Aportación a la literatura científica

Este trabajo pretende poner de manifiesto la importancia de la formación de equipos interdisciplinares para la gestión de los productos sanitarios. El desarrollo de úlceras es un problema de salud complejo y multifactorial, con un gran impacto en la calidad de vida del paciente y asociado a un coste económico considerable, de ahí la importancia del uso racional de los productos sanitarios para la prevención y el cuidado de las úlceras por presión. Sin embargo, las experiencias de gestión interdisciplinar en este campo son limitadas hasta el momento.

Los resultados de este trabajo revelan que la integración del farmacéutico en equipos interdisciplinares constituye una oportunidad de mejora de la gestión de estos productos.

Introducción

La población mayor de 65 años prácticamente se ha duplicado en las últimas décadas en nuestro país, pasando de representar un 11,2% en 1981 a un 17,3% en 2011. Las proyecciones de población apuntan a que en el año 2050 habrá más de 15 millones de personas mayores, casi el doble que en la actualidad, y representarán más de un tercio del total de la población española (36,4%)¹. Además, los estudios demográficos prevén un importante crecimiento de la población anciana funcionalmente dependiente.

Con el objetivo de cubrir la creciente necesidad de la población, los recursos de atención sociosanitaria han tenido un desarrollo importante en los últimos años. Actualmente los centros de tipo residencial para personas mayores dependientes atienden a una población con problemas de salud cada vez más complejos y con necesidad de cuidados sanitarios múltiples, que se sitúan a medio camino entre el hospital y el domicilio². Frecuentemente se trata de pacientes frágiles que requieren un abordaje interdisciplinar centrado en la persona, siendo imprescindible el establecimiento de un plan terapéutico sistemático a partir de una valoración multidimensional³. En esta línea, la OMS indica que la colaboración entre los distintos profesionales, especialmente en los pacientes con necesidades complejas, mejora los resultados de salud⁴.

Las úlceras por presión (UPP) constituyen una complicación frecuente en el paciente inmovilizado y tienen un impacto muy negativo sobre su salud y calidad de vida. En un estudio epidemiológico realizado en 2013 por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) se calculó en el ámbito sociosanitario una prevalencia de UPP del 13,4% (IC95%: 12,6-14,2)⁵. En relación con el cuidado de las UPP, la European Wound Management Association (EWMA) ha elaborado un documento de posicionamiento sobre su abordaje desde un equipo interdisciplinar. Sus autores afirman que, individualmente, los diferentes profesionales sanitarios no disponen de habilidades suficientes para abordar las necesidades complejas de los pacientes con úlceras, y que todos los miembros del equipo interdisciplinar deben compartir responsabilidad en la obtención de los resultados deseados⁶.

En términos económicos, el gasto en productos sanitarios (PS) representa un promedio del 7,5% del gasto sanitario en países europeos, siendo este porcentaje en España del 6,2%⁷. Frecuentemente, a nivel hospitalario el consumo de PS supera al de medicamentos. En un estudio realizado en un hospital médico-quirúrgico, los apósitos, gasas, vendas y material de curas se encontraron entre los grupos de PS que originaron mayor gasto (15,6%)⁸.

Por otra parte, desde el punto de vista normativo, la legislación española atribuye a todos los profesionales sanitarios la responsabilidad del uso racional de los PS y asigna a los servicios de farmacia la función de garantizar su efectividad, seguridad y eficiencia⁹.

El presente trabajo tiene como objetivo describir y evaluar un procedimiento de gestión de los PS para el cuidado de las UPP desde una perspectiva interdisciplinar y coordinado desde un Servicio de Farmacia (SF), con la finalidad de racionalizar el uso de los PS en el ámbito de la atención sociosanitaria.

Métodos

Ámbito de estudio

El presente estudio se ha realizado en el ámbito de atención sociosanitaria, sobre los centros vinculados a un SF centralizado. Se han incluido los centros de tipo residencial para personas mayores dependientes (RPMD) vinculados al SF hasta el 2014. Se han excluido aquellos vinculados con posterioridad, así como los centros para personas con discapacidad intelectual y centros de enfermos mentales crónicos.

Equipo interdisciplinar

En junio de 2012 se constituyó un equipo de trabajo interdisciplinar para la mejora de la gestión y el uso racional de los PS en los centros vinculados al SF. El equipo está compuesto por los coordinadores de enfermería de los centros atendidos y, por parte del SF, de un DUE del SF y el farmacéutico responsable de la unidad funcional de gestión de productos sanitarios. Con el objetivo de establecer las prioridades del equipo, se llevó a cabo un análisis de la situación inicial mediante un estudio económico del gasto en productos sanitarios en el año 2011, analizando el grupo A de Pareto del consumo total de PS (80% del consumo acumulado).

El equipo estableció una periodicidad de reuniones semestral y acordó las siguientes líneas de actuación: selección de productos, condiciones de utilización, análisis periódico del consumo de PS en los centros, control de stocks en los centros y análisis epidemiológico de las UPP en los centros. Como objetivo económico se propuso un ahorro en las compras de al menos un 10%. Se valoró el resultado de las intervenciones consensuadas por el equipo en las diferentes líneas de actuación.

Líneas de actuación

a) Selección de PS

A partir del concurso público centralizado emitido por la administración sanitaria autonómica, el equipo realiza una selección de apósitos y material de curas para su disponibilidad en los centros. Para ello, se lleva a cabo una revisión de las características técnicas de los productos, una simulación económica de su uso en distintos escenarios y un estudio de su utilidad en nuestro ámbito asistencial.

La capacidad de selección de productos para el cuidado de las UPP se ha evaluado mediante el porcentaje de productos seleccionados respecto del total de productos disponibles en el concurso público vigente.

b) Condiciones de utilización

Se establece un consenso sobre las condiciones de utilización de determinados productos, que por su elevado coste y/o condiciones especiales de uso, requieren un mayor seguimiento. De esta forma, la utilización de un producto de este tipo requiere una solicitud individualizada (Figura 1) que incluye información relativa a su uso y un apartado para incorporar datos sobre el paciente y evolución de la UPP.

Figura 1 Solicitud individualizada de apósito activado con solución de Ringer. 

c) Análisis periódico del consumo de PS en los centros

El SF proporciona a cada uno de los centros la información relativa al consumo por paciente y mes de material de curas y del total de PS, con periodicidad semestral. Se incluye además la relación de productos correspondiente al grupo A de Pareto. En el seno del equipo se procede al análisis comparativo para establecer estrategias consensuadas para mejorar el uso de los PS.

Para valorar el impacto de las intervenciones del equipo en el consumo de PS, se ha calculado, para cada centro, la diferencia entre el consumo al inicio de la formación del equipo y tres años después.

d) Control de stocks en los centros

El equipo interdisciplinar establece el control de stocks en los centros con periodicidad al menos semestral, para minimizar los productos inmovilizados, ajustar las cantidades solicitadas y en definitiva, optimizar la gestión de los PS.

e) Análisis epidemiológico de las UPP en los centros

Con la finalidad de conocer la situación en relación con el cuidado de las úlceras en los centros y establecer estrategias asistenciales comunes, en 2014 se realizó un estudio descriptivo retrospectivo sobre el riesgo de aparición de UPP y los pacientes con UPP. Se recogió semestralmente para cada centro la siguiente información: número de plazas, número de pacientes ingresados en ese periodo, número de pacientes en cada categoría de riesgo según la escala de Norton, número de pacientes con UPP y número de UPP al inicio del semestre y durante el semestre, número de pacientes con UPP nuevas, número de UPP nuevas y número de UPP de origen externo (hospital, domicilio, otras residencias). La información fue proporcionada al SF directamente por los profesionales de forma voluntaria, con periodicidad semestral.

El análisis descriptivo, realizado en 2014, se ha presentado mediante la distribución de pacientes en función del riesgo de UPP, la prevalencia y la incidencia de úlceras y de pacientes con úlceras, así como el porcentaje de úlceras con origen externo al centro (hospital, domicilio, otra residencia). Además, se ha calculado la prevalencia de úlceras al inicio del segundo semestre de 2014, no disponiendo de datos anteriores.

Resultados

Se constituyó un equipo interdisciplinar con representantes de 18 RPMD con un total de 1.599 plazas asistenciales.

El análisis de los datos recogidos sobre el gasto sanitario del SF de RPMD La Cañada durante el año 2011, reveló que el gasto de PS respecto al total (medicamentos y PS) fue del 21%. En la Tabla 1 se indica la relación de productos que corresponden al grupo A de Pareto calculado para el total de centros, referente al año 2011. Los productos destinados a la prevención y cura de úlceras suponían un 72% del gasto total de los PS. Dentro de este grupo, los seis primeros productos corresponden a apósitos de espuma (53,9% del consumo acumulado).

Tabla 1 Grupo A de Pareto calculado para el total de centros (año 2011) 

Desde la formación del equipo en junio de 2012 hasta diciembre de 2015, se han realizado siete reuniones, con una media de 12,7 asistentes por reunión. El 55,5% de los representantes de enfermería de los centros ha asistido al menos a la mitad de las reuniones convocadas.

Durante los primeros 12 meses de seguimiento, el ahorro mensual en las compras de material de curas fue como mínimo de un 17% (mediana= 36,4%; rango= 17,5 a 54,9) respecto a los 12 meses anteriores a la formación del equipo.

Después del proceso de valoración, fueron seleccionados 27 productos (15%) de un total de 180 ofertados en el concurso público. En la Tabla 2 se indica el porcentaje de productos para cada categoría. En ocho categorías se seleccionó un porcentaje de productos inferior al 25%, entre ellas, los apósitos de espuma, apósitos de plata, apósitos hidrocoloides y alginatos.

Tabla 2 Productos para curas seleccionados del concurso público 

El equipo interdisciplinar acordó la solicitud individualizada de cinco productos: apósito bioactivo iónico, apósito modulador de proteasas, apósito salino, antimicrobiano polihexametileno biguanida (PHMB) y el apósito de cadexómero yodado.

En 16 centros se produjo una reducción en el consumo en material de curas. La mediana de las diferencias de consumo de estos productos fue de - 32,3% (rango= -95,9 a 100). Además, se constató una reducción en el consumo superior al 50% en 7 centros (38,9% del total). En la Figura 2 se representa la distribución de la variación de consumo en los centros.

Figura 2 Distribución de la variación de consumo de material de curas en los centros. 

La Tabla 3 resume la información referente al riesgo de UPP y a los pacientes con UPP en 2014, desglosado en semestres. Los datos proceden de 12 centros, distintos en cada semestre. Más del 45% de pacientes ingresados en los centros tenían un riesgo medio o alto de desarrollo de UPP. En el segundo semestre, se evidenció una mayor incidencia de pacientes con úlceras (2,15 casos nuevos/100 pacientes/mes). La prevalencia de pacientes con úlceras (casos/100 pacientes/mes) fue de 2,76 en el segundo semestre. La prevalencia de pacientes con úlceras y de úlceras calculados al inicio del segundo semestre de 2014 fue de 4,91% y 5,59%, respectivamente. En relación al origen de las úlceras, la cuarta parte tuvo un origen externo a la residencia.

Tabla 3 Información referente al riesgo de UPP y a los pacientes con UPP (año 2014) 

Discusión

La implicación del farmacéutico en equipo interdisciplinares orientados al uso racional del medicamento es cada vez más relevante en los diversos ámbitos asistenciales. Sin embargo, en la actualidad esta implicación todavía es limitada en el caso de los PS, a pesar del elevado coste que suponen, tanto a nivel hospitalario como en el ámbito de los centros sociosanitarios. Por otra parte, debido a la rápida innovación tecnológica, estos productos están alcanzando niveles técnicos de complejidad elevados, por lo que se requiere amplios conocimientos y experiencia en su manejo.

Dada la repercusión en términos de salud, calidad de vida y costes económicos asociados que supone el desarrollo de UPP en los ancianos institucionalizados, es esencial el abordaje en equipo del cuidado de las UPP y de la gestión del material de curas.

La formación de un equipo interdisciplinar coordinado por un SF en el ámbito sociosanitario ha permitido realizar intervenciones dirigidas al uso racional de los PS. La participación de los centros en el equipo puede considerarse satisfactoria, teniendo en cuenta el número de asistentes por reunión. En nuestro entorno, diferentes factores condicionan la participación de los profesionales de los centros, como la distancia geográfica entre el centro y el SF, así como la diversidad de empresas gestoras de los centros y del SF.

Los resultados obtenidos en el presente trabajo, muestran que los productos para la prevención y cuidado de las UPP suponen un considerable gasto en el ámbito sociosanitario (72% del gasto total de los PS), por lo que el equipo interdisciplinar centró los esfuerzos en la utilización eficiente de este grupo de PS.

Como se muestra en nuestro trabajo, la gestión de PS por parte de un equipo interdisciplinar compuesto por enfermeros y farmacéuticos conduce a resultados positivos en términos económicos, evidenciándose un ahorro significativo en las compras del material de curas durante el periodo estudiado. Esto va en la línea de lo referido por la EWMA, que indica que el ahorro económico es uno de los beneficios del trabajo en equipo en el cuidado de heridas crónicas proporcionando además resultados positivos en cuanto a cura de úlceras y tasa de amputación⁶. Del mismo modo, la experiencia de equipos compuestos por enfermeros y farmacéuticos demostró, en un trabajo coste-efectividad sobre el cuidado de úlceras en residencias de tercera edad, que las intervenciones resultaron en un ahorro significativo de los costes así como en una mejora de los resultados, medidos como porcentaje de úlceras curadas y tiempo necesario hasta la curación¹⁰.

Una de las intervenciones más relevantes del equipo ha sido el establecimiento de un procedimiento interdisciplinar para la evaluación y selección de PS basado en criterios clínicos y económicos. El proceso de selección es valorado muy positivamente por los miembros del equipo, y la selección de PS realizada cubre la mayor parte de las necesidades de las personas atendidas. Además, dado que con la selección se limita el número de productos que se manejan en los centros, se facilitan los procedimientos de gestión al simplificar los procesos de pedido, almacenamiento, dispensación, revisión de caducidades, etc.

Por otra parte, este estudio ha puesto de manifiesto la variabilidad en la información recogida en los diferentes centros en relación con el registro de úlceras y la utilización de distintos puntos de corte para la escala de valoración de riesgo de úlceras. Este hecho es consecuencia de que los centros se diferencian en su gestión y organización, y puede repercutir en los niveles de cuidados asignados a los pacientes en función del centro donde residen. Además, desde el punto de vista estadístico, esta variabilidad introduce sesgos en los cálculos realizados, y supone por tanto una limitación para comparar datos procedentes de otros trabajos. Esta situación ha dado pie al desarrollo de un documento consensuado para unificar el registro de úlceras en los centros.

En cuanto al análisis epidemiológico de las UPP en los centros, se observa que la población institucionalizada en nuestro entorno presenta características de fragilidad importantes, ya que más del 45% presenta un riesgo medio o alto de desarrollo de UPP. Respecto a la prevalencia de UPP, el valor calculado al inicio del segundo semestre de 2014 fue de 5,59%. Este dato es sensiblemente inferior al referido en el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de las UPP realizado por el GNEAUPP en 2013, que sitúa la prevalencia de UPP en centros sociosanitarios en el 13,4%⁴ . Esta diferencia puede explicarse en parte por la variabilidad en el registro de úlceras en los centros, y además puede haberse introducido un sesgo de no respuesta, ya que es posible que los datos remitidos procedan principalmente de los profesionales más motivados sobre la prevención y abordaje de las UPP.

Por último, un aspecto estudiado es el ámbito asistencial en el que se origina la UPP. Cabe destacar que una de cada cuatro UPP tiene un origen externo al propio centro. Este valor es comparable al encontrado en el estudio del GNEAUPP, donde el 34,8% de las UPP registradas en centros sociosanitarios tiene un origen externo⁴. En otro estudio en un centro sociosanitario de media-larga estancia, la prevalencia media de úlceras externas fue de 20,5%¹¹. Esta elevada proporción de úlceras originadas en ámbitos distintos al propio centro revela la necesidad de desarrollar programas de prevención de UPP que abarquen los distintos niveles asistenciales de forma coordinada, minimizando así los efectos negativos de la transición asistencial.

Este trabajo pone de manifiesto que la formación de un equipo interdisciplinar, en el que el farmacéutico se aproxima a las necesidades del paciente, y los profesionales de enfermería comparten la responsabilidad en la selección y gestión de los PS, genera un marco de colaboración entre profesionales, conduce a resultados positivos en el uso racional de los PS y constituye una oportunidad de mejora en el cuidado de los pacientes.