje de pacientes con omisiones de tratamiento antidiabético pasó del 9% al 1,3% tras la intervención de farmacéutico, aunque el ajuste al protocolo sólo mejoró en 3 pacientes: del 16,7% de adecuación en las prescripciones del urgenciólogo al 20,5% tras la intervención del farmacéutico de urgencias. La figura 3 representa el grado de adecuación al protocolo de la SEMES en función del tratamiento domiciliario, antes y después de la intervención del farmacéutico.

Se encontraron diferencias en los indicadores de relevancia clínica, pero en ningún caso fueron significativas. Así, los resultados en los pacientes cuyo tratamiento se ajustaba al protocolo de la SEMES y en los que no se ajustaba fueron respectivamente: glucemia a las 24 horas del ingreso 138,3 ± 49,5 mg/dL frente a 182,7 ± 97,1 mg/dL (p = 0,688); media de rescates con insulina lispro 1± 1,6 versus 1,5 ± 1,8 (p = 0,293); número de unidades de insulina lispro administradas 4,6 ± 12,7 UI frente a 6,65 ± 11,3 UI (p = 0,155). En 8 pacientes no se pudo consultar la glucemia a las 24h.

 

Discusión

La mayoría de pacientes incluidos en nuestro estudio estaban en tratamiento domiciliario con ADOs (85,9%), lo que supone que requerían una modificación de su tratamiento al ingreso, dada la generalizada contraindicación del uso de estos fármacos en los pacientes hospitalizados^24,25. Se detectó una gran adhesión a la recomendación de suspender los ADOs, sin embargo el grado de adecuación global a las recomendaciones de consenso de las prescripciones realizadas en urgencias fue muy bajo (16,7% de los tratamientos), mejorando ligeramente tras la intervención del farmacéutico para la conciliación (20,5%). Principalmente se detectó un elevado porcentaje de prescripciones exclusivamente de pautas de rescate con insulina rápida (68% de los tratamientos prescritos). El farmacéutico evitó las omisiones pero tampoco realizó correctamente el ajuste del tratamiento en la mayor parte de los casos. El mayor grado de adecuación fue para los pacientes que estaban en tratamiento domiciliario con ADOs más insulinas (23,5%) y el menor para los que estaban en tratamiento sólo con insulinas (9%). Esta falta de adecuación se tradujo en una tendencia al aumento de la glucemia a las 24h del ingreso, así como del número y unidades de insulina de rescate, aunque los resultados de nuestro estudio no resultaron significativos. En cuanto al elevado tiempo medio de resolución del error, se debe a que el horario de farmacéutico es exclusivamente de mañana mientras que el SU acoge pacientes en un horario continuado de 24h, pudiendo ocurrir que un paciente esté prácticamente 24h sin que el farmacéutico intervenga.

Más de la mitad de los pacientes fueron mayores de 75 años, con un notable grado de comorbilidad (57,7% de ICCH mayor de 3) y con un elevado número de fármacos domiciliarios por paciente (12,9 ± 4,1). Esto se debe fundamentalmente a los propios criterios de inclusión del procedimiento de conciliación (mayores de 65 años, polimedicados, pluripatológicos), con el que se pretendía dirigir esta observación a un grupo de población con mayor riesgo de tener un error en la conciliación terapéutica²⁶. Una correcta conciliación es esencial a la hora de pautar un tratamiento antidiabético al ingreso, ya que se debe tener en cuenta el tratamiento previo del paciente, si está insulinizado o no, el tipo y número de unidades de insulina que se administra diariamente o si esta tratado con ADOs. La insulina es uno de los fármacos más asociados a error de medicación en el paciente ingresado²⁷.

Comparando nuestro estudio con el realizado por Bernard et al. en un SU¹³ encontramos en éste medias de edad más bajas (55 años), y una proporción de pacientes insulinizados en domicilio más alta que en nuestro estudio (56-62% versus 35,9%). Esto se corresponde con la diferencia de edad y, por tanto, con una mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en nuestros pacientes, cuyo tratamiento de elección son los ADOs antes que las insulinas. Discrepamos también con el mismo estudio en cuanto al manejo del tratamiento antidiabético al ingreso. Así, observaron que en el grupo control, tan sólo el 54% de los pacientes fueron tratados con insulina, mientras que en nuestro estudio el 91% de los pacientes fueron insulinizados. También podemos observar que el 9% de los pacientes mantienen los ADOs, mientras que en nuestro estudio se les retiraron al 100%, siendo esta, como se ha señalado antes, la recomendación del protocolo de la SEMES que se cumplió en su totalidad. En contraposición, una de las desviaciones más importantes en cuanto al ajuste a las recomendaciones fue el elevado porcentaje de prescripciones de pauta de rescate con insulina rápida (68%) exclusivamente, estando esta únicamente indicada cuando el paciente toma ADOs como tratamiento crónico, se encuentra estable clínicamente al ingreso (glucemia inferior a 180 mg/dl o HbA1c<7%) y tiene pautada dieta oral. Estos resultados van el línea con los estudios realizados en paciente diabético hospitalizado, objetivándose un abuso de las pautas de rescate con insulina rápida como único tratamiento hipoglucemiante^2,21,28,29.

En cuanto a la evaluación de la repercusión clínica en función de la adecuación al protocolo, encontramos limitaciones en nuestro estudio por la posible pérdida de datos: el diseño retrospectivo conlleva la posibilidad de que no todos los registros de insulina de rescate administrada estuvieran completos y que en algunos pacientes no se pudiera consultar la glucemia a las 24h, aunque se realizó una estimación con los datos disponibles. Se encontró, en primer lugar, que los pacientes en los que no se pautó un tratamiento ajustado al protocolo existía una tendencia a tener mayor número de rescates con insulina lispro, con más unidades administradas, y unos valores de glucemia a las 24 horas del ingreso en el SU mayores que en el grupo que sí se ajustó al protocolo, aunque sin diferencias estadísticamente significativas, probablemente debido al reducido tamaño de muestra. Sin embargo, estudios similares al nuestro, demuestran que los pacientes en los que se realiza un tratamiento intensivo y protocolizado tienen valores de glucemia más bajos que el grupo control^13,30.

La principal limitación de este estudio es su carácter observacional, enmarcado en un proceso de conciliación de pacientes de riesgo. La carencia de una aleatorización de pacientes para su inclusión, así como un cálculo del tamaño de muestra necesario previo a la realización del estudio resta validez externa y limita la aplicación de los resultados del estudio. Sin embargo, consideramos adecuada la selección del SU para la realización del estudio, ya que es la principal puerta de entrada de los enfermos al hospital y, en términos de farmacoterapia, estos servicios se caracterizan por ser receptores y generadores de iatrogenia medicamentosa. Además, la gran prevalencia de pacientes diabéticos en los seleccionados para la conciliación (el 59% de los pacientes conciliados eran diabéticos) justifica el estudio de este grupo de pacientes en profundidad, particularmente teniendo en cuenta la consideración de todos los fármacos antidiabéticos como Medicamentos de Alto Riesgo. Especial relevancia cobra el papel del profesional farmacéutico en la correcta realización de la HFT, puesto que el tratamiento hipoglucemiante indicado durante el ingreso está condicionado por el tratamiento previo del paciente que es imprescindible conocer con exactitud.

Finalmente, la evidencia de la falta de adherencia a las recomendaciones, tanto por parte de los urgenciólogos como del farmacéutico de urgencias en nuestro hospital, nos ha impulsado a la puesta en marcha de un programa de formación y debate entre los distintos profesionales implicados en el manejo de este tipo de fármacos al ingreso hospitalario. En nuestra opinión, serían necesarios también, estudios dirigidos a validar los beneficios de la adherencia a los nuevos protocolos de consenso en los pacientes que ingresan en nuestros hospitales que permitan extraer y generalizar las conclusiones.

 

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: carmencaballero.requejo@gmail.com
(Carmen Caballero Requejo).

Recibido el 21 de octubre de 2015;
aceptado el 24 de febrero de 2016.

 

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