ORIGINALES

 

Ensayo clínico aleatorizado sobre la eficacia de un equipo multidisciplinar en la morbimortalidad de pacientes ancianos atendidos en un servicio de urgencias. Diseño y resultados preliminares

A randomised controlled trial on the efficacy of a multidisciplinary health care team on morbidity and mortality of elderly patients attending the Emergency Department. Study design and preliminary results

 

 

Rosario Santolaya-Perrín¹, Gregorio Jiménez-Díaz², Nuria Galán-Ramos³, María Teresa Moreno Carvajal⁴, Juan Manuel Rodríguez-Camacho⁵, Jesús Francisco Sierra-Sánchez⁴, Juan Arévalo-Serrano⁶ y Beatriz Calderón-Hernanz⁵

¹Hospital Pharmacy Department. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
²Emergency Department. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
³Hospital Pharmacy Department. Hospital Manacor.
⁴Hospital Pharmacy Department. Hospital de Jerez.
⁵Hospital Pharmacy Department. Hospital Son Llátzer.
⁶Internal Medicine Department. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Spain.

El estudio está promovido por el grupo REDFASTER de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y ha sido financiado a través de las ayudas de investigación y proyectos docentes y asistenciales para grupos de la Sociedad en la convocatoria 2013-2014.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Estimar la prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes mayores que acuden a urgencias
Diseño: Ensayo clínico multicéntrico aleatorizado. Los pacientes mayores de 65 años que acuden a urgencias son asignados al grupo control o al de intervención. En el grupo de intervención, el farmacéutico revisa la medicación crónica de los pacientes e identifica aquellas prescripciones potencialmente inapropiadas de acuerdo a los criterios STOPP START. Los casos se discuten con el médico de urgencias y, cuando se considera indicado, se envía una recomendación al médico de atención primaria para que modifique el tratamiento. El grupo control recibe los cuidados habituales, que no incluyen una evaluación sistemática de la adecuación a los criterios STOPP START. En este artículo se presentan resultados preliminares respecto a la prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas.
Resultados: En el estudio han participado cuatro centros y se han incluido 665 pacientes (342 en el grupo control y 305 en el de intervención). La edad media en el grupo control ha sido de 78,2 años frente a 78,99 en el grupo de intervención. El número total de medicamentos que recibían los pacientes en el momento de la inclusión fue de 3.243. De estos, el 9,3% (IC 95%: 8,3-10,4) fueron considerados prescripciones potencialmente inapropiadas de tipo STOPP Por otro lado, el 81,1%. (IC 95%: 76,8-85,4) de los pacientes evaluados presentaron prescripciones potencialmente inapropiadas.
Conclusiones: En el estudio se ha detectado una alta prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes mayores que acuden a urgencias.

Palabras clave: Farmacéutico clínico; Urgencias; Continuidad asistencial; Prescripción inadecuada; Personas mayores.

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ABSTRACT

Objective: To estimate the prevalence of potentially Inadequate drug prescriptions In elderly patients who attend the Emergency Department.
Design: A multicentre randomized clinical trial. Patients over 65 years of age attending the Emergency Department are randomized to the control arm or the intervention arm. In the intervention arm, the pharmacist will review the chronic medication of patients and identify any potentially inadequate prescriptions, according to the STOPP-START criteria. The cases are discussed with the Emergency Specialist and, if considered adequate, a recommendation to modify the treatment is sent to the Primary Care Physician. The control arm will receive the standard of care, not including a systematic review of the adequacy to the STOPP-START criteria. This article presents preliminary outcomes regarding the prevalence of potentially inadequate prescriptions.
Outcomes: Four hospitals participated in the study, and 665 patients were included (342 in the control arm and 305 in the intervention arm). The mean age in the control arm was 78.2 years vs. 78.99 in the intervention arm. The total number of medications received by patients at the time of inclusion was 3 275. Of these, 9.3% (CI 95%: 8.3-10.4) were considered potentially inadequate prescriptions according to the STOPP criteria. On the other hand, 81.1% (CI 95%: 76.8-85.4) of the patients evaluated presented potentially inadequate prescriptions.
Conclusion: This study has detected a high prevalence of potentially inadequate prescriptions in elderly patients attending the Emergency Department.

Key words: Clinical pharmacist; Emergency Department; Continuity of care; Inadequate prescription; Elderly people.

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Aportación del estudio a la literatura científica

Este estudio está diseñado para evaluar la eficacia en términos de morbimortalidad de la creación de equipos de multidisciplinares para reducir las prescripciones inapropiadas en personas mayores. Es conocida la alta prevalencia de prescripciones inapropiadas en estos pacientes y el problema clínico y económico que ello supone. Por tanto, es interesante el diseño de estrategias para disminuirlas. En este estudio se presenta un modelo de equipo en el que están implicados médicos de urgencias, farmacéuticos y médicos de atención primaria. Por tratarse de una estrategia novedosa requiere la evaluación rigurosa de su utilidad clínica.

Un primer paso para el desarrollo de este proyecto es determinar la prevalencia del problema en los servicios de urgencias, aspecto que se recoge en este artículo. Además, el análisis cualitativo de estas prescripciones inapropiadas, permitirá priorizar dianas de actuación para intervenir sobre los problemas más prevalentes.

 

Introducción

La atención farmacéutica al paciente en urgencias es una actividad clínica de importancia creciente^1,2. Se han publicado numerosos estudios, dentro y fuera de nuestro país, que ponen de manifiesto la alta prevalencia de problemas relacionados con la medicación en los pacientes atendidos en urgencias y la capacidad del farmacéutico de prevenirlos y resolverlos trabajando en colaboración con los equipos multidisciplinares que los atienden^3-5.

En este contexto, una de las actividades más consolidadas es la revisión del tratamiento crónico que recibe el paciente^6-9. Por un lado, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) ocasionan un porcentaje importante de ingresos hospitalarios^10,11. Su identificación es necesaria para tratar el episodio agudo que presenta el paciente. Por otro lado, la revisión del tratamiento crónico forma parte del proceso de conciliación, necesario para adecuar la terapia crónica que recibe el paciente a la nueva situación clínica que presenta en el hospital.

Una de las poblaciones más susceptibles de presentar problemas relacionados con la medicación en los servicios de urgencias es la constituida por las personas mayores. Este hecho ha sido reconocido por la American Geriatric Society y The American College of Emergency Physicians que recomienda la incorporación de un farmacéutico en los equipos que los atienden¹². Se trata de una población que, a menudo, presenta comorbilidades asociadas y recibe multitud de medicamentos. Se ha estimado que el 6-30% de los ingresos en pacientes mayores se deben a problemas relacionados con los medicamentos y que un porcentaje importante se debe a prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI)¹³.

Existen diversos métodos para identificar las PPI. Los criterios de Beers han sido los más referenciados en la literatura geriátrica internacional, pero tienen el inconveniente de incluir un porcentaje importante de fármacos no comercializados en Europa¹⁴. Los criterios STOPP-START son de más reciente introducción y su desarrollo clínico ha sido asumido por la European Union Geriatric Medicine Society¹⁵. Se trata de una herramienta que identifica tanto medicación potencialmente inapropiada (criterios STOPP) como omisiones potenciales de medicamentos (criterios START). Estos criterios presentan una asociación entre las PPI que detectan y el desarrollo de reacciones adversas superior a los criterios Beers¹⁶. Por todo ello, en los últimos años, en nuestro entorno, se están imponiendo los criterios STOPP START como método de detección de PPI.

El objetivo principal de este trabajo es determinar la prevalencia de PPI, definidas por los criterios STOPP-START, en pacientes atendidos en el área de observación de urgencias. Se creará un programa multidisciplinar para fomentar la adhesión a estos criterios y será objeto de una publicación posterior el impacto de este programa en la reducción de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.

 

Métodos

Se trata de un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y controlado en pacientes mayores de 65 años que acudieron a los servicios de urgencias de los centros participantes y fueron atendidos en áreas de observación. Los pacientes debían recibir de forma ambulatoria, al menos, un fármaco para una patología crónica, definida como aquella de duración mayor de seis meses. Los criterios de exclusión fueron:

- Pacientes atendidos por el servicio de psiquiatría en urgencias

- Pacientes en seguimiento por cuidados paliativos.

- Situaciones que imposibilitaran la comunicación: pacientes sin cuidador y con deterioro cognitivo, dificultades lingüísticas a pesar de la ayuda de un traductor.

- No disponibilidad de una fuente de información escrita sobre el tratamiento crónico del paciente (informe de residencia, informe de alta hospitalaria del último año o informe de Atención Primaria), salvo que se pudiera comprobar físicamente el tratamiento que recibía el paciente.

- Seguimiento de las patologías crónicas realizado en un centro médico privado.

- Pacientes que no otorgaron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria al grupo control y al grupo de la intervención.

La intervención consistía en la aplicación de un programa de colaboración interprofesional entre farmacéuticos de hospital, médicos de urgencias y médicos de atención primaria. El farmacéutico revisaba el tratamiento previo a la vista a urgencias del paciente, evaluando su adecuación a los criterios STOPP START¹⁵. Se identificaban PPI de acuerdo con estos criterios y se comunicaba al médico de urgencias del estudio. Este podía corregirlo en el informe de alta de urgencias si el motivo de visita a urgencias estaba relacionado con la PPI. En el caso de que no se corrigiera en el informe de urgencias, se informaba de la PPI al médico de atención primaria una vez que el paciente había sido dado de alta, recomendándole que reevaluara el tratamiento y lo adecuara a las recomendaciones. Cada centro participante estableció, previo al inicio del estudio, su protocolo de comunicación con atención primaria aprobado por la dirección de cada centro (Tabla 1).

Si en el transcurso de este análisis del tratamiento crónico se detectaban PRM de acuerdo al 3^o Consenso de Granada¹⁷ no recogidos en los criterios STOPP START, también se recomendaba su corrección usando el mismo protocolo de comunicación y se registraban como covariables.

El grupo control recibía los cuidados médicos y farmacéuticos habituales. Se recogía los medicamentos crónicos que recibía, pero no se realizaba un análisis sistemático para la detección de PPI según los criterios STOPP START.

En el proyecto se definió, como variable principal, la combinación de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios por cualquier causa por paciente-año a los 12 meses de realizar la intervención. Está variable deberá medirse, además, a los 3 y a los 6 meses. En este artículo se presentan los resultados de una variable secundaría definida el proyecto: los pacientes con PPI.

Para el cálculo del tamaño muestral se asumió que se produciría una reducción absoluta en las visitas a urgencias e ingresos hospitalarios urgentes del 18% eliminando las PPI y que el 60% de las recomendaciones realizadas al médico responsable se traducirían en correcciones de las PPI. Aplicando esta reducción, se estimó con un nivel de confianza del 95%, una precisión del método de observación del 5% y un poder estadístico del 80%, que eran necesarios 555 pacientes. Asumiendo que se producirán un 20% de pérdidas, el tamaño muestral calculado para llevar a cabo el estudio resultó de 666 pacientes.

Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria al grupo control y al grupo de la intervención. Se realizó una aleatorización total por Centro hospitalario y por grupo de intervención El centro coordinador generó una tabla de números aleatorios para cada centro y fue el encargado de custodiar la lista de aleatorización de cada centro. Los investigadores recibieron sobres cerrados. La selección de pacientes fue consecutiva. Una vez que el paciente firmaba el consentimiento informado para participar en el estudio, el investigador procedía a abrir el sobre de aleatorización.

Análisis estadístico

El análisis de las variables se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado para las variables categóricas, mediante la t de Student para las variables continuas que siguieron una distribución normal, y mediante la prueba de U de Mann-Whitney para las variables que no siguieron la distribución normal. Se calculó la media y su desviación típica, la mediana y el rango intercuartíl o las frecuencias absolutas y relativas, según procediera.

Para el análisis estadístico de los datos se empleó el paquete estadístico SPSS versión 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Se consideraron significativos valores de P<0,05.

Al finalizar el estudio se analizará la variable principal y se empleará un modelo de regresión de Poisson. En el modelo se incluirá la influencia de otras variables: aceptación o no de la intervención, presencia de PPI según criterios STOPP START, índice de comorbilidad de Charlson, sexo, edad, procedencia del paciente (domicilio o centro sociosanitario), número de medicamentos, centro de investigación, método de comunicación con atención primaria y presencia de PRM. El análisis se realizará por intención de tratar.

Para la variable mortalidad se empleará un método de regresión de Cox y se estudiará la influencia de las otras variables, de igual forma que en la variable principal.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del centro coordinador y ha recibió la aprobación de la Agencia Española del medicamento.

Los pacientes que han participado en el estudio fueron informados de manera oral y escrita y firmaron el consentimiento informado en el caso de acceder a participar.

El tratamiento de los datos se realizó conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

 

Resultados

El estudio está siendo llevado a cabo en cuatro centros y ya ha finalizado el periodo de inclusión. En total se han incluido 666 pacientes, de los cuales, uno se excluyó antes de realizarse la intervención porque ya había sido incluido anteriormente. De los 665 sujetos restantes, 342 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo control y 323 al grupo de la intervención. Las características de los pacientes incluidos se detallan en la tabla 2.

Para la estimación de la prevalencia de PPI solo se ha tenido en cuenta, tal y como figuraba en el protocolo, los pacientes del grupo de la intervención.

En total, este grupo presentó 3243 prescripciones de medicamentos de las cuales 303 (9,3%; IC 95%: 8,310,4) eran PPI de tipo STOPP. Por otro lado, se identificaron 278 medicamentos que el paciente no recibía y debían iniciarse según los criterios START lo que supone un 8,6% (IC 95%: 7,6-9,5) sobre el total de los prescripciones analizadas.

En cuanto al número de pacientes que presentaron PPI, de los 323 pacientes asignados al grupo de la intervención, 262 presentaron alguna PPI lo que supone una prevalencia del 81,1%. (IC 95%: 76,8-85,4) La mayoría de las PPI fueron de tipo STOPP.

La descripción de los tipos de PPI más frecuentes se detalla en la tabla 3 y 4. La mayoría de las PPI de tipo STOPP se refirieron al empleo inadecuado de benzodiacepinas, seguido del empleo de antiagregantes. Los principios activos más frecuentemente implicados en PPI de tipo STOPP se describen en la tabla 5. En cuanto a las PPI de tipo de tipo START, la más frecuente fue el incumplimiento de la vacunación antineumocócica.

 

Discusión

Los pacientes mayores de 65 años son pacientes pluripatológicos que transitan a menudo por los distintos niveles asistenciales. Por ello, se están desarrollando distintas estrategias encaminadas a facilitar una adecuada continuidad asistencial¹⁸. Nuestro programa de colaboración entre profesionales de urgencias, farmacia y atención primaria para el manejo de la medicación en pacientes mayores es una iniciativa interesante ya que estos pacientes acuden con frecuencia a los servicios de urgencias. Los resultados de este estudio permitirán evaluar si estos equipos son capaces de mejorar la morbi-mortalidad de los pacientes a través de la disminución de PPI.

Por otro lado, a pesar de que la atención farmacéutica en los servicios de urgencias es una práctica cada vez más asentada, pocos estudios han medido el impacto en variables clínicas y pocos se centran en intervenciones sobre los tratamientos crónicos dirigidos al médico de atención primaria. Okere y col¹⁹ realizaron un estudio de características similares y no consiguieron demostrar una reducción en las visitas a urgencias hospitalarias aunque sí disminuyeron la atención urgente de los pacientes. Por tratarse de un estudio realizado en otro sistema sanitario, los resultados pueden no ser comparables. Por su parte, Gorgas y col²⁰ evaluaron la eficacia de una programa de atención farmacéutica interniveles con participación de farmacéuticos de hospital, de atención primaria y comunitarios. Se seleccionaron pacientes que ingresaron en el hospital. Estos autores no encontraron diferencias significativas en los reingresos. No se ha publicado, hasta donde sabemos, ningún estudio que implique la coordinación del farmacéutico y médico de urgencias y el médico de atención primaria. Los resultados permitirán conocer si es interesante el desarrollo de este tipo de programas frente a otras iniciativas de atención farmacéutica más validadas.

Hasta el momento se ha finalizado el periodo de inclusión del estudio lo que permite evaluar la prevalencia de PPI de los pacientes atendidos. El resultado obtenido, 81,1% de pacientes, es superior al referido por otros autores de nuestro entorno que incluyen pacientes con un índice de complejidad similar y encuentran frecuencias entre el 35,9% y el 61,3%^21-23. Sin embargo, es inferior al referido por Delgado y col²⁴ que analizaron problemas relacionados con la medicación y PPI en pacientes mayores y encontraron que el 29% de las prescripciones analizadas eran PPI según los criterios analizados STOPP, frente al 9,3% encontrado en nuestro estudio. Una posible explicación es que en su estudio se incluyeron pacientes de mayor complejidad, muchos de ellos residentes en centros socio sanitarios.

En cuanto al análisis cualitativo de las PPI, se observa que la mayoría son del mismo tipo. Así, el 36,6% se refieren a la sobreutilización de benzodiacepinas y el 7,9% a dosis altas de acido acetilsalicílico. Otros autores han encontrado datos parecidos en la utilización inapropiada de benzodiacepinas²². Esto es interesante porque está bien documentado el riesgo de caídas e ingresos hospitalarios en pacientes mayores que utilizan benzodiacepinas^25,26, por lo que a partir de estos datos, puede priorizarse el diseño de estrategias educacionales dirigidas a los prescriptores y a pacientes para disminuir su utilización.

En lo que se refiere a los criterios START, el mayor número de PPI se debe a la no vacunación del neumococo según protocolo local, pero esto puede deberse a la reciente inclusión de la vacuna conjugada en el momento de la inclusión de pacientes y es previsible que vaya disminuyendo con el tiempo. También se encontró una alta frecuencia de no utilización de estatinas en pacientes con enfermedad vascular, así como IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca. Estos resultados coinciden con los de otros autores^22,23.

Nuestro estudio presenta limitaciones. Se trata de un estudio que requiere una gran coordinación con atención primaria y esta puede ser distinta según los centros participantes. Para minimizar su influencia fue requisito que los centros participantes enviaran al centro coordinador un protocolo de comunicación con atención primaria aprobado en el centro. La randomización se realizó estratificada por centro y se introducirá en el análisis estadístico el método de comunicación y el grado de aceptación de las intervenciones realizadas.

Por último, cabe mencionar que el estudio de estas diferencias en la comunicación entre niveles asistenciales puede resultar de mucho interés. En unos centros, la comunicación se ha basado en la utilización de herramientas informáticas. El desarrollo de estas herramientas es necesario, pero cabe preguntarse si ante tanta información disponible en la actualidad debido al desarrollo de historias clínicas informatizadas compartidas, no puede ocurrir que el médico responsable del siguiente nivel no lea con detenimiento todas las recomendaciones. Hay centros que a estos medios informáticos añaden una comunicación extra vía correo electrónico a modo de alerta. Por último, un centro ha incorporado la figura del director de centro de salud, en lugar de basarse en la comunicación directa entre profesionales. El análisis de las diferencias de resultados entre centros, puede ser útil para decidir qué procedimientos de continuidad asistencial resultan de mayor utilidad. No se ha determinado cuál es el modelo de coordinación ideal y los resultados de este estudio pueden aportar datos para definirlo.

 

Relación de investigadores participantes

- Rosario Santolaya Perrín. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Gregorio Jiménez Díaz. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Erza Honan Roiz Andino. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Juan Arévalo Serrano. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Ana Ginés Palomares. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Isabel Sánchez Navarro. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Silvia García Ramos. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

- Nuria Galán Ramos. Servicio de Farmacia. Hospital de Manacor.

- Pere Serra Simó. Servicio de Urgencias. Hospital de Manacor

- Juan Manuel Rodríguez. Servicio de Farmacia. Hospital San Llatzer.

- Albert Armengol Alert. Servicio de Farmacia. Hospital San Llatzer.

- Beatriz Calderón Hernanz. Servicio de Farmacia. Hospital Son Llatzer.

- Teresa García Martínez. Servicio de Farmacia. Hospital Son Llatzer.

- Carla Liñana Granell. Servicio de Farmacia. Hospital Son Llatzer

- Carmen López Doldan. Servicio de Farmacia. Hospital Son Llatzer.

- Jesús Francisco Sierra Sánchez. Servicio de Farmacia. Hospital de Jerez.

- M^a Teresa Moreno Carvajal. Servicio de Farmacia. Hospital de Jerez.

- José Carlos García Ortiz. Servicio de Urgencias. Hospital de Jerez.

 

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mariarosario.santolaya@salud.madrld.org
(Rosarlo Santolaya Perrín).

Recibido el 30 de enero de 2016;
aceptado el 12 de abril de 2016.

 

 

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