Introducción

La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la gestión de la calidad. En la actualidad es una prioridad para las organizaciones sanitarias, por lo que se ha incrementado la actividad de organizaciones nacionales e internacionales dedicadas a la seguridad del paciente^1-3. La utilización de los medicamentos es uno de los puntos a reforzar y concretamente el momento de la administración.

Los errores relacionados con la administración de medicamentos por una vía incorrecta constituyen una causa de acontecimientos adversos graves en los pacientes⁴. Una de las primeras alertas surgió en Reino Unido en 2007, cuando el Sistema Nacional de Salud (NHS) a través de la Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA), emitió una alerta nacional de seguridad referente a los errores en las conexiones de los tubos/sondas nasogástricas.

La alerta se generó como respuesta a 33 incidentes de seguridad que implicaban la administración intravenosa de medicamentos líquidos orales³. En el mismo año la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó como práctica prioritaria de seguridad el uso de jeringas orales para la administración de medicamentos orales por vía oral o por sonda nasogástrica².

En España, el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) publica de forma periódica boletines y programas educacionales, y en ellos ha incidido en la importancia de preparar y utilizar jeringas orales para la administración de medicamentos por vía oral^4,5. Aunque a nivel nacional el uso de estas jeringas se ha incrementado en los últimos años, todavía hay centros que no disponen de las mismas o los profesionales sanitarios no las utilizan, bien por desconocimiento o porque piensan que no van a cometer nunca este tipo de errores⁵.

El AMFE es un método de análisis prospectivo y sistemático que permite identificar situaciones en las que un proceso puede fallar, porqué puede fallar, valorar los efectos de errores potenciales y priorizar medidas correctoras. La metodología tipo AMFE se recomienda para el análisis de los riesgos asociados a los medicamentos, existiendo diferentes publicaciones al respecto, como la de Rodríguez-González aplicada a la administración de medicamentos⁶ o las realizadas en nuestro hospital aplicada al proceso de prescripción, validación y dispensación de medicamentos en pacientes hospitalizados^7,8. La Comisión de Seguridad de nuestro hospital decidió realizar un estudio tipo AMFE para garantizar el uso de las jeringas orales tras la notificación de errores de medicación, tales como la administración de la solución oral de mucositis o la de metadona por vía intravenosa.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo siguiendo la metodología tipo AMFE en un hospital de tercer nivel de 1.070 camas.

Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinar en el seno de la Comisión de Seguridad compuesto por tres médicos, dos farmacéuticos y cuatro supervisoras (de los servicios de oncología, urgencias, cardiología y servicios centrales) en el que el coordinador fue una persona experta en esta metodología. El estudio se programó para que se realizara durante un periodo de seis meses, con un total de 4 reuniones presenciales de aproximadamente una hora y media de duración. El periodo de implementación de las recomendaciones se planificó en doce meses.

El grupo de trabajo analizó las etapas de la administración de medicamentos líquidos orales, se seleccionaron las más críticas y se analizaron las causas que los podrían originar, así como los efectos que podrían tener en el paciente. Para esta tarea se empleó el método de Tormenta de Ideas.

Para calcular el riesgo asociado a cada modo de fallo se utilizó el Número de Prioridad de Riesgo (NPR) que se obtuvo multiplicando la frecuencia, la gravedad y la detectabilidad. La frecuencia se define como la probabilidad de que el fallo ocurra y se le asigna un valor que va del 1 (la menor probabilidad que ocurra) al 10 (la mayor probabilidad que ocurra). Cada fallo recibe un número de gravedad del 1 (sin peligro para el paciente) al 10 (catastrófico, el mayor daño posible). La detectabilidad es la probabilidad de detectar un fallo, en este caso se le asigna que va del 1 (a la mayor probabilidad que se detecte) al 10 (la menor probabilidad que se detecte).

El punto de corte se eligió por consenso en el grupo de trabajo, seleccionándose todos los modos de fallo que tenían un NPR>100.

Resultados

La Tabla 1 muestra los resultados del análisis de riesgo, indicándose los modos de fallo, las causas, los efectos, las acciones sugeridas para prevenir los errores y la estrategia para llevarlas a cabo.

Tabla1.  Modos de fallo, efectos y causas analizados en la utilización de jeringas orales en la administración oral de medicamentos. 

Se elaboró un poster (Figura 1) que se difundió a través de la intranet del hospital, fue enviado a todos los controles de enfermería y presentado por las supervisoras de cada unidad de hospitalización en las sesiones en cada servicio.

Figura 1 Poster con recomendaciones para el uso de jeringas orales. 

Tras la implantación de las recomendaciones se constató que la disponibilidad de las jeringas era de un 100% en los almacenes de las unidades de enfermería, lo cual fue verificado personalmente por las supervisoras de enfermería. El análisis del consumo de las jeringas orales por parte de las unidades de hospitalización demostró un aumento de 400 a 800 unidades en las de 1 mL, de 1.600 a 4.200 unidades en las de 5 mL y de 1.700 a 4.300 unidades en las de 10 mL.

Discusión

El AMFE ha permitido hacer un análisis en profundidad de la utilización de las jeringas orales en el hospital, mejorando su utilización e incrementando la seguridad en el proceso de administración de medicamentos líquidos por vía oral.

Nuestro estudio describe el primer AMFE aplicado a la utilización de jeringas orales para la administración de medicación oral. Aunque otros autores han empleado la metodología AMFE para analizar el proceso de administración de medicación, en ninguno se hace referencia a este dispositivo, por lo que no es posible efectuar comparaciones.

Al realizar el análisis de los puntos críticos identificamos como modo de fallo que las jeringas orales no estaban disponibles en la unidad de hospitalización, debido a que el servicio de suministros no disponía de stock o no se habían incluido en el stock de la unidad. Por tanto, se revisó la política de consumo y de disponibilidad en las unidades de hospitalización, garantizando su disponibilidad. Tras analizar el consumo posterior se observó un incremento por lo que se asumió una mayor implantación en su uso en el hospital.

En relación al “desconocimiento de su existencia”, las medidas adoptadas en relación a la formación y a la mejora de la comunicación entre profesionales han contribuido a que todo el personal incluya en su rutina de trabajo esta práctica más segura. En el estudio previo realizado por nosotros⁷, se consideró clave la formación de todos los profesionales implicados en el proceso.

Otro de los problemas detectados fue la dificultad en el manejo de las jeringas, debido a que no se adaptaban bien a los dispositivos (como por ejemplo la sonda nasogástrica), lo cual fue subsanado con una adecuada gestión de las jeringas orales a adquirir.

En relación a la resistencia al cambio de rutinas y hábitos de trabajo se requiere de un esfuerzo importante por parte de todos e incluso un cambio cultural en toda la organización. Esto además está muy relacionado con el exceso de confianza y la poca percepción del riesgo que impide asumir que determinadas prácticas que se llevan realizando durante mucho tiempo no tienen porqué ser seguras. En este sentido, el Comité de Seguridad consideró clave la formación de profesionales a través de las sesiones en cada unidad de hospitalización.

La única medida que no se pudo implantar fue la actualización del protocolo de administración de medicación, ya que durante el proceso de implantación se renovó la Dirección de Enfermería y la Comisión de Seguridad, lo que dificultó su consecución en el plazo establecido. Esta tarea quedó como objetivo pendiente del Comité.

La aplicación de la metodología AMFE ha sido una herramienta muy útil que ha permitido conocer los fallos y los riesgos asociados a la administración de medicamentos líquidos, analizar las causas que los pueden provocar y los efectos que tienen en la seguridad del paciente, con el fin de emitir recomendaciones e implantar acciones para reducir dichos riesgos.

Aportación a la literatura científica

Este estudio es el primero que describe un AMFE aplicado a la utilización de jeringas orales para la administración de medicación oral en el ámbito hospitalario.

La aplicación de la metodología AMFE ha resultado una herramienta muy útil para incrementar la seguridad en el proceso de administración de medicación líquida oral.