CARTAS AL DIRECTOR

 

Colestasis disociada secundaria a tratamiento con tiamazol en hipertiroidismo por amiodarona

Dissociated cholestasis secondary to methimazole in amiodaron-related hyperthyroidism

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

El tiamazol es uno de los principales fármacos empleados en el tratamiento del hipertiroidismo. Es un antitiroideo perteneciente al grupo de las tionamidas, junto a carbimazol y propiltiouracilo. Bloquea la síntesis de las hormonas tiroideas: triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), interfiriendo en la incorporación del yodo en los residuos tirosilo de la tiroglobulina¹. La aparición de trastornos hepatobiliares secundarios al uso de tiamazol es muy rara²; presenta una frecuencia <1/10.000. La forma típica de presentación es un síndrome coléstasico³, siendo menos frecuente la colestasis disociada, en la que se produce un incremento de las enzimas gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), con niveles normales de bilirrubina en sangre⁴.

 

Descripción del caso

Varón de 67 años, bebedor moderado, con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, hipertensión pulmonar moderada, insuficiencia cardiaca por fallo sistólico de ventrículo izquierdo transitorio y fibrilación auricular paroxística en tratamiento con amiodarona desde el 2013. Su tratamiento habitual era torasemida 10 mg QD, acenocumarol 4 mg QD, enalapril 10 mg QD, bisoprolol 2,5 mg QD y omeprazol 20 mg QD.

En abril de 2015 presentó en una analítica de control hipertiroidismo primario: T4 libre 25,5 pg/ml y hormona estimulante de tiroides (TSH) 0,002 Ul/ml. En la gammagrafía tiroidea se observó una imagen compatible con bocio difuso hipercaptador. Respecto a la autoinmunidad tiroidea presentó anticuerpos antitiroglobulina, anticuerpos antiperoxidasa y anticuerpos receptor TSH en rangos normales. Se orientó como un hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo l⁵, por lo que se suspendió este tratamiento y se inició tiamazol, 5 mg cada 8 horas. Se incrementó la dosis de bisoprolol de 2,5 mg a 5 mg QD para el control de la fibrilación auricular.

Tras dos meses en tratamiento con tiamazol, en consultas de Endocrinología, en la analítica se observó elevación de enzimas hepáticas: glutamato-oxalacetato transaminasa (GOT) 100 Ul/L, glutamato-piruvato transaminasa (GPT) 109 Ul/L, GGT 1177 Ul/L, lactato deshidrogenasa (LDH) 742 Ul/L, FA 247 Ul/L; mientras que permanecieron normales los valores de bilirrubina directa, 0,3 mg/dL, y bilirrubina total, 0,7 mg/dL. Se ingresó al paciente en Medicina Interna para estudiar la posible colestasis disociada y citolisis. Se descartaron causas autoinmunes e infecciosas. La serología de virus hepatotropos fue negativa. Ante estos resultados se asoció la colestasis disociada al uso de tiamazol, por lo que se retiró y se observó una mejoría progresiva de los niveles enzimáticos hasta su completa normalización dos meses después.

Los valores de hormonas tiroideas se normalizaron, por lo que se recomendó control cada 6-12 meses sin que precisase tratamiento.

 

Comentarios

La rápida mejoría de los niveles de enzimas hepáticos tras la retirada del tiamazol sugiere y apoya una asociación entre la lesión hepática y el uso del fármaco.

Se aplicó el algoritmo de Naranjo para establecer la relación de causalidad, que resultó como probable, ya que no se pudo reintroducir el fármaco por las características y circunstancias del paciente.

El mecanismo implicado en la hepatotoxicidad del tiamazol está relacionado con su metabolismo hepático a través del citocromo P-450, flavin monooxigenasa (FMO) y otras enzimas de fase ll, ya que se forman metabolitos reactivos con capacidad de inducir daño celular. Estos principales metabolitos responsables del daño hepático son N-metiltiourea y glioxal, los cuales generan estrés oxidativo y disfunción celular por desactivación de enzimas antioxidantes y aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno. Otros metabolitos del tiamazol son nucleófilos capaces de interaccionar con macromoléculas celulares, como el ácido sulfénico y el ácido sulfínico⁶ (Tabla 1).

La reacción adversa fue notificada al Sistema Nacional de Farmacovigilancia.

 

Conflicto de intereses

Sin conflicto de intereses.

 

Elena García Lobato¹, Claudia García Lobato²,
Daniel Briegas Morera¹ y Juan Francisco Rangel Mayoral^1
1Servicio de Farmacia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
²Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. España.

 

Bibliografía

1. Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Reed Larsen P. Williams Tratado de Endocrinología. 1^a ed. Barcelona: Elsevier; 2009.         [ Links ]

2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ficha técnica de Tirodril^{® 5}mg comprimidos (online). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/24700/FT_24700.pdf (Consultado el 15 de julio de 2015).         [ Links ]

3. Pérez-Carreras M, Lamela MP, Galera G, Solís-Herruzo JA. Colestasis intrahepática por metimazol. Endocrinol Nutr. 2003; 50(8): 345-347.         [ Links ]

4. Francés Artigas C, Nicolau Ramis J, Rivera Irigoín R, González Moreno J, Masmiquel Comas L. Colestasis disociada: una complicación infrecuente del tratamiento con tionamidas. J Endocrinol. 2012; 6(13): 340-342.         [ Links ]

5. Paz-Ibarra JL. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona en la práctica clínica. An Fac Med. 2011; 72(1): 69-78.         [ Links ]

6. Heidari R, Niknahad H, Jamshidzadeh A, Ali Eghbal M, Abdoli N. An overview on the proposed mechanisms of antithyroid drugs-induced liver injury. Adv Pharm Bull. 2015, 5(1): 1-11.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: elenagarlobato@gmail.com
(Elena García Lobato).

Recibido el 23 de abril de 2016;
aceptado el 4 de julio de 2016.