COMUNICACIÓN BREVE

¿Existe una sobreprescripción de inhibidores de la bomba de protones en el paciente oncohematológico en tratamiento oncoespecífico ambulatorio?

Is there an overprescription of proton pump inhibitors in oncohematologic patients undergoing ambulatory oncospecific treatment?

Meritxell Pujal Herranz

Pharmacy Unit. Hospital de Terrassa. Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona. Spain.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el paciente oncohematológico de dispensación ambulatoria y el grado de adecuación de su indicación.
Método: Estudio observacional descriptivo en pacientes oncohematológicos en tratamiento oncoespecífico de dispensación ambulatoria. Se elaboró un protocolo dirigido al paciente oncohematológico a partir del protocolo de uso racional de IBP de nuestro hospital. Se cuantificaron los pacientes en tratamiento activo con IBP y se analizó la idoneidad de su indicación.
Resultados: Se incluyeron 111 pacientes (71 oncológicos, 40 hematológicos). El 56% de los pacientes oncológicos y el 63% de los hematológicos estaban en tratamiento activo con IBP. Tras revisar las indicaciones de los pacientes con IBP, el 72% de los oncológicos y el 12% de los hematológicos no presentaron una indicación que justificara el tratamiento.
Conclusiones: Es importante que el farmacéutico detecte las prescripciones inadecuadas de IBP especialmente entre la población oncológica y sugiera una deprescripción del mismo.

Palabras clave: Inhibidor de la bomba de protones; Paciente oncológico; Sobreprescripción; Intervención farmacéutica.

ABSTRACT

Objective: The aim of this study is to evaluate the prevalence of proton pump inhibitors (PPIs) prescription, and the level of adequacy of the indication of these drugs in oncohematologic patients under ambulatory oncoespecific treatment.
Method: An observational descriptive study in oncohematologic patients under ambulatory oncoespecific treatment. A protocol for the rational use of PPI targeted to oncohematologic patients based on the PPI protocol of our hospital was designed. Patients under active treatment with PPIs were quantified and the appropriateness of their indications evaluated.
Results: 111 patients (71 oncologic and 40 hematologic) were included. 56% of all oncologic patients and 63% of all hematologic patients were under active treatment with PPIs. After reviewing the indications for PPI in all patients, 72% of oncologic and 12% of hematologic patients did not present evidence justifying treatment with these drugs.
Conclusion: It is important the pharmacist to detect unappropriated prescriptions of PPIs, especially among oncologic patients, and to promote a deprescription of these drugs.

Key words: Proton pump inhibitors; Oncologic patients; Inappropriate prescription; Pharmaceutical care.

Aportación a la literatura científica

El estudio aporta datos, desconocidos hasta el momento, de prevalencia de prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y del grado de adecuación de su indicación en el paciente oncohematológico en tratamiento oncoespecífico de dispensación ambulatoria.

Los resultados del estudio reflejan la necesidad de revisar las indicaciones de los IBPs en los pacientes oncohematológicos en tratamiento oncoespecífico de dispensación ambulatoria. La finalidad es simplificar el tratamiento en aquellos pacientes en que la indicación del IBP no esté justificada para minimizar al máximo los potenciales efectos secundarios derivados de este fármaco.

Introducción

La sobreprescripción de fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBPs) queda evidenciada en diversos estudios tanto a nivel de atención primaria como en el ámbito hospitalario. En un estudio reciente se analizaron 112 pacientes y se observó que el 69% llevaban un IBP como medicación habitual en el momento del ingreso. Tras analizar la indicación del IBP en estos pacientes se demostró que sólo el 24% de los casos presentaban una indicación adecuada¹. Asimismo, hay trabajos que muestran que el 33% de los pacientes que inician un IBP por indicación clínica esporádica mantienen su prescripción tras el periodo necesario sin una indicación obvia de tratamiento^2-3. Estos datos sugieren que el porcentaje de pacientes en tratamiento con un IBP con indicación no adecuada es elevado entre la población general.

Entre las causas probables del elevado uso de los IBPs están la falsa creencia de que son medicamentos inocuos, el envejecimiento de la población, la automedicación, una inadecuada indicación de gastroprotección con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) sin que existan otros factores de riesgo, la frecuente prescripción como tratamiento empírico de la dispepsia o de afecciones gástricas menores y la falta de revisión periódica de los tratamientos⁴.

Las indicaciones terapéuticas de los IBPs son la gastroprotección en tratamientos crónicos con dos fármacos concomitantes de gastrolesividad elevada o bien uno solo en pacientes con factores de riesgo y, el tratamiento de patologías digestivas como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, ulcus péptico, erradicación de Helicobacter pylori y dispepsia no filiada. En el paciente oncohematológico solamente existe una indicación adicional a las anteriormente citadas. Las guías clínicas oncológicas americanas sugieren la posibilidad del uso de IBPs en el tratamiento coadyuvante de las náuseas y/o vómitos inducidos por quimioterapia en pacientes con dispepsia⁵.

Los IBPs, ajustados a su indicación y duración apropiada, son fármacos generalmente bien tolerados con algunos efectos adversos leves observados en los ensayos clínicos. Sin embargo, pueden plantear problemas de seguridad sobre todo en tratamientos prolongados. En los últimos años numerosos artículos los han relacionado con efectos adversos que, aunque poco frecuentes, pueden ser potencialmente graves, como la hipomagnesemia y un aumento del riesgo de fracturas óseas, neumonías e infecciones intestinales por Clostridium difficile^6-10.

En 2011, la Agencia Española de Medicamentos emitió una nota informativa asociando el consumo de IBPs con casos de hipomagnesemia graves⁶. Aunque no se conoce el mecanismo, se piensa que el uso prolongado de un IBP puede interferir en la absorción intestinal de magnesio provocando hipomagnesemias que a la vez pueden dar hipoparatiroidismo, hipocalcemia e hipopotasemia. El riesgo de hipomagnesemia puede verse aumentado en tratamientos prolongados con un IBP, en el paciente diabético o en tratamientos concomitantes con digoxina o fármacos que pueden ocasionar hipomagnesemia a su vez, como los diuréticos tiazídicos y otros fármacos usados en el paciente oncohematológico (cisplatino, carboplatino, cetuximab, panitumumab, decitabina, trióxido de arsénico, aldesleukina y ciclosporina)^6,7,11. Por este motivo, la población oncohematológica en tratamiento con un IBP asociado a alguno de estos fármacos presenta un factor de riesgo añadido para el desarrollo de hipomagnesemia.

Los IBPs pueden también aumentar el riesgo de fracturas de cadera, muñeca y columna vertebral a dosis altas en tratamientos superiores a un año, sobretodo en pacientes de edad avanzada o en presencia de otros factores de riesgo de fractura⁸. La osteoporosis secundaria a las metástasis óseas presentes en algunos pacientes oncohematológicos podría suponer un factor de riesgo añadido en esta población.

Existe un metaanálisis que establece una relación entre el uso de IPB y el desarrollo tanto de neumonía adquirida en la comunidad como de neumonía nosocomial⁹. El aumento del pH gástrico de forma prolongada provocado por un IBP se ha asociado también con un mayor sobrecrecimiento de la flora bacteriana gastrointenstinal aumentando el riesgo de infección por Clostridium difficile¹⁰. La presencia de una inmunosupresión temporal secundaria al tratamiento oncoespecífico o debida a la propia patología en algunos pacientes oncohematológicos podría suponer un factor de riesgo en el desarrollo de estas infecciones.

Aunque se conoce que la incidencia de estos efectos adversos es baja, no está descrita la frecuencia en que aparecen en la población general o, más en concreto, en la población oncohematológica ni las consecuencias que pueden tener sobre la calidad de vida de estos pacientes. Por este motivo, cabe resaltar la importancia de notificar estos casos al Centro de Farmacovigilancia aunque sean efectos adversos ya descritos.

La importancia de obtener datos sobre el grado de adecuación de la prescripción de los IBPs en la población oncohematológica reside en que es una población que puede presentar factores de riesgo intrínsecos para desarrollar los efectos adversos previamente descritos.

No deben subestimarse tampoco las posibles interacciones farmacológicas de los IBPs con fármacos de administración oral de absorción dependiente de pH gástrico. Algunos fármacos, usados con frecuencia en el paciente oncohematológico, podrían ver disminuida su absorción en combinación con un IBP. Entre ellos, las sales de hierro y calcio, antifúngicos y tratamientos oncoespecíficos de administración oral como es el caso de algunos inhibidores de la tirosina quinasa (erlotinib, gefitinib, lapatinib y dasatinib)¹². Actualmente está desaconsejada la administración conjunta de un IBP con erlotinib, gefitinib o lapatinib, y totalmente contraindicada en el caso de dasatinib. Existen interacciones también a nivel de eliminación hepática como es el caso de la asociación de un IBP con anagrelida o metotrexato a altas dosis. El mecanismo de interacción es por inhibición débil por parte del IBP de la isoenzima CYP¹A2 responsable de la eliminación de estos dos fármacos. Por este motivo está también desaconsejada esta asociación.

El objetivo del estudio es evaluar la prevalencia de prescripción de IBPs y el grado de adecuación de su indicación en el paciente oncohematológico en tratamiento oncoespecífico de dispensación hospitalaria ambulatoria.

Métodos

Estudio observacional descriptivo de prevalencia del uso de IBPs y del grado de adecuación de la indicación de estos fármacos en pacientes oncológicos y hematológicos en tratamiento oncoespecífico hospitalario de dispensación ambulatoria.

Se incluyeron en el estudio los pacientes que estaban en tratamiento oncoespecífico de dispensación ambulatoria al inicio del periodo de reclutamiento (diciembre de 2014) y los que lo iniciaron a lo largo de los 6 meses siguientes (de diciembre a mayo de 2015). Los pacientes incluidos en el estudio debían estar en tratamiento oncoespecífico de dispensación ambulatoria con fármacos de administración oral o, en algún caso, con fármacos de administración subcutánea como las eritropoyetinas con indicación de tratamiento oncoespecífico en síndrome mielodisplásico de bajo grado. Quedaron excluidos del estudio aquellos pacientes en tratamiento farmacológico oncoespecífico exclusivamente de administración endovenosa en hospital de día por no disponer de visitas de inicio y seguimiento en la consulta farmacéutica que nos permitieran hacer una adecuada entrevista clínica.

Se revisó el tratamiento farmacológico habitual de estos pacientes a través del registro de receta electrónica para identificar la existencia de un tratamiento concomitante con un IBP y se confirmó mediante entrevista clínica con el paciente, que estuvieran tomando esta medicación.

Se elaboró un protocolo de uso racional de IBPs dirigido al paciente oncohematológico a partir del protocolo de IBPs de nuestro hospital de acuerdo con las guías clínicas oncológicas y en consenso con el Servicio de Oncología y Hematología⁵. En éste, se detallaban las recomendaciones de uso de los IBPs en el paciente oncohematológico (Tabla 1).

Se calculó la proporción de pacientes en tratamiento activo con un IBP respecto al total de la población del estudio analizada. Por otro lado, se revisó la idoneidad de la indicación del IBP en el grupo de pacientes en tratamiento activo con el fármaco basándose en el protocolo de uso racional de IBPs en el paciente oncohematológico previamente citado (Tabla 1), la entrevista clínica con el paciente en la consulta farmacéutica, una revisión completa de la historia clínica, y en caso de dudas, la consulta con el médico especialista o de primaria responsable del paciente.

Se decidió analizar por separado la población oncológica de la hematológica antes del inicio de la inclusión de pacientes en el estudio para evitar el posible sesgo de confusión causado por la diferencia de la media de edad habitual de ambas poblaciones. Esta diferencia de edad podría crear un sesgo de confusión en el análisis de los resultados al ser la edad mayor de 70 años, más frecuente entre la población hematológica, un factor de riesgo que justificaría la gastroprotección con un IBP en tratamientos crónicos con un fármaco de gastrolesividad elevada (Tabla 1). A la vez, los fármacos de gastrolesividad elevada como los antiagregantes y anticoagulantes también son más frecuentes en la población de edad avanzada por presentar una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 111 pacientes en tratamiento oncoespecífico de dispensación ambulatoria. 71 pacientes oncológicos (44 hombres y 27 mujeres) con una edad media (DE) de 62 (13) años y 40 pacientes hematológicos (28 hombres y 12 mujeres) con una edad media (DE) que se eleva a los 71 (17) años. El tipo de tumor y el tratamiento oncoespecífico que recibía la población del estudio se refleja en la Tabla 2. Durante el periodo del estudio, de forma excepcional, se dispensó melfalán en el hospital por desabastecimiento temporal en oficinas de farmacia. El 23% de los pacientes oncológicos del estudio presentaban metástasis óseas y el 18% de los pacientes hematológicos lesiones osteolíticas en el contexto de un mieloma múltiple.

La proporción de pacientes del estudio en tratamiento con un IBP fue del 56% en la población oncológica (40 pacientes, 23 hombres y 17 mujeres) y del 63% en la población hematológica (25 pacientes, 17 hombres y 8 mujeres). La edad media (DE) de los pacientes oncológicos en tratamiento con un IBP es de 65 (13) años mientras que en los pacientes hematológicos fue de 75 (9) años. Tras revisar la indicación del IBP en los pacientes en tratamiento activo con este fármaco (n=65, 40 oncológicos y 25 hematológicos) se observó que el 88% (22/25) de la población hematológica presentaba una indicación adecuada, mientras que esto sucedía sólo en el 28% (11/40) de la población oncológica (Fig. 1).

Las indicaciones de tratamiento con un IBP analizadas en la población hematológica fueron la gastroprotección en el 72% de los casos, la patología digestiva en el 14% y ambas indicaciones de forma simultánea en otro 14%. Los pacientes hematológicos del estudio con IBP e indicación de gastroprotección, estaban todos ellos en tratamiento crónico con un fármaco de gastrolesividad elevada o más de uno (ASS, clopidogrel, corticoides y/o heparina) y tenían una edad superior a 70 años. Las enfermedades digestivas registradas en la población hematológica que justificaban el tratamiento con un IBP fueron enfermedad por reflujo gastroesofágico, ulcus péptico y dispepsia no filiada.

En el caso de la población oncológica la justificación del uso de este grupo de fármacos fue la gastroprotección en el 91% de los casos y la patología digestiva en el 9% restante. Los pacientes oncológicos del estudio con IBP e indicación de gastroprotección estaban en tratamiento crónico con un fármaco de gastrolesividad elevada (ASS, clopidogrel, heparina, acenocumarol o corticoides) y tenían una edad superior a 70 años, o estaban en tratamiento crónico con dos fármacos de gastrolesividad elevada (corticoides + AINE o corticoides + AAS) o bien, con un fármaco de gastrolesividad elevada en concomitancia con uno de gastrolesividad débil (heparina + citalopram). En cuanto a la indicación de IBP por enfermedad digestiva se ha detectado sólo un paciente con dispepsia no filiada.

No se detectó ningún paciente en el estudio con IBP para el tratamiento de la dispepsia como tratamiento coadyuvante de las náuseas y/o vómitos inducidos por quimioterapia.

Discusión

Los datos obtenidos en el estudio de prevalencia de prescripción de IBPs en la población oncológica y hematológica, del 56% y 63% respectivamente, son parecidos a los publicados hasta el momento en la población general¹.

El análisis de las indicaciones de los IBPs en los pacientes en tratamiento activo sugiere que el porcentaje de pacientes en tratamiento con IBP con indicación adecuada es elevado entre la población hematológica con cifras del 88%. Algo diferente sucede entre la población oncológica en la que el uso del IBP está justificado sólo en el 28% de los pacientes. La proporción de pacientes oncológicos del estudio en tratamiento con un IBP con indicación clínica es baja y, a su vez, estos datos son parecidos a los publicados hasta el momento en la población general¹. La edad avanzada en la población hematológica y la mayor incidencia, en estas edades, de enfermedades cardiovasculares que requieren fármacos de gastrolesividad elevada, justifican el uso del IBP en una mayor proporción de pacientes en tratamiento activo con un IBP respecto a la población oncológica.

Cabe señalar que ningún paciente del estudio en tratamiento con un IBP presentó la indicación de coadyuvancia en dispepsia asociada a náuseas y/o vómitos inducidos por quimioterapia. Los pacientes del estudio tenían tratamientos oncoespecíficos de poder emetógeno entre moderado (vinorelbina y imatinib), bajo y mínimo y no necesitaron tratamientos coadyuvantes en el manejo de las náuseas y/o vómitos inducidos por quimioterapia.

En relación a la importancia de las posibles interacciones farmacológicas de los IBPs con algún tratamiento oncoespecífico de administración oral, se detectaron en el estudio 4 pacientes (tres en tratamiento con erlotinib y uno con dasatinib) con potencial riesgo de pérdida de eficacia del tratamiento oncoespecífico. Las interacciones farmacológicas detectadas en estos 4 pacientes fueron a nivel de reducción de la absorción oral del tratamiento oncoespecífico con el consiguiente riesgo de reducción de la eficacia del mismo.

La recomendación en pacientes con IBP con indicación clínica que deban iniciar tratamiento oncoespecífico con gefitinib, lapatinib o dasatinib es sustituir el IBP por un antiácido administrado como mínimo dos horas antes o dos horas después de la toma de estos fármacos¹². En el caso de erlotinib, el IBP puede sustituirse por un antiácido, administrado dos horas antes o dos horas después de la toma del fármaco, o por un antiulceroso tipo antagonista de los receptores de histamina 2 (anti-H₂), separando su administración 12 horas de la toma del fármaco¹².

Se siguieron las recomendaciones previamente descritas en los 4 pacientes en que se detectaron posibles interacciones farmacológicas del IBP con el tratamiento oncoespecífico. En uno de los pacientes que debía iniciar tratamiento con erlotinib, la interacción se resolvió mediante la retirada del IBP, al no estar indicado su uso. Los dos pacientes restantes que debían iniciar erlotinib presentaban indicación de uso de IBP por gastroprotección y por dispepsia no filiada, respectivamente. En ambos casos, la interacción se resolvió sustituyendo el IBP por un antiulceroso tipo anti-H₂ administrado con una separación de 12 horas de la toma de erlotinib¹². Por último, en el paciente con antecedentes de ulcus péptico y necesidad de tratamiento con dasatinib se decidió, conjuntamente con el equipo médico, sustituir el IBP por un antiácido, dado que los anti-H₂ también interaccionan en la absorción oral del dasatinib. En este caso, se dio más relevancia a asegurar la eficacia del dasatinib que a la protección gástrica. En aquellos pacientes en que la interacción recomienda la retirada del IBP y no existe una alternativa de igual eficacia sin interacción, la decisión debe tomarse en base al balance riesgo-beneficio de la retirada del IBP.

En conclusión, la prescripción de un IBP cuando éste no está indicado favorece las interacciones farmacológicas y los potenciales efectos adversos derivados de su uso prolongado.

Es importante que el farmacéutico detecte aquellos pacientes con indicación inadecuada de IBP, en el global de una estrategia de simplificación terapéutica, mediante la entrevista clínica con el paciente realizada en la consulta farmacéutica, una revisión completa de la historia clínica, y la consulta con el médico especialista o de primaria responsable del paciente.

No debería prescribirse ningún IBP sin una indicación clínica que justifique el tratamiento, e incluso en presencia de ésta, debería valorarse siempre el riesgo-beneficio del tratamiento. Por este motivo, es importante impulsar desde la consulta de farmacia la desprescripción de los IBPs en pacientes asintomáticos y sin indicación clara de tratamiento.

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: mpujal@cst.cat
(Meritxell Pujal Herranz).

Recibido el 25 de agosto de 2015;
aceptado el 9 de mayo de 2016.

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