Introducción

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un problema de salud pública en el ámbito mundial^1-3, se estima que alrededor del 20% de la población con más de 60 años padece IRC avanzada, con un número significativo de pacientes sin diagnósticos, porque no se efectúan los controles de la función renal o porque tienen una IRC oculta⁴.

Cada vez serán más las personas afectadas por la IRC que tendrán que someterse a los tratamientos con efectos secundarios a corto, medio y largo plazo⁵. Esto se debe principalmente a:

La incapacidad de los pacientes para excretar fármacos que se eliminan por los riñones, puede dar lugar a su acumulación o metabolitos en caso de administración repetida.

En las nefropatías acompañadas de hipoalbuminemia se pueden registrar efectos farmacológicos más intensos como consecuencia de una disminución de la fijación a las proteínas plasmáticas y del incremento consiguiente de la fracción libre circulante del fármaco.

Disminución de los efectos terapéuticos de algunos fármacos como los diuréticos tiazídicos.

Según los reportes de la Asociación Colombiana de Nefrología, uno de cada diez adultos en el mundo, tiene alguna enfermedad de daño renal y la tasa de crecimiento de los pacientes en terapia de sustitución (diálisis y trasplante) es del 15% anual en la última década⁶.

Para garantizar la seguridad del paciente, como componente de la calidad asistencial⁷, se debe realizar el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) como actividad clínica que pertenece a la Atención Farmacéutica (AF) que tiene como objetivo reducir la morbi/mortalidad asociada al uso de los medicamentos, a través de actividades realizadas por el farmacéutico, el cual se responsabiliza de identificar las necesidades del paciente en relación con el tratamiento farmacológico, con el propósito de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida de estos, colaborando con el equipo de salud con respecto a la toma de decisiones del tratamiento instaurado, para garantizar su seguridad y efectividad⁸.

Del SFT hay que destacar la identificación, prevención y resolución de Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM), los cuales son considerados como even tos que pueden afectar a la salud de la persona, debido al uso de medicamentos, ^9-11 todo esto por la existencia de uno o más Problemas Relacionados con los medicamentos (PRM) que son circunstancias o hechos que causan o pueden causar la aparición de un RNM.^12-14

La prevalencia e incidencia de la IRC, que requiere terapia de remplazo renal, ha crecido de manera progresiva en Colombia; en la actualidad hay aproximadamente 20000 personas en terapia de remplazo renal que equivale a una prevalencia de 450 pacientes por millón de habitantes. Con una incidencia alrededor del 5%, población que podría duplicarse durante los próximos 10 años y alcanzar una prevalencia superior a 800 pacientes por millón de habitantes^15,16.

En Barranquilla la prevalencia de la IRC es de aproximadamente 46 personas por cada 100000 habitantes¹. Durante el año 2013, donde se realizó el estudio ingresaron 5904 pacientes en servicios diferentes a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), de los cuales 295 (5%) fueron atendidos en unidad renal con el 91,53% hospitalizados y el 9,26% ambulatorios. Debido a la reducción en la tasa de filtración glomerular, es reducida la función excretora y depurativa de residuos, esta condición puede afectar la cinética y dinamia de los fármacos, lo cual puede traer repercusiones sobre el tratamiento farmacológico, la intensidad y el efecto terapéutico aumentados, como los eventos adversos¹⁷. Por ende el Químico Farmacéutico como profesional de los medicamentos, aporta sus intervenciones en beneficio de la salud y el bienestar de los pacientes con IRC. La Farmacia Clínica según los estudios, han garantizado un aumento en el conocimiento de los medicamento por parte de los pacientes, disminución en la tasa de hospitalización y una mejora en su calidad de vida^18,19.

El presente estudio buscó conocer los tipos de problemas relacionados con los medicamentos y resultados negativos asociados a los medicamentos que se pueden detectar, prevenir y resolver en pacientes con insuficiencia renal crónica mediante el seguimiento farmacoterapéutico.

Materiales y Método

El diseño fue Cuasi experimental: por no modificar las variables intencionalmente, pero si realizar intervenciones que modificaron el resultado final del tratamiento farmacológico en los pacientes. Descriptivo, porque se determinaron las características de las variables asociadas al proceso de SFT en pacientes con IRC, mediante la detección, prevención y resolución de PRM y RNM y las intervenciones farmacéuticas, y con relación al tiempo fue Retrospectivo.

Los RNM pueden clasificarse en tres tipos: de Necesidad, los cuales corresponden a que los pacientes no están recibiendo el tratamiento adecuado de acuerdo a su patología y la otra causa es que los problemas de salud de los pacientes no están recibiendo los tratamientos, de Efectividad, que acontece cuando el tratamiento no cumple con los objetivos terapéuticos, fundamentado en la dosis administrada, y de Seguridad los cuales se identifican cuando aparecen problemas de salud como consecuencia de su farmacoterapia que pueden depender de la dosis o no.

Las variables fueron clasificadas como dependientes: PRM, RNM, tipos de Intervenciones farmacéuticas y sus resultados clínicos, y las variables independientes: demográficas (edad, género y la causa de la IRC) y la variable clínica: Estadio de la IRC.

Para detectar los PRM se valoraron los datos generales del paciente, los medicamentos administrados, adherencia a los tratamientos prescritos, resultados de laboratorio alterados, hábitos, alergias a ciertos fármacos y/o alimentos, actividad física, patología como la insuficiencia renal y otros factores que modifiquen la relación paciente/medicamento. Se evaluó la elección y justificación del uso de los medicamentos, de esta manera se determinaron los RNM de necesidad. Los RNM de efectividad se revisaron a partir de las dosis empleadas y la evolución de los pacientes y los de seguridad se detectaron a través de la búsqueda exhaustiva en la Historia clínica sobre la ocurrencia de algún EAM analizando los diferentes tratamientos, identificando las interacciones medicamentosas potenciales presentes, su posterior entrevista farmacéutica y evaluación del estado de situación.

Las variables de género (masculino, femenino), Edad media (años) y la causa de la IRC fueron obtenidas de la revisión de las historias clínicas y entrevistas con los pacientes y familiares.

Resultados

Un total de 47 pacientes aceptaron ingresar al programa de SFT, de los cuales 21 fueron de género masculino y 26 femeninos. Según los grupos etarios, 8 pacientes en el rango de 18 a 44 años de edad; 18 pacientes en el rango de 45 a 64 años de edad; y 21 pacientes fueron categorizados en el rango de 65 a 88 años de edad. Según la etnia, 13 pacientes fueron blancos, 5 pacientes negros y 29 mestizos.

Con base en el grado de evolución de la enfermedad, 1 paciente con IRC estadio I; 4 pacientes con IRC estadio II; 17 pacientes con IRC estadio III; 5 pacientes con IRC estadio IV; y 20 pacientes con IRC estadio V fase hemodialítica.

La principal etiología en todos los pacientes con IRC se muestran en la Figura 1.

Figura 1 Causas de la insuficiencia renal crónica. 

Todos los pacientes en el estadio III de la IRC fueron pacientes mayores de 60 años, por lo cual es de esperarse que las causas principales fueran las enfermedades crónicas como la HTA, la DM y las Infecciones crónicas.

Los pacientes que padecían de IRC en estadio V, la principal etiología al igual que en el estadio III fue la HTA (45%), seguido de la DM tipo II (20%), la infección crónica (15%), el Lupus eritematoso sistémico (10%), síndrome nefrótico y DM tipo I (5 % cada una).

Al comparar las causas de la IRC en el estadio III y V, se observó que la Diabetes Mellitus Tipo I (DMI) y las infecciones crónicas se encuentran en ambas etapas.

Se prescribió un promedio de 7,32 ± 3,74 medicamentos en los pacientes con IRC, que fueron agrupados según su código ATC.

La mayor prescripción se presentó en el grupo C Aparato cardiovascular con 172, lo que significa que los pacientes con IRC se les administran una mayor cantidad de medicamentos que actúan sobre este sistema fisiológico. Seguido por el grupo A Aparato digestivo con 115 prescripciones y el grupo B Sangre y órganos hematopoyéticos con 113 prescripciones, estos dos últimos grupos fueron los más empleados en todos los pacientes por ser de carácter profiláctico.

Se presentó un total de 7 RNM de necesidad, 23 de efectividad, y 21 de seguridad.

El análisis de los RNM indicó, que los pacientes con IRC que ingresaron al programa de SFT estaban en riesgo de presentar 1,09 ± 1 RNM, siendo, la Moda de 1 caso por el número total de pacientes, el paciente que mayor número de RNM manifestó fue de 5, y el de menor fue de 0.

El subtipo de RNM de mayor prevalencia fue la Inseguridad no cuantitativa, con 21 casos, seguido de la Inefectividad cuantitativa con 14 RNM y en menor proporción se encontraron la Inefectividad no cuantitativa con 9 casos, Problema de salud no tratado con 5 casos, Problema por medicamento innecesario con 2, no se presentaron casos de Inseguridad cuantitativa.

Al igual que los RNM, también se manifestaron un total de 51 PRM, lo cual indica que por cada PRM presentado (causa) hay un RNM manifestado (Consecuencia). Ver Tabla 1.

Tabla 1 Distribución de casos por cada tipo de PRM 

La Tabla 2 nos muestra los tipos de IF realizadas en los pacientes con IRC.

Tabla 2 Tipos de IF realizadas en los pacientes con IRC 

El análisis de las Intervenciones Farmacéuticas realizadas y no aceptadas en cada tipo de RNM y los problemas de salud resueltos se muestra en la Figura 2 y Figura 3.

Figura 2 Análisis de las Intervenciones Farmacéuticas realizadas en cada tipo de resultados negativos asociados a la medicación y los problemas de salud resueltos. 

Figura 3 Análisis de las Intervenciones Farmacéuticas No Aceptadas en cada tipo de resultados negativos asociados a la medicación y los problemas de salud resueltos. 

Se realizaron un total de 12 reajustes de dosis, de los cuales fueron aceptados 10. El medicamento con el mayor número de reajustes de dosis fue el Cefepime con 3 casos, seguido por la Ampicilina + Sulbactam, el Bisacodilo y la Metoclopramida con 2 casos cada uno, y medicamentos con un solo caso como el Clobazam, la Ceftriaxona y la Dexametasona.

Discusión

En los pacientes con IRC no se encontró diferencia significativa entre el género, es decir que los pacientes masculinos tienen el mismo riesgo de desarrollarla la enfermedad que el femenino; pero la edad, sí es un factor que aumente el riesgo de desarrollar, en concordancia con el autor Salvador González B. et al²¹. El cual analizó la prevalencia de los estadios de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en 40 centros de atención primaria del área metropolitana de Barcelona donde la prevalencia de ERC es mayor al aumentar la edad.

Por otro lado la HTA y la DM son los factores de riesgo más importantes que contribuyen al deterioro en la función renal, siendo el riñón uno de los órganos diana de estas patologías, y que a su vez en conjunto aumentan el riesgo cardiovascular.^22,23

Como el mayor número de prescripciones se presentaron en el grupo C Aparato cardiovascular, por tanto se debe ejercer un mayor control para la IRC; el tratamiento es conservador, por controlar los factores de riesgo, además de tratar y prevenir sus causas reversibles. Seguido del grupo A Aparato digestivo y el B Sangre y órganos hematopoyéticos, debido a que se debe tener prevención y tratamiento en las alteraciones metabólicas como malnutrición, anemia, entre otras.^24-26

Los RNM de necesidad mostraron que no todos los problemas de salud en estos pacientes se están tratando, es decir solo su enfermedad de base es controlada y los problemas a raíz de esta se están pasando por alto.

Los RNM de efectividad fueron los que mayor porcentaje presentaron; a pesar de estar siendo tratados los pacientes con la medicación para su enfermedad de base, aún no se encontraba controlada lo cual desencadenaba mayor probabilidad de presentar otros RNM y mayor riesgo para su salud. Además en nuestro caso la inefectividad fue de tipo cuantitativa la de mayor reporte, esto se presentó más porque no se modificaba la dosis del tratamiento, aun cuando la ventana terapéutica de los fármacos se lo permitía.

Los pacientes con IRC tienen mayor riesgo de presentar eventos indeseados como las RAMs, debido a que la patología puede alterar la cinética de los fármacos²⁷, la seguridad fue el RNM con mayor número de reportes, presentándose para la inseguridad no cuantitativa, lo que se traduce como que la dosis en este caso no fue un factor para el desarrollo de esta RNM.

Los PRM mostraron la razón de todos estos RNM presentados, la probabilidad de efectos adversos y las dosis fueron el eje principal debido a que estos condujeron a un mayor aumento en los RNM, aumentando el riesgo de mortalidad en estos pacientes, para lo cual hay que hacer énfasis en estos puntos al momento de tratar sus patologías de base; con la Farmacovigilancia se ayudaría a prevenir estos dos tipos de PRM, no sólo por su identificación también por ayudar en su resolución; por otra parte las interacciones y la administración errónea del medicamento son problemas que se presentaron pero que se pueden evitar con la educación continua, a diferencia de las características personales que ya son factores individuales pero que se les puede mencionar al paciente para tenerlos en cuenta en un futuro y prevenir otros RNM.

Como la probabilidad de efectos adversos fue la principal razón para la manifestación de los RNM, a diferencia del estudio de Alviz et al. en el que se realizó Seguimiento Farmacoterapéutico durante la hospitalización a pacientes trasplantados en la fundación clínica Valle del Lili (Cali - Colombia) con un total de 49 pacientes, detectándose 14 PRM de los cuales, el 77,8% corresponden a inefectividad del tratamiento farmacológico.²⁸

Todos estos problemas fueron detectados y resueltos, las intervenciones farmacéuticas se realizaron de manera oral y escrita, con el objeto de contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente, y de esta manera prevenir su aparición, así como lo descrito en el estudio de Chemello C. el cual realizó un estudio sobre el seguimiento Farmacoterapéutico en paciente con insuficiencia renal crónica, donde se detectaron 29 PRM previos a la intervención del farmacéutico en 21 pacientes, entre estos, 18 pacientes habían presentado un PRM y 3 pacientes, dos o más de dos PRM. Tras la intervención, el número de PRM se redujo a 9 en un total de 8 pacientes, lo que significa que 22 pacientes no volvieron a presentar PRM, el 68,9% de los PRM iniciales fueron resueltos²⁹.

Lo que muestra la labor del Químico Farmacéutico es importante como cualquier otro profesional de la salud, pues no solo se encarga del correcto almacenamiento y preparación de los medicamentos, sino a contribuir a que estos cumplan los objetivos planteados con el menor riesgo posible, así como lo describieron Ohnishi et al. “estudio sobre la importancia del Farmacéutico sobre los niveles séricos de hemoglobina en pacientes con anemia renal”. Los farmacéuticos formularon recomendaciones a los médicos, en particular sobre los cambios en la dosis de eritropoyetina y la administración de preparaciones de hierro. El asesoramiento de los farmacéuticos redujo de manera significativa los niveles de hemoglobina en el grupo mayor (12 g/dL) y significativamente mayor en grupo menor (10 g/dL). Por otra parte, aumentó los niveles de hemoglobina en el grupo óptimo. Estos hallazgos sugieren que la participación activa de los farmacéuticos en el tratamiento de la anemia renal en pacientes en hemodiálisis tuvo un gran impacto terapéutico.³⁰

Los reajustes de dosis se realizaron por no ser efectivos y seguros los tratamientos, a través de la intervención farmacéutica.

Una de las opciones para prevenir los RNM, es mediante la educación, el cual fue un punto clave para el desarrollo de este estudio, debido a que generaba más confianza entre los profesionales de la salud, los pacientes y el Químico Farmacéutico.

Conclusión

Los RNM de mayor prevalencia fueron los de inseguridad no cuantitativa, por tanto son un problema de elevada prevalencia. Lo que pone de manifiesto la trascendencia de este problema de salud pública y de sus importantes repercusiones clínicas, sociales y económicas. Las cuales están asociadas a la insuficiencia renal crónica, por lo que es necesario involucrar a todos los profesionales sanitarios y pacientes, para obtener como resultado una mejor utilización de los medicamentos, una prevención de los RNM y una reducción de la morbilidad asociada a la farmacoterapia.