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Farmacia Hospitalaria

versión On-line ISSN 2171-8695versión impresa ISSN 1130-6343

Farm Hosp. vol.40 no.5 Toledo sep./oct. 2016

https://dx.doi.org/10.7399/fh.2016.40.5.10180 

ORIGINALES

 

Documento interdisciplinar de recomendaciones para mejorar la adherencia en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas: recomendaciones Adhing

Interdisciplinary recommendations document to improve adherence in patients with chronic inflammatory diseases: Adhing recommendations

 

 

Fernando Bermejo-San José1, Mireia Barceló-Bru2, Miquel Ribera-Pibernat3, José Luís Poveda-Andrés4 y Luciano Sanromán-Álvarez5 en representación del Grupo de Trabajo Recomendaciones Adhing

1Servicio de Digestivo. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada. Madrid.
2Unidad de Reumatología. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
3Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell - Corporació Parc Taulí, Sabadell.
4Servicio Farmacia. Hospital Universitario y Politécnico la Fe. Valencia.
5Servicio de Ap. Dixestivo.Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo. Spain.

Miquel Ribera declara que ha recibido ayudas y pagos relacionados con la investigación, la asesoría y la formación de las siguientes compañías: Abbvie, Almirall, Janssen, Leo Pharma, MSD, Novartis y Pfizer.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: La adherencia terapéutica en los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas es fundamental para alcanzar la efectividad del tratamiento. El objetivo de este trabajo es crear un documento de recomendaciones para los profesionales de la salud que promueva la adherencia al tratamiento.
Métodos: Se siguió una metodología secuencial: 1. Revisión sistemática en Evidence Based Medicine Reviews (EBMR), Embase y MedLine de intervenciones en adherencia en enfermedades inflamatorias crónicas sin restriciones temporales. Los estudios se seleccionaron según criterios previamente definidos (pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria crónica, evaluación de intervenciones para la mejora de la adherencia y diseño experimental de estudio). 2. Reunión con tres grupos de expertos (farmacia hospitalaria, enfermería y especialidades médicas) para generar recomendaciones. 3. Votación electrónica de los expertos sobre el grado de acuerdo con las recomendaciones. 4. Reunión presencial final de las recomendaciones.
Resultados: Se identificaron 1.115 citas, se revisaron 84 y se seleccionaron 30 de acuerdo a los criterios de elegibilidad. Se redactó un listado inicial de 8 recomendaciones basadas en la evidencia, que se discutió en las reuniones de expertos y dio lugar a una nueva versión de 14 recomendaciones. La posterior votación electrónica de esta versión evidenció un elevado grado de acuerdo entre los expertos: en 7 recomendaciones, acuerdo unánime; en las 7 restantes, entre 1 y 3 expertos parcialmente en desacuerdo. En la reunión presencial se volvieron a revisar y modificar las recomendaciones, sin acuerdo unánime, que finalmente se aprobaron por unanimidad.
Conclusiones: Estas recomendaciones recogen los aspectos relevantes para detectar, monitorizar y evaluar la adherencia terapéutica de forma multidisciplinar, implicando de forma activa al paciente. Son necesarios nuevos estudios para evaluar el impacto de las intervenciones para mejorar la adherencia en los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y su influencia tanto en los aspectos relativos al cumplimiento como en los resultados en salud.

Palabras clave: Adherencia terapéutica; Enfermedad crónica; Inflamación; Recomendaciones.


ABSTRACT

Objective: Patient compliance in chronic inflammatory diseases is essential to achieve treatment effectiveness. The study objective is to develop a recommendations document for healthcare professionals to encourage treatment compliance.
Methods: A sequential methodology was followed: 1. Systematic review of EBM Reviews, Embase and MedLine without time restriction of interventions on compliance in chronic inflammatory diseases. Studies were selected according to previously defined criteria (confirmed diagnosis of chronic inflammatory disease of patients included, assessment of adherence interventions and experimental study design). 2. Three expert workshops (hospital pharmacy, nursing and medical specialties) to elaborate recommendations. 3. Expert online voting about the degree of agreement with recommendations. 4. Final face to face consensus workshop.
Results: A total of 1 115 papers were identified, 84 were fully reviewed and 30 were selected according to criteria. A preliminary list of 8 recommendations based on evidence was developed and discussed in the expert workshops. As a result, a new version of 14 recommendations was created. Later, online voting showed a high degree of agreement among experts: 7 out of 14 recommendations obtained unanimous approval; in the other 7, 1 to 3 experts were partially in disagreement. Recommendations without unanimous agreement were further reviewed and modified in the face to face meeting and final recommendations were approved unanimously.
Conclusions: This consensus statement gathers all relevant aspects to be interdisciplinary considered to detect, monitor and assess medication adherence, involving the patient in the process. Further studies are needed to assess the impact of interventions to improve compliance in patients with chronic inflammatory diseases both in terms of adherence and in health outcomes.

Key words: Patient compliance; Chronic disease; Inflammation; Recommendations.


 

Aportación a la literatura científica

En un contexto social de pacientes polimedicados, de población envejecida y con una tendencia a la cronicidad de patologías, los conceptos auto-cuidado, adherencia y resultados en salud cobran especial relevancia. Es necesaria la elaboración de recomendaciones dirigidas y elaboradas por profesionales de salud para mejorar el cumplimiento de sus pacientes en relación a sus tratamientos y consecuentemente mejorar el control de su enfermedad y su nivel de salud global. La aportación novedosa de nuestro estudio es el planteamiento realizado, que nos ha permitido cubrir una necesidad no cubierta hasta el momento; la elaboración de recomendaciones para aumentar la adherencia terapéutica en enfermedades inflamatorias.

El trabajo se elaboró secuencialmente mediante la revisión sistemática en la literatura de intervenciones en adherencia en enfermedades inflamatorias crónicas sin restricciones temporales. El resultado de dicha revisión fue la selección de diferentes estudios según criterios previamente definidos. Se reunió a tres grupos de expertos de distintos ámbitos (farmacia hospitalaria, enfermería y distintas especialidades médicas) para dar una perspectiva multidisciplinar y plural a las recomendaciones. Finalmente se estableció una serie de recomendaciones estructuradas remarcando la necesidad de llevar a cabo actuaciones dirigidas a identificar las causas de falta de cumplimiento a nivel de paciente y el definir actuaciones de cariz informativo, educacional, recordatorio (emails, apps, etc.). Como conclusiones también se proponen nuevas líneas de investigación con estudios en los cuáles se evalué la implementación de guías de adherencia y su monitorización para la determinación de los resultados en salud derivados de su implementación, valorando también la opinión de asociaciones de pacientes.

 

Introducción

En los últimos años, el arsenal terapéutico para las enfermedades inflamatorias crónicas se ha incrementado con la aparición de los nuevos fármacos biológicos que han mejorado la progresión de estas enfermedades, impactando positivamente en la satisfacción del paciente con los tratamientos y en su calidad de vida. Sin embargo, para que cualquier fármaco alcance unos niveles óptimos de efectividad es fundamental que el paciente sea consciente de la importancia de la adhesión o adherencia al tratamiento. En el caso de los fármacos biológicos la tasa de adherencia terapéutica para enfermedades inflamatorias se situaría entre el 22 y el 99%1,2, en función del fármaco y el método de evaluación de la adherencia, aunque generalmente se sitúa alrededor del 70%.

La actitud del paciente frente a la adherencia viene determinada principalmente por sus conocimientos en relación a su enfermedad y al tratamiento, mientras que los aspectos sociodemográficos son menos importantes. Estos aspectos también explican por qué un paciente puede ser adherente y tener buen cumplimiento a los tratamientos de una enfermedad, y sin embargo no serlo a otro tratamiento (para otra enfermedad concomitante o para la misma)3. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia deben ser, en la medida de lo posible, individualizadas para cada paciente y para ello es necesario que se intenten conocer las causas de la falta de adherencia de forma personalizada para seleccionar así las estrategias apropiadas para cada paciente4,5.

El objetivo de este trabajo ha sido la elaboración de unas recomendaciones, avaladas por los principales profesionales sanitarios (farmacia hospitalaria, enfermería y especialidades médicas) implicados en el cuidado de los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas que promuevan la adherencia terapéutica desde su práctica clínica.

 

Material y métodos

Para el desarrollo de estas recomendaciones, se siguió una metodología secuencial en cuatro etapas.

Revisión sistemática de la evidencia

En primer lugar se realizó una revisión sistemática de las intervenciones para la mejora de la adherencia en enfermedades inflamatorias, que se utilizó como base para elaborar las recomendaciones iniciales. Se realizó una búsqueda a fecha de 24 de marzo de 2013, sin restricciones temporales en las bases de datos EBM Reviews, Cochrane Database of Systematic Reviews (2005 to March 2013), Embase (1988 a 2013 semana 16) y MedLine a través de la plataforma OVID (1946 hasta la actualidad). La estrategia de búsqueda para identificar todos los estudios relevantes incluyó términos relacionados con las enfermedades de interés, la adherencia y la persistencia y se limitó a estudios publicados en inglés y español (Tabla 1). Los estudios fueron elegibles si (i) incluían pacientes con diagnóstico confirmado de una enfermedad inflamatoria (artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil poliarticular, espondiloartritis axial, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, psoriasis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) en tratamiento farmacológico, (ii) evaluaban cualquier intervención o método utilizado para la mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico, y (iii) presentaban un diseño experimental comparativo o no comparativo, incluyendo estudios observacionales o revisiones sistemáticas. Fueron excluidas las revisiones bibliográficas no sistemáticas, las editoriales y los artículos de opinión, así como las presentaciones a congresos. Dos evaluadores independientes seleccionaron los estudios según los criterios previamente definidos en dos fases estructuradas de lectura de título y resumen (1) y a texto completo (2). Las discrepancias se resolvieron por consenso.

Los datos relevantes de los estudios seleccionados fueron extraídos en tablas de evidencia, en las que se clasificaron las intervenciones para la mejora de la adherencia según su naturaleza como informativas (dirigidas a promover un mayor conocimiento y concienciación de los pacientes sobre su enfermedad y tratamiento), educacionales/conductuales (desarrolladas para influenciar y modificar el comportamiento del paciente, mediante recordatorios de toma de la medicación o premiando el comportamiento deseado) o mixtas (que engloban los dos tipos de intervenciones anteriores)6. Finalmente se realizaron las recomendaciones preliminares basadas en la evidencia y clasificadas según las recomendaciones del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas de ECA: grados 1a-1c; Estudios de cohortes (EC) y revisiones sistemáticas de EC: grados 2a-2c; Estudios de casos y controles (ECC) y revisiones sistemáticas de ECC: grado 3a-3b; Series de casos: grado 4; Opinión de experto: grado 5)7, y que fueron posteriormente presentadas a los expertos implicados.

Reunión de los grupos de expertos

Durante el mes de junio de 2013 se discutió el contenido de las recomendaciones iniciales en 3 reuniones secuenciales siguiendo una metodología de grupos nominales con los diferentes grupos de expertos: farmacia hospitalaria, enfermería y especialidades médicas (reumatología, gastroenterología y dermatología). Los expertos fueron seleccionados debido a su experiencia profesional en el tratamiento de pacientes diagnosticados de enfermedades inflamatorias crónicas y a su experiencia previa en iniciativas para la mejora de la adherencia. Se incluyeron 12 farmacéuticos de hospital, 7 enfermeros y 11 médicos (5 reumatólogos, 3 gastroenterólogos y 3 dermatólogos). En cada reunión se presentaron los resultados de la evidencia y se discutieron los principales puntos de interés, así como las recomendaciones preliminares. A partir de los comentarios y sugerencias de cada uno de los grupos de expertos, se redactó una segunda versión de las recomendaciones.

Votación electrónica de las recomendaciones

La segunda versión de las recomendaciones fue sometida a una única votación individual mediante una encuesta electrónica con una escala de Likert de 5 ítems (desde "Totalmente de acuerdo" hasta "Totalmente en desacuerdo") para evaluar el grado de acuerdo con cada una de las recomendaciones. Aquellos expertos que mostraron un cierto grado de desacuerdo en alguna de las recomendaciones debían facilitar comentarios para la mejora y aceptación del redactado.

Reunión final de las recomendaciones

En septiembre de 2013 se realizó la reunión final de para establecer las recomendaciones, en la que participaron todos los expertos. Se presentaron los resultados de la encuesta electrónica, y se discutieron y modificaron aquellas recomendaciones en las que no existía un grado de acuerdo unánime, considerándose las restantes como recomendaciones definitivas. Las nuevas recomendaciones surgidas de la discusión fueron sometidas a votación definitiva en la misma reunión, llegándose a un acuerdo definitivo en su redactado final.

 

Resultados

Resultados de la revisión sistemática

Se identificaron 1.115 citas únicas a partir de la estrategia de búsqueda (Fig. 1), 84 artículos fueron considerados potencialmente relevantes a partir de la revisión de título y resumen. Estos artículos fueron revisados a texto completo. Tras aplicar los criterios de elegibilidad, se seleccionaron 30 artículos que, tras su revisión, fueron clasificados como publicaciones que evaluaban: intervenciones informativas (n = 7), intervenciones educacionales o conductuales (n = 2) o intervenciones mixtas (n = 17, correspondientes a 15 estudios). También se incluyeron 4 revisiones sistemáticas de la evidencia.

Elaboración de recomendaciones

La revisión de la literatura dio como resultado un listado inicial de 8 recomendaciones basadas en la evidencia, que fue discutido y modificado en cada una de las tres reuniones con expertos, llegándose a un listado preliminar de recomendaciones con nivel de evidencia de experto en la mayoría de los casos. Este listado preliminar de recomendaciones se distribuyeron en 7 bloques que describen el proceso de la evaluación de la adherencia terapéutica: la importancia de la adherencia, la comunicación con el paciente, la estratificación de pacientes según el riesgo de no adherencia, la estimación/evaluación/ monitorización de la adherencia, el abordaje interdisciplinar de la intervención, la individualización y las estrategias para mejorar la adherencia. La votación individual mediante cuestionario electrónico mostró un grado muy elevado de acuerdo entre los expertos. De las 14 recomendaciones que fueron sometidas a votación, en 7 de ellas los expertos mostraron un grado de acuerdo unánime, y en las 7 restantes sólo entre 1 y 3 expertos declararon estar parcialmente en desacuerdo. Estas últimas fueron revisadas, modificadas y consensuadas en la reunión final, existiendo unanimidad en la votación (Tabla 2). A continuación se detallan cada una de las 14 recomendaciones finales, divididas por bloques, y su justificación en función del grado de evidencia en que se basa cada una:

Bloque 1: Importancia de la adherencia

Recomendación 1.1

Promover y generar líneas de investigación para establecer la relación entre el grado de adherencia terapéutica y los resultados en salud.

Grado de evidencia: 5.

Bloque 2: Comunicación con el paciente

Recomendación 2.1

Promover el desarrollo de habilidades comunicativas por parte de los profesionales sanitarios para favorecer una comunicación fluida y sincera con el paciente basada en la confianza mutua. Grado de evidencia: 2a

Comentario a la recomendación: Una revisión sistemática de Pasma et al.8 sobre los factores asociados a la adherencia al tratamiento en pacientes con artritis reumatoide, identificó que es necesaria una buena comunicación entre el profesional de la salud y el paciente para convencer al paciente de la importancia del tratamiento.

Recomendación 2.2

Para conseguir una mayor adherencia terapéutica y, en consecuencia, unos mejores resultados en salud es necesario:

Una información y educación temprana y continuada al paciente sobre la enfermedad

La aceptación de la enfermedad por parte del paciente

El compromiso del paciente con la estrategia terapéutica acordada

Grado de evidencia: 1a

Comentario a la recomendación: Joosten et al.9 estudiaron la evidencia de la efectividad de la toma de decisiones compartidas respecto a los resultados en salud. Los autores revisaron 11 publicaciones relevantes en diferentes enfermedades y concluyeron que el proceso de toma de decisiones compartidas puede ser un buen método para conseguir el compromiso del paciente, sobretodo en enfermedades crónicas; sin embargo identificaron la necesidad de llevar a cabo más estudios para valorar su eficacia. Del mismo modo, también las recomendaciones más recientes de EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo) para el manejo de la artritis reumatoide con fármacos modificadores de la enfermedad10 incluyen como uno de los principios fundamentales el concepto del tratamiento como una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo. Este principio se basa en la discusión del plan de tratamiento, de sus objetivos y de las razones para su elección.

Recomendación 2.3

Los profesionales sanitarios deben asesorar al paciente sobre fuentes de información fiables en relación a su enfermedad y tratamiento, adaptadas a sus necesidades de información (por ejemplo páginas web de asociaciones de pacientes o de sociedades científicas).

Grado de evidencia: 5.

Bloque 3: Estratificación de pacientes según el riesgo de no adherencia

Recomendación 3.1

En el proceso de estratificación de los pacientes deben tenerse en cuenta:

Aspectos relacionados con el conocimiento y la aceptación del paciente de su enfermedad, su contexto sociocultural y económico, sus expectativas, el miedo a los efectos adversos, sus comorbilidades, las dificultades físicas para la administración, etc.

Posibles barreras para la adherencia: complejidad del tratamiento, tolerancia al tratamiento, accesibilidad de los profesionales de salud, etc.

Grado de evidencia: 2b.

Comentario a la recomendación: La estratificación de los pacientes según el riesgo de no adherencia se ha identificado como una necesidad creciente para la personalización de las estrategias de mejora de la adherencia. Pese a que no se ha identificado un patrón de riesgo específico del paciente no adherente, se han desarrollado algunas herramientas11 que han sido utilizadas en estudios prospectivos con resultados positivos12.

Bloque 4: Estimación/evaluación/monitorización de la adherencia

Recomendación 4.1

Estimar y analizar periódicamente la adherencia es clave en el manejo del paciente con enfermedades crónicas y esencial para la toma de decisiones informadas sobre el tratamiento del paciente.

Grado de evidencia: 5.

Recomendación 4.2

Las herramientas para estimar la adherencia deben ser sencillas para favorecer su uso en la práctica clínica diaria y estar preferentemente validadas en la población de interés (Tabla 3). Es recomendable la utilización simultánea de al menos dos herramientas para la evaluación de la adherencia adaptadas a la práctica diaria de cada uno de los profesionales sanitarios.

Grado de evidencia: 5.

 

 

Bloque 5: Abordaje interdisciplinar de la intervención

Recomendación 5.1

El abordaje de la adherencia debe realizarse de forma consensuada e interdisciplinar por parte de todos los agentes (profesionales sanitarios, pacientes, cuidadores y familiares y gestores) implicados en el cuidado integral del paciente, siendo recomendable fomentar foros de diálogo entre ellos.

Grado de evidencia: 5.

Recomendación 5.2

Los profesionales sanitarios involucrados en el cuidado del paciente deberían compartir tecnologías de información y de comunicación directas en el contexto de la historia clínica que permitan una mejor coordinación.

Grado de evidencia: 5.

Bloque 6: Individualización

Recomendación 6.1

Para cada paciente, se recomienda evaluar los factores predictores de la adherencia antes y después del tratamiento. Se recomienda que las intervenciones sean individualizadas debido a que:

• No existe una única intervención que pueda ser recomendable para todos los pacientes.

• Los factores de riesgo difieren según las características del paciente, tipo de enfermedad y tratamiento.

• Las necesidades y creencias de cada paciente en relación a la enfermedad, a su tratamiento y a los posibles efectos adversos son variables.

Grado de evidencia: 5.

Bloque 7: Estrategias

Recomendación 7.1

Las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia, adaptadas a las necesidades individuales del paciente y consensuadas entre los equipos interdisciplinares, deben incluir aspectos informativos estandarizados, aspectos educacionales/conductuales o una combinación de ambos.

Grado de evidencia: 5.

Recomendación 7.2

En pacientes pediátricos, los programas de intervención para la mejora de la adherencia deben incluir la participación activa de sus cuidadores o familiares.

Grado de evidencia: 1b

Comentario a la recomendación: Los cuidadores o familiares suelen tener un papel activo en los estudios de intervenciones para la adherencia en pacientes pediátricos. Los estudios identificados en el proceso de revisión sistemática que incluyeron población pediátrica implicaron en todos los casos a los cuidadores o familiares como participantes activos de la estrategia13,14.

Recomendación 7.3

En pacientes dependientes o que requieran la ayuda de un cuidador o familiar, los programas de intervención para la mejora de la adherencia deben incluir la participación activa de sus cuidadores o familiares.

Grado de evidencia: 5.

Recomendación 7.4

Se recomienda el uso de estrategias integrales y mantenidas en el tiempo entre el profesional sanitario y el paciente, dirigidas a promover la adherencia que incluyan, por ejemplo (Tabla 4):

 

 

Canales de información verbales, escritos y/o electrónicos.

Adaptación de la estrategia terapéutica.

Herramientas en forma de recordatorio tanto para la administración como para la recogida de la medicación. Grado de evidencia: 1b

Comentario a la recomendación: En el proceso de revisión sistemática de la evidencia se identificaron diferentes artículos que evaluaron el uso de diferentes intervenciones para la mejora de la adherencia en pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas15,16,17,18. Para el desarrollo de esta recomendación se categorizaron aquellas intervenciones que demostraron ser eficaces para la mejora de la adherencia así como otras posibles estrategias sugeridas por los expertos y acordadas en el proceso de consenso.

 

Discusión

El objetivo de estas recomendaciones es dar a conocer a todos los profesionales sanitarios implicados en el cuidado de pacientes diagnosticados de enfermedades inflamatorias sistémicas, la importancia de la adherencia terapéutica, cómo comunicarnos con el paciente, cómo detectar y evaluar el cumplimiento del paciente, y qué estrategias se podrían aplicar para mejorar la adherencia. Éste es el primer documento multidisciplinar de recomendaciones realizado en este ámbito realizado en España.

En relación a la metodología utilizada en el desarrollo de las recomendaciones, se han tenido en cuenta procesos estandarizados como la revisión sistemática de la literatura, y aspectos más cualitativos como la dinámica de las recomendaciones realizadas en cada una de las reuniones con profesionales sanitarios. También se ha utilizado una encuesta estructurada como instrumento más adecuado para la cuantificación final del grado de acuerdo con cada una de las recomendaciones con el fin de que todos los participantes tuvieran el mismo grado de representación en las recomendaciones finales. Todo ello hace que a nivel metodológico el proceso de elaboración de las recomendaciones sea robusto, debido a la combinación de diferentes estrategias.

Por otro lado, y revisando los distintos consensos o recomendaciones para mejorar la adherencia publicados hasta la fecha en España, la mayoría se han focalizado en la infección por el VIH19 y en enfermedades psiquiátricas20,21,22. El consenso multidisciplinar GESIDA/SEFH/ PNS sobre adherencia en la infección por el VIH comparte algunas de las recomendaciones recogidas en nuestras recomendaciones. En particular, reflejan la importancia de la evaluación de los factores de riesgo de la no adherencia, la necesidad de un enfoque multidisciplinar para abordar la adherencia, la necesidad de evaluarla a través de diferentes métodos, la importancia de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente, y la necesidad de individualizar las intervenciones destinadas a mejorar la adherencia19. Las recomendaciones de GESIDA han sido utilizadas recientemente para evaluar la perspectiva de los diferentes profesionales sanitarios implicados (farmacéuticos de hospital, médicos y enfermeros) respecto a las medidas de apoyo a la adherencia, observándose diferencias en sus perspectivas basadas en la falta de tiempo y de formación23. En el área de psiquiatría, los consensos se han centrado en la esquizofrenia y en la depresión mayor. En el caso de la esquizofrenia, se han desarrollado 2 consensos unidisciplinares por parte de psiquiatras20 y enfermeros/as21 con perspectivas diferentes, ya que el primero se centra más en mejorar la adherencia a través de estrategias psicoeducacionales dirigidas a que el paciente esté más concienciado de su enfermedad, y el segundo en mejorar estrategias para aplicarlas en el día a día. El consenso sobre la depresión mayor también hace énfasis en que el conocimiento de la enfermedad y la importancia de recibir tratamiento farmacológico para mejorar los síntomas de la enfermedad son los aspectos esenciales para mejorar la adherencia terapéutica22.

También en enfermedades crónicas, diferentes organismos autonómicos y estatales han impulsado iniciativas y políticas para la mejora de la adherencia terapéutica24,25. En el entorno europeo, se ha publicado recientemente un documento de consenso para la mejora de la adherencia26 , desarollado mediante la metodología Delphi, con un panel de 50 expertos de 14 países representativos de organizaciones de pacientes, cuidadores, proveedores de salud y profesionales, políticos, académicos y representantes de la industria. Se priorizaron 25 posibles soluciones para la mejora de la adherencia, principalmente la mejora de la educación y la información al paciente, la implicación del paciente en las decisiones sobre la farmacoterapia teniendo en cuenta sus preferencias, y una mayor educación y entrenamiento a los profesionales de salud.

Otro aspecto importante a considerar es el impacto de la no adherencia en los resultados en salud. El impacto del no cumplimiento ha sido ampliamente estudiado en enfermedades como la infección por el VIH27, los trastornos psiquiátricos28, o en enfermedades cardiovasculares29, demostrándose la asociación entre la falta de adherencia de manera genérica con una mayor mortalidad4. Sin embargo, este impacto no ha sido tan explorado en las enfermedades inflamatorias sistémicas.

Este es un documento dinámico que está abierto a revisión, para ir incorporando nuevas recomendaciones surgidas a partir de los resultados derivados de nuevos estudios, que evalúen estrategias dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica de estos pacientes y que muestren mejoras en los resultados en salud. Entre muchas de las discusiones y debates generados durante las reuniones del panel de expertos destacó la necesidad de generar nuevas evidencias a través de estudios pilotos u otro tipo de estudios observacionales, que evalúen el impacto de las intervenciones para la mejora de la adherencia en pacientes con enfermedades inflamatorias y la periodicidad óptima para su estimación desde el punto de los resultados en salud, siempre desde la perspectiva multidisciplinar de los profesionales sanitarios implicados en el proceso.

En las enfermedades estudiadas el tipo de población afectada, el curso y el pronóstico de las mismas difieren, lo cual podría constituir una limitación al analizarlas en conjunto. No obstante, se trata de entidades clínicas crónicas que comparten características comunes y que tienen alto impacto en la calidad de vida de los pacientes, en las que el documento global puede permitir al profesional sanitario aplicar las recomendaciones más adecuadas a cada caso.

Una de las principales limitaciones de este documento es la no participación de las asociaciones de pacientes en las recomendaciones. Tal y como se ha discutido en este documento, la visión del paciente es fundamental para abordar la adherencia desde un punto de vista integral. Sin embargo, en este primer documento, este colectivo no ha estado implicado en su desarrollo.

Son necesarios nuevos estudios en el contexto de la práctica clínica habitual que generen evidencias en relación al impacto de las intervenciones en la mejora de la adherencia en pacientes con enfermedades inflamatorias y su relación con los resultados en salud. No obstante, este trabajo recoge todos los aspectos a tener en cuenta para que de forma multidisciplinar se detecte, monitorice y evalúe la adherencia terapéutica, implicando de forma activa al paciente en este proceso, y para que pueda ser consultado y utilizado en cualquier momento por parte de los profesionales sanitarios en España.

 

Conflicto de intereses

Fernando Bermejo declara que ha recibido ayudas para la investigación y ha desempeñado funciones de orador y consultor para MSD y Abbvie.

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: miquel.ribera@uab.cat
(Miquel Ribera-Pibernat).

Recibido el 3 de noviembre de 2015;
aceptado el 23 de junio de 2016.

 

 

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