ORIGINALES

 

Resultados en salud de la integración del informe de monitorización farmacocinética en la historia clínica electrónica

Clinical outcomes of the inclusion of the therapeutic drug monitoring report in the electronic clinical record

 

 

Marina Sáez Belló¹, Ana Moya Gil¹, M.^a Ángeles López-Montenegro Soria², Pablo Sánchez Sancho¹, Pau Frías Ruiz¹ y Mónica Climente Martí¹

¹Pharmacy Unit. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia,
²Pharmacy Unit. Hospital Lluís Alcanyís de Xátiva, Valencia. Spain.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Valorar la integración del informe de monitorización farmacocinética (IMFC) en la historia clínica electrónica (HCE).
Método: Estudio observacional ambispectivo de cohortes de 149 días de duración: PRE (retrospectiva, 49 días) con emisión del IMFC en papel y POST (prospectiva, 100 días) con emisión del IMFC integrado en HCE.
Criterios de exclusión: Pacientes no ingresados, solicitudes de monitorización farmacocinética de unidades de críticos y neonatos, así como monitorizaciones cuyo objetivo no era el ajuste posológico.
Variables: Número de IMFC elaborados, número de pacientes ingresados con IMFC, tiempo de demora de las adecuaciones del tratamiento definidas como número de adecuaciones realizadas en el tratamiento en más o en menos 24 horas respecto al momento de emisión del IMFC, y errores de medicación (EM) asociados a dicha demora, así como grado de aceptación del IMFC.
Resultados: Se realizaron 690 IFC en 391 pacientes, 339 en PRE (n = 206) y 351 en POST (n = 185). El número de modificaciones realizadas en menos de 24 horas aumentó del 73,9% en PRE al 87,3% en POST [RR = 1,2 (IC95% = 0,97-1,43)]. Se identificaron 35 pacientes con EM, siendo 9,7% en PRE y 8,1% en POST [RR = 0,84 (IC95% = 0,44-1,58)]. El grado de aceptación de la recomendación farmacéutica se incrementó de 53,3% en PRE a 68,3% en POST [RR = 1,3 (IC95% = 1,02-1,62)].
Conclusiones: La integración del informe de monitorización farmacocinética en la historia clínica electrónica incrementa el grado de aceptación de las recomendaciones y puede disminuir la demora de las adecuaciones del tratamiento reduciendo los EM, mejorando con ello la calidad del proceso en eficacia y seguridad.

Palabras clave: Desarrollo tecnológico; Registros electrónicos de salud; Sistemas de información en salud; Farmacocinética; Errores de medicación; Innovación organizacional.

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ABSTRACT

Objectives: To assess the inclusion of the Therapeutic Drug Monitoring Report (TDMR) in the Electronic Clinical Record (ECR).
Method: An observational ambispective cohort study with a duration of 149 days: PRE (retrospective, 49 days) with the TDMR printed in paper, and POST (prospective, 100 days) with the TDMR included in the ECR.
Exclusion criteria: Patients not hospitalized, applications for Therapeutic Drug Monitoring by Critical Care and Neonatal Units, as well as monitoring with an objective other than dose adjustment.
Variables: Number of TDMRs prepared, number of patients admitted with TDMR, time of delay for treatment adjustment, defined as the number of adjustments made to the treatment within over or under 24 hours from the time of TDMR preparation, and medication errors (MEs) associated with said delay, as well as the degree of acceptance of the TDMR.
Results: 690 TDMRs were conducted in 391 patients, 339 in PRE (n = 206) and 351 in POST (n = 185). The number of treatment modifications made in under 24 hours increased from 73.9% in PRE to 87.3% in POST [RR = 1.2 (CI95% = 0.97-1.43). We identified 35 patients with ME, 9.7% of them in PRE and 8.1% in POST (RR = 0.84 (CI95% = 0.44-1.58)]. The degree of acceptance of the pharmacist recommendation increased from 53.3% in PRE to 68.3% in POST [RR = 1.3 (CI95% = 1.021.62)].
Conclusions: The inclusion of the Therapeutic Drug Monitoring Report (TDMR) in the Electronic Clinical Record increases the degree of acceptance of recommendations, and may reduce the delay in treatment modifications, reducing MEs and improving the process quality in terms of efficacy and safety.

Key words: Technological development; Electronic clinical records; Health information systems; Pharmacokinetics; Medication errors; Organizational innovation.

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Abreviaturas

EM: Errores de medicación.
Grupo TECNO: Grupo de Evaluación de Nuevas Tecnologías.
HCE: Historia clínica electrónica.
IMFC: Informe de monitorización farmacocinética.
OC: Orion Clinic^®.
RR: Riesgo relativo.
SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
SF: Servicio de Farmacia.
TIC: Tecnologías de información y comunicación.

 

Aportación a la literatura científica

Este artículo pretende poner de manifiesto la importancia de la integración de la actividad del farmacéutico en la historia clínica electrónica integral del paciente, lo cual repercute en una mejora de la calidad de la farmacoterapia, en términos de reducción de errores de medicación.

 

Introducción

La innovación tecnológica se está desarrollando en el ámbito sanitario, contribuyendo a la mejora de la calidad, seguridad y eficiencia de la atención sanitaria. El Grupo de Evaluación de Nuevas Tecnologías (Grupo TECNO) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), entiende por nuevas tecnologías aplicadas al uso de los medicamentos, los soportes software y hardware del Servicio de Farmacia (SF), integrados con otras bases de datos del hospital y del paciente, cuya misión es la de compartir, homogeneizar y unificar la información en la historia clínica electrónica (HCE). Tanto el Plan Estratégico del Grupo 2020 de la SEFH, como la Consellería de Sanidad de la Comunidad Valenciana, incluyen entre sus líneas estratégicas la incorporación de las nuevas tecnologías^1,2. Éstas se emplean en procesos de selección, información y administración de medicamentos, incluyendo el registro y evaluación de las actividades del farmacéutico, integrándolo en los equipos interdisciplinares de atención al paciente³. De este modo se fomenta la optimización de la farmacoterapia individualizada, la mejora de la atención farmacéutica hospitalaria y por tanto los sistemas de salud^4,5.

Ya existen experiencias en nuestro medio de la utilización de sistemas informáticos de gestión de procesos integrados desarrollados en el área de farmacocinética clínica. El hospital de Bellvitge ha puesto de manifiesto que la integración informática automática de los datos analíticos y farmacoterapéuticos es necesaria para la planificación del proceso de monitorización farmacocinética, incluyendo el cribado y la reevaluación activa y continua de los tratamientos durante el ingreso hospitalario⁶.

Según los resultados del ADE Prevention Study, casi un 2% de los pacientes en el medio hospitalario presenta acontecimientos adversos por medicamentos prevenibles durante su estancia, hecho que incrementa el coste medio del ingreso en 4.700 dólares⁷. Existen diversos estudios que difieren en la tasa de errores de medicación (EM). La obtenida en el estudio EMOPEM varió entre un 21,7 y un 35,6%⁸. La falta de accesibilidad a la información de los medicamentos y no disponer de la información relativa al paciente y de datos del laboratorio en el momento de la prescripción, se reconocen como posibles causas de error⁹.

En este contexto, la farmacocinética clínica resulta crucial en la individualización posológica y en la optimización de los tratamientos farmacológicos, a fin de alcanzar la máxima efectividad y seguridad¹⁰. Las estrategias para prevenir y disminuir los EM deben basarse fundamentalmente en intervenciones sobre los sistemas, y las nuevas tecnologías pueden ser herramientas que mejoren el uso de los medicamentos, aumentando la accesibilidad a la información. En el caso de la monitorización farmacocinética en nuestro centro, hasta enero del 2012, la comunicación con el médico prescriptor se realizaba mediante el envío del informe de monitorización farmacocinética (IMFC) en formato papel, en algunos casos con apoyo telefónico. Aprovechando la implantación de la HCE en el departamento de salud, se postuló el valor añadido que supondría la visibilidad del IMFC y su disponibilidad a tiempo real en la HCE mediante una nota de evolución en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente. Así pues, el objetivo del estudio fue valorar el impacto de la integración del IMFC en la HCE.

 

Material y métodos

Estudio ambispectivo observacional de cohortes realizado en un hospital general universitario público (539 camas) con 1.800 solicitudes anuales de monitorización farmacocinética en pacientes ingresados. En este contexto, en 2007 se inició la implantación de la HCE con Orion Clinic^® (OC), sistema de información integral para la gestión de los procesos asistenciales, clínicos, pruebas diagnósticas y tratamientos de los centros de atención especializada de la Conselleria de Sanitat.

La duración del estudio fue de 149 días divididos en dos fases, establecidas aleatoriamente y condicionadas por los periodos de implantación del aplicativo: PRE (cohorte control retrospectiva, entre marzo-junio 2010: 49 días) con emisión del IMFC en papel, enviado a través de un tubo neumático intrahospitalario, y posteriormente adjuntado físicamente por personal de enfermería y/o auxiliar de las unidades de hospitalización a la historia clínica impresa; y POST (cohorte de estudio prospectiva, febrero-mayo 2014: 100 días) con emisión del IMFC en formato electrónico e integrado en la HCE como nota de evolución clínica del episodio abierto ordenado cronológicamente según la atención sanitaria al paciente. La duración de cada fase se estableció con el fin de obtener tamaños muestrales similares entre ambos grupos de estudio.

Se excluyeron los pacientes no ingresados, solicitudes de monitorización farmacocinética de unidades de críticos y neonatos, así como solicitudes de monitorización cuyo objetivo no era ajuste posológico.

Se valoró el impacto de la integración del IMFC en la HCE como número de adecuaciones farmacoterapéuticas realizadas en el tratamiento respecto al momento de emisión del IMFC, número de EM asociados a dicha demora y el grado de aceptación del IMFC. Las variables recogidas fueron: número de IMFC elaborados, número de pacientes ingresados con IMFC, número de adecuaciones realizadas en el tratamiento en más o en menos 24 horas respecto el momento de emisión del IMFC, y EM asociados a dicha demora, así como el grado de aceptación del IMFC.

Se definieron los EM como cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor¹¹. Las variables recogidas fueron: número de pacientes con EM y número de EM por 100 IMFC realizados. Se clasificaron según tipo de error: dosis (mayor, menor, extra u omitida), frecuencia de administración y/o duración de tratamiento incorrecta (mayor o menor) y su gravedad: errores potenciales (circunstancias o incidentes con capacidad de causar error, categoría A) o sin daño (categorías B a D)¹¹.

La repetición del mismo EM en el mismo paciente como consecuencia de la demora de actualización del tratamiento, de acuerdo a la recomendación del IMFC, no se consideró como un EM adicional.

Las fuentes de información en la fase PRE fueron la historia farmacoterapéutica del aplicativo informático Farmasyst^® con prescripción manual, mientras que en la fase POST las adecuaciones de tratamiento se confirmaron consultando en la HCE de OC que incluye la prescripción electrónica, validación farmacéutica y administración del tratamiento. La relación de pacientes con monitorizaciones farmacoterapéuticas durante los periodos de estudio se recogieron a partir de la aplicación pKWeb^®.

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico STATA v12.0 por comparación de riesgo relativo (RR; IC95%) de la fase PRE respecto a la POST y comparación de proporciones mediante la prueba de Chi Cuadrado Χ²). La potencia del estudio se calculó a través de las diferencias encontradas en la variable "grado de aceptación de la recomendación farmacéutica".

 

Resultados

En el periodo de estudio se realizaron en la Unidad de Farmacocinética Clínica 690 IMFC en 391 pacientes que cumplían los criterios de inclusión: 339 en PRE para 206 pacientes (media IMFC por paciente 1,7 (IC95% = 1,41,9)) y 351 en el POST para 185 pacientes (media IMFC por paciente 1,9 (IC95% = 1,7-2,1)). Los fármacos con mayor frecuencia de monitorización fueron: tacrólimo 28,4% (n = 196), vancomicina 23,9% (n = 165), digoxina 7,2% (n = 50), gentamicina 7,2% (n = 50) y ciclosporina 6,8% (n = 47), entre otros.

En la tabla 1 se describen los fármacos monitorizados con errores de medicación asociados, en función de la demora de la modificación y de la fase de estudio en la que se produjeron.

Las adecuaciones realizadas en el tratamiento respecto el momento de emisión del IMFC se detallan en las figuras 1 (fase PRE) y 2 (fase POST). Se observaron diferencias entre el número de adecuaciones realizadas en el tratamiento en menos 24 horas respecto el momento de emisión del IMFC, aumentando del 73,9% (34/46) en PRE a 87,3% (62/71) en POST con un RR = 1,18 (IC95% = 0,97-1,43; Χ²= 3,38; p = 0,0659).

 

 

 

Se identificaron 35 EM en 35 pacientes. La tasa de EM fue de 9,7% (20/206) en PRE y 8,1% (15/185) en POST, con un RR = 0,84 (IC95% = 0,44-1,58; Χ²= 0,31; p = 0,5804).

El número de EM detectados en PRE y POST fue de 5,9 y 4,3 por 100 IMFC respectivamente, con un RR = 0,69 (IC95% = 0,20-2,38; Χ²= 0,34; p = 0,5595).

El número de EM en adecuaciones realizadas en > 24 horas fue del 100% en ambos grupos (12/12 y 9/9), mientras que en < 24 horas fue de 25,5% (8/34) en PRE y 9,7% (6/62) en POST, con un RR = 0,41 (IC95% = 0,161,09; Χ²= 3,35; p = 0,0673). En cuanto a la distribución de los diferentes tipos de errores fue similar entre los grupos de estudio.

En la tabla 2 se describe la clasificación de errores según el tipo de error y su gravedad.

El grado de aceptación de la recomendación farmacéutica aumentó de un 53,3% (49/92) en PRE a 68,3% (71/104) en POST, con un RR = 1,3 (IC95% = 1,02-1,62; Χ²= 4,63; p = 0,0314). La potencia del estudio calculada a través de las diferencias en dicha variable fue del 90,4%.

 

Discusión

En el año 2000, el informe del American Institute of Medicine recomienda: evitar la confianza en la memoria, fomentar el uso de guías y procesos encadenados, la simplificación y estandarización de procesos, implantar mecanismos que permitan el aprendizaje y mejorar el acceso a la información en tiempo real¹². Es por ello, que actualmente diversas organizaciones nacionales e internacionales, fomentan el uso de sistemas de información en las instituciones sanitarias, a fin de mejorar la calidad, el coste-efectividad y la seguridad en el cuidado del paciente¹.

Como ponen de manifiesto nuestros resultados, el impacto de la integración del IMFC en la HCE aumentó el grado de aceptación de las recomendaciones farmacéuticas, disminuyendo el tiempo de demora de la actualización del tratamiento, fomentando la participación del farmacéutico en las decisiones clínicas. Esta práctica se alinea con la misión del grupo TECNO, que fomenta la incorporación de los conocimientos del farmacéutico en las nuevas tecnologías, promoviendo prácticas efectivas, eficientes, y seguras, con máxima calidad, como parte del cuidado integral del paciente².

Estudios publicados que evalúan el impacto de las recomendaciones de monitorización farmacocinética en hospitales sin HCE, concluyen que transcurren de 2,4 ± 1,4 días entre la primera monitorización y el envío de la notificación por escrito, aceptándose el 24% de las recomendaciones realizadas¹³. Sin embargo los estudios de aceptación basados en recomendaciones on line ponen de manifiesto que asciende el grado de aceptación al 90,7%¹⁴. En este sentido se reconoce la necesidad de una mayor accesibilidad a la informaicón a través de las HCE, todavía no implantada en gran parte de los hospitales del territorio nacional¹⁵. Probablemente el aumento del grado de aceptación de la recomendación farmacéutica entre ambos cohortes del estudio implicó una mejora de la práctica asistencial, relacionada con la disponibilidad de la información a tiempo real.

Un objetivo similar es el planteado por el distrito sanitario de atención primaria de Jaén norte, en el que se ha elaborado una plataforma de comunicación entre profesionales del distrito, a través de la cual pueden plantear y resolver cualquier duda relacionada con el uso adecuado de los medicamentos que repercutió en 15.932 pacientes¹⁶.

El presente estudio también puso de manifiesto que disponer de los IMFC a tiempo real disminuyó los EM, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas, debido probablemente a la baja incidencia de EM identificados, siendo una posible limitación del estudio que se podría haber subsanado ampliando el tamaño muestral.

Otros autores que han realizado estudios ambispectivos observacionales de cohortes realizados en centros similares, atribuyen a la utilización de HCE integrada la reducción de EM de cualquier tipo (no sólo relacionados con el proceso de monitorización farmacocinética) de un 66,5% a un 55,2% (p < 0,007)¹⁷.

En una revisión sistemática realizada en 2013 que incluía 10 estudios, se destaca la efectividad del uso de las TIC utilizadas por equipos interdisciplinares como una de las principales estrategias de detección de EM y de mejora de la práctica clínica¹⁸.

OC como gestor clínico del paciente atendido en los centros de la Conselleria de Sanitat tiene como objetivos: vincular todas las fases del proceso farmacoterapéutico, mejorar la seguridad, mejorar los resultados en salud, promover el uso racional y la utilización eficiente de los recursos. Uno de los objetivos específicos de OC es promocionar la comunicación activa entre los profesionales sanitarios responsables del paciente, asegurando la trazabilidad de la atención. OC es un avance tecnológico que ha identificado oportunidades de mejora en la atención sanitaria al analizar cada uno de los procesos, así como la actividad de todos los participantes responsables de la atención del paciente. Ello ha conducido a un profundo cambio cultural en la gestión de la actividad asistencial que, optimizando y racionalizando los recursos existentes, permite construir una nueva realidad en la atención sanitaria². El procesamiento y la criba de la información generada por la población de toda la comunidad generan la información necesaria para orientar la mejora de la calidad del SNS¹⁹.

Según el grupo TECNO, las nuevas tecnologías deben ser evaluadas antes de ser implantadas. En concreto en el área de farmacocinética clínica, se debe evaluar si se cumplen los requisitos establecidos para gestionar de forma eficaz y segura la individualización posológica a través de la monitorización farmacocinética²⁰. Sin embargo, este estudio no fue diseñado con dicho fin, sino para evaluar los resultados en salud de los pacientes. No obstante, OC cumple con los requisitos imprescindibles definidos en los criterios de evaluación establecidos por el grupo TECNO relacionados con el usuario, software, paciente, datos del laboratorio y el informe, todos ellos integrados en la HCE¹³. Así pues, la HCE mejora la formación y calidad de la atención, favoreciendo la transferencia del conocimiento, optimizando las relaciones interprofesionales y favoreciendo la toma de decisiones de forma integrada, agilizando los tiempos de repuesta²¹.

 

Conclusiones

La integración del informe de monitorización farmacocinética en la historia clínica electrónica incrementa el grado de aceptación de las recomendaciones y puede disminuir el tiempo de demora de las adecuaciones del tratamiento, reduciendo los errores de medicación y mejorando la calidad del proceso en efectividad y seguridad. Invertir en nuevas tecnologías permite mejorar la seguridad del paciente, promoviendo la comunicación entre profesionales.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: saez_marbel@gva.es
(Marina Sáez Belló).

Recibido el 26 de octubre de 2015;
aceptado el 9 de mayo de 2016.

 

 

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