Introducción

El Zinc (Zn) es un micronutriente esencial en nutrición humana. Constituye un elemento esencial para el funcionamiento del sistema inmunitario, participa en la respuesta oxidativa al estrés, e interviene en la cicatrización de heridas, en el sentido del gusto y en la homeostasis de la glucosa, entre muchas otras funciones biológicas¹.

Existen una serie de situaciones o enfermedades que predisponen a un déficit de Zinc, ya sea por aumento de las pérdidas, disminución de la absorción gastrointestinal o incremento de la demanda²:

Enfermedad gastrointestinal (disminución de la absorción o incremento de las pérdidas): Síndromes de malabsorción (Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Síndrome de Intestino Corto, Cirugía bariátrica), fístulas entéricas, diarreas crónicas, enterostomías.

Procesos infecciosos y, en general, cualquier proceso inflamatorio.

Pacientes quemados (pérdidas cutáneas).

Pacientes en situación de anabolismo (aumento de los requerimientos).

La valoración de los depósitos corporales de Zn entraña cierta dificultad. Sus niveles plasmáticos (80-120 µg/dl (12-18 µmol/l)) se mantienen estables durante varias semanas de aporte insuficiente por mecanismos homeostáticos, no reflejando realmente el estado nutricional³. De hecho, variaciones inferiores a un 30% en los niveles plasmáticos no se consideran significativas². Como resultado, la concentración de Zn plasmático es un indicador poco sensible en la detección de una situación de déficit, puesto que solo se altera cuando los depósitos de Zinc se encuentran considerablemente disminuidos. Además sus niveles plasmáticos se encuentran disminuidos en procesos inflamatorios como consecuencia de un proceso de redistribución. En este sentido, niveles de proteína-C-reactiva (PCR) de 100-200 mg/L se asocian con una reducción del 40-60% en sus niveles⁴. En consecuencia, se aconseja la determinación de la proteína-C-reactiva junto con los niveles de Zn para su correcta interpretación^5,6, considerando que sólo ante niveles de PCR inferiores a 20 mg/L los niveles plasmáticos de Zn pueden emplearse como marcadores de sus depósitos corporales.

Las recomendaciones más recientes de aportes de Zn en pacientes adultos con nutrición parenteral (NP) son las siguientes:

• Pacientes sin pérdidas intestinales: administrar 3-4 mg/día (ASPEN 2012)⁷, o bien entre 2,5-6,5 mg/día (ESPEN 2009)^8,9 para cubrir las necesidades basales.

Pacientes con pérdidas intestinales importantes (fístulas, diarrea): suplementar 12 mg de Zn al día por cada litro de pérdidas intestinales en situación de ayuno¹.

Pacientes con catabolismo importante: suplementar con 2-4 mg/día^10,11.

Pacientes en riesgo de Síndrome de Realimentación: Dosis de carga de 10-30 mg de Zinc, seguida de la dosis diaria de mantenimiento¹².

Las soluciones de macronutrientes empleadas en NP no contienen Zn como contaminante, por lo que éste debe ser suplementado desde el primer día en pacientes cuyo aporte de nutrientes se realiza exclusivamente con NP, habiéndose comunicado situaciones de déficit en pacientes que recibieron NP sin aportes adicionales de Zinc¹³. Los requerimientos basales de Zn en la población adulta habitualmente quedan cubiertos con la administración en la NP de soluciones de oligoelementos que aportan entre 3-6,5 mg/ampolla. No obstante, en situaciones de aumento de los requerimientos o de las pérdidas pueden realizarse aportes suplementarios empleando sulfato de Zn (ampollas i.v. 10 mg/ml), comercializado en España como Fórmula Magistral por el laboratorio Fresenius-Kabi.

El objetivo del presente estudio fue conocer la utilización de las ampollas de sulfato de Zinc, en condiciones de práctica reales, en los pacientes con Nutrición Parenteral en los hospitales españoles.

Métodos

Se diseñó una encuesta centrada en la utilización de sulfato de zinc, en condiciones de práctica reales, en la elaboración de nutriciones parenterales tanto en la población adulta como en la pediátrica. Se preguntó por el uso rutinario de soluciones de oligoelementos en las Nutriciones Parenterales de adulto y pediatría, por el número de Nutriciones Parenterales de adultos y pediátricas en las que se emplearon ampollas de sulfato de zinc en el último año, por las dosis de Zinc utilizadas como suplemento tanto en adultos como en pediatría, así como por las situaciones en las que se empleaba la suplementación con Zinc en ambos grupos poblacionales (Tabla 1).

Tabla 1 Preguntas realizadas en la encuesta telefónica 

Se solicitó al laboratorio fabricante de las ampollas de sulfato de zinc (Fresenius-Kabi) el listado de hospitales del territorio nacional que adquirieron estas ampollas en el año 2013. Se contactó con todos los hospitales en el año 2014. La encuesta se realizó mediante entrevista telefónica a los facultativos responsables de las unidades de nutrición parenteral de los distintos hospitales.

Para el análisis de los datos se utilizaron técnicas descriptivas mediante el cálculo de las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las variables.

Resultados

Se contactó telefónicamente con los 128 hospitales que adquirieron ampollas de Sulfato de Zn a lo largo del año 2013, según información proporcionada por el laboratorio comercializador. Respondieron a la encuesta 69 hospitales (53,9%). El resto de hospitales contactados declinaron responder a la encuesta o bien, aunque respondieron a las preguntas iniciales, no aportaron la cifra de nutriciones suplementadas con Zinc en el último año, alegando razones de disponibilidad de tiempo o dificultad para la obtención de este dato. La distribución de los hospitales que respondieron a la encuesta en función del número de camas fue similar a la distribución porcentual de los hospitales contactados. Así, el 55% de los hospitales contactados tenían un número de camas igual o superior a 500, el 29% tenía un número de camas comprendido entre 200-499, mientras que el 16% tenía menos de 200 camas. En cuanto a los hospitales encuestados, el 56,5% tenían un número de camas igual o superior a 500, el 23% tenía un número de camas comprendido entre 200-499, y, por último, el 20% tenía menos de 200 camas.

Todos los hospitales que respondieron a la encuesta comunicaron que empleaban rutinariamente soluciones de oligoelementos en las nutriciones parenterales. En el conjunto de hospitales se elaboraron un total de 49.673 Nutriciones Parenterales de adulto y 29.642 Nutriciones Parenterales pediátricas en las que se incorporó sulfato de Zinc en un año. El 60,9% de los hospitales (n=42) indicaron que utilizaban las ampollas de Sulfato de Zinc en la preparación de las Nutriciones Parenterales de pacientes adultos conforme lo establecido en el protocolo del hospital. Con respecto al uso en la población neonatal y pediátrica, el 76,2% (n=45) de los 59 hospitales con unidades de pediatría comunicaron el empleo de sulfato de Zinc en la elaboración de las Nutriciones Parenterales.

La utilización de sulfato de zinc fue superior en los hospitales universitarios que en aquellos no universitarios, tanto en adultos (74% vs 45%) como en la población pediátrica (71% vs 58%). El análisis estratificado de los resultados en función del tamaño del hospital mostró cómo en el 74% y el 77% de hospitales con más de 500 camas se incluyó el sulfato de Zinc en los protocolos de nutrición parenteral de adultos y pediatría, respectivamente. El porcentaje de utilización en adultos disminuyó al 56% en hospitales con 200-500 camas, y se redujo hasta el 29% en hospitales con menos de 200 camas, en contraste con la mayor utilización en pediatría, que se situó en el 73% y 80% en hospitales con 200-500 camas y hospitales con menos de 200 camas, respectivamente (Tabla 2).

Tabla 2 Análisis estratificado de la incorporación de sulfato de zinc en la NP en adultos y pediatría 

*En función de los niveles plasmáticos o del volumen de pérdidas gastrointestinales. Zn: Zinc; NP: Nutrición Parenteral.

En pacientes adultos predominaron las pautas con dosis fijas de Zinc (83,3%), siendo minoritario el ajustar los miligramos aportados en función de los niveles plasmáticos o del volumen de pérdidas intestinales (Tabla 3). En la población pediátrica el aporte de Zinc se realizó siempre en función del peso del pac+iente, si bien el 90% de hospitales refirieron emplear dosis fijas (Tabla 4), mientras que el 10% de los hospitales estratificaron el aporte de Sulfato de Zinc considerando no solo el peso del paciente sino también el grupo poblacional (recién nacido pretérmino, lactante, niño).

Tabla 3 Pautas de suplementación de Zinc utilizadas en las nutriciones parenterales de adultos (n=42) 

Tabla 4 Pautas fijas de suplementación de Zinc utilizadas en pediatría (n=45) 

Los hospitales refirieron emplear los suplementos de Zinc en adultos en las siguientes situaciones:

Pacientes con pérdidas intestinales importantes (fístulas de alto débito, diarreas): 46,7% de hospitales.

En todos los pacientes para completar la dosis de Zinc aportada por la solución de multioligoelementos: 31,1% de hospitales

Pacientes críticos, con alto grado de estrés metabólico: 28,6% de hospitales

Nutrición parenteral domiciliaria: 8,9% de hospitales

Niveles plasmáticos inferiores al rango de normalidad: 6,7% de hospitales

En pacientes con Síndromes de Malabsorción (Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Síndrome de Intestino Corto): 6,7% de hospitales

En la población pediátrica las ampollas de sulfato de zinc se emplearon, con carácter general, en prematuros de bajo peso al nacer.

Discusión

Inicialmente, y atendiendo a la información suministrada por el laboratorio fabricante, parece desprenderse que la incorporación de sulfato de zinc a las nutriciones parenterales no constituye una práctica instaurada con carácter general en los protocolos de soporte nutricional artificial del conjunto de hospitales del territorio nacional, dado que únicamente se utilizó en 128 de los 565 hospitales (22,7%) incluidos en el Catálogo Nacional de Hospitales de ese año (con actividad asistencial tipificada como general, quirúrgico, materno-infantil, oncológico, traumatológico, o médico-quirúrgico)¹⁴. Aunque en el estudio no se contempló la adquisición de ampollas de sulfato de zinc a otros proveedores o la posibilidad de elaboración propia por el hospital como fórmula magistral, consideramos que este hecho no afecta a los resultados obtenidos dado el carácter excepcional y minoritario asociado a estas opciones. No obstante, el hecho de que respondieran a la encuesta el 54% de los hospitales contactados puede suponer cierta limitación a la hora de extrapolar las conclusiones al conjunto de hospitales.

A lo largo del año 2013 no se produjo una situación de desabastecimiento en el mercado español de soluciones de oligoelementos que obligasen a utilizar las ampollas de sulfato de zinc para cubrir las necesidades basales diarias de este micronutriente en pacientes con nutrición parenteral. Por consiguiente, inicialmente podríamos considerar que el empleo de estas ampollas quedó restringido a la administración de suplementos de zinc en pacientes subsidiarios de nutrición parenteral. Sin embargo, casi un tercio de los hospitales encuestados (31,1%) comunicaron emplear las ampollas de sulfato de zinc para complementar la dosis aportada por la solución de oligoelementos. En nuestro país, las soluciones comerciales de oligoelementos para adultos disponibles aportan entre 3-6,5 mg/10 ml, por lo que en función de la solución empleada y de las guías de práctica utilizadas como referencia, pudiera ser necesario el empleo de ampollas de sulfato de zinc para completar las recomendaciones basales. Bajo estas condiciones no estaríamos hablando de suplementación sino de cobertura de las necesidades mínimas diarias. Estos resultados parecen indicar que una parte importante de los hospitales encuestados consideran insuficiente el aporte de zinc de las actuales soluciones de oligoelementos, lo que apunta hacia la necesidad de revisar el contenido de micronutrientes de estas soluciones con el fin de adaptarlo a las recomendaciones actuales.

El 46,7% de los hospitales encuestados respondieron emplear el sulfato de Zinc para suplementar las NP en pacientes adultos con pérdidas intestinales elevadas, siendo la dosis de 10 mg/día la empleada con mayor frecuencia. La recomendación de suplementar Zinc en función del volumen de las pérdidas intestinales surge de los estudios realizados por Wolman y col¹⁵ en 1979, quienes encontraron una correlación positiva entre la cantidad de Zinc que se pierde en el tracto gastrointestinal y el volumen/peso de las pérdidas intestinales, recomendando suplementar con 12 mg por cada litro de pérdidas sostenidas por fístulas intestinales altas o yeyunostomías, y con 17 mg por cada litro de heces, en ambos casos en pacientes con dieta absoluta:

Reposición de Zinc (mg/día) = 2 + 17β + 12δ

Donde, 2: reposición por pérdidas urinarias.

β: Kg de heces o pérdidas por ostomía (diarrea).

δ: Kg de pérdidas por fístula o duodenoyeyunostomías.

No obstante, el estudio no incluyó pacientes con pérdidas intestinales elevadas, alcanzado un balance positivo con la administración de suplementos de 12 mg de Zinc/día. Es por ello que las actuales recomendaciones establecen suplementar con 12 mg de Zinc por litro de pérdidas intestinales por diarrea, estomas o fístulas entéricas en condiciones de ayuno¹.

En pacientes críticos la disminución de los niveles plasmáticos de Zn guarda una relación inversa con la magnitud de la respuesta inflamatoria¹⁶. Esta menor concentración plasmática de zinc puede obedecer a una redistribución en el organismo como parte de la respuesta de fase aguda y del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más que a una deficiencia real^5,17. En pacientes sépticos la suplementación con zinc plantea ciertas dudas, por cuanto, al igual que sucede con el hierro, los microorganismos patógenos requieren del zinc para su desarrollo y proliferación. En esta situación aportar zinc podría actuar en contra de los mecanismos de redistribución que permiten mantener niveles bajos de zinc en el entorno de los patógenos, si bien serían necesarios más estudios en este sentido para confirmar dicho planteamiento¹⁸. No obstante y a pesar de estas dudas, se postula que la suplementación en pacientes sépticos podría contribuir a prevenir la inmunosupresión asociada a su déficit¹⁹, si bien se desconoce la dosis óptima de Zn en esta población. En este sentido se ha comunicado que dosis de 30 mg de Zinc/día en pacientes que presentan respuesta de fase aguda podrían exacerbar la respuesta febril asociada a esta situación²⁰. En el resto de pacientes críticos diversos autores aconsejan suplementar con 10 mg de Zinc/día en pacientes politraumatizados y con hasta 30 mg de Zinc/día en pacientes quemados^11,21-23. En nuestro estudio el 28,6% de los hospitales refirieron suplementar Zinc en pacientes críticos, siendo 10 mg la dosis empleada con carácter general, en consonancia con las anteriores recomendaciones.

En pacientes con NP domiciliaria el aporte de oligoelementos reviste cierta dificultad, por cuanto la composición de las soluciones de multioligoelementos no está adaptada a las necesidades de este grupo de población. Concretamente, los problemas suelen asociarse con la administración de manganeso, siendo las dosis aportadas con las soluciones de oligoelementos muy superiores a las actuales recomendaciones orientadas a prevenir su acumulación a nivel cerebral²⁴. Ello obliga a reducir la frecuencia de administración de estas soluciones, por ejemplo incorporándolas a las NP a días alternos, y a emplear las ampollas de sulfato de zinc para cubrir las necesidades basales de Zinc. En pacientes con NP domiciliaria aportes de 7,5 mg de Zinc/día serían suficientes para mantener los niveles en rango adecuado, en ausencia de Síndrome de Intestino Corto, mientras que en aquellos pacientes con esta patología podría ser necesario incrementar los aportes hasta 9,1 mg de Zinc/día²⁵. En nuestro estudio el 8,9% (n=6) de los hospitales encuestados refirieron emplear las ampollas de sulfato de Zinc en pacientes con NP domiciliaria. Si tenemos en cuenta que, según datos aportados por el Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA, 34 hospitales comunicaron emplear NP domiciliaria en el año 2013²⁶, y que nuestro estudio incluyó a 39 hospitales con más de 500 camas en los que por su tamaño es mayor la probabilidad de emplear NP domiciliaria, podría desprenderse que el empleo de ampollas de sulfato de Zinc para cubrir las necesidades basales de esta población no constituye una práctica habitual. Obviamente esta extrapolación tiene un sesgo importante por cuanto los datos no son comparables al tratarse en ambos casos (registro NADYA y encuesta hospitalaria) de registros y comunicaciones voluntarias, aunque sí que puede poner de manifiesto la necesidad de revisar este tema con mayor profundidad.

En la población pediátrica los requerimientos de Zinc están relacionados con la velocidad de crecimiento, por lo que la suplementación se realiza en función de la edad. Los recién nacidos pretérmino tienen una mayor demanda de Zinc por kilo de peso (400 mcg/Kg/día), dado que dos tercios del zinc corporal se transfieren desde la madre durante las últimas 10-12 semanas de gestación. En recién nacidos a término se recomienda administrar 250 mcg/Kg/día (< 3 meses de edad), o bien 100 mcg/Kg/ día (>3 meses de edad); mientras que en el resto de edades la dosis se fija en 50 mcg/Kg/día (máximo 5000 mcg/día)^27-29. En neonatos el Zinc es el único oligoelemento que se aconseja incorporar a la NP desde el primer día, lo que explica el elevado porcentaje de hospitales encuestados que utilizaban las ampollas de sulfato de zinc en las NP pediátricas (75,8%).

La solución de oligoelementos pediátricos comercializada en nuestro país aporta 250 mcg de Zinc/ml (Peditrace^®), siendo la dosis habitual de 1 ml/Kg/día. Los hospitales del estudio refirieron emplear de forma mayoritaria las ampollas de Zinc en los neonatos pretérmino, siendo las dosis más utilizadas las de 200 mcg/Kg/día y 400 mcg/Kg/día (42,6% y 23,4%, respectivamente). Estos datos son coincidentes con los resultados obtenidos en un estudio realizado en 2011 en el que el 51% de los hospitales añadían Zinc (además del aportado en las soluciones de oligoelementos) de forma rutinaria en las NP de niños prematuros³⁰. Aunque no se preguntó explícitamente por ello, nuestros datos parecen indicar que la pauta de 200 mcg/Kg/día se emplea para completar los aportes de Zinc cuando se utiliza la solución de oligoelementos pediátricos, mientras que la pauta de 400 mcg/Kg/día es la empleada cuando únicamente se administra Zinc con la NP.

Una parte significativa de los encuestados utiliza el sulfato de Zinc en las NP con la finalidad de complementar los aportes realizados con las soluciones de oligoelementos disponibles en la actualidad. Esta práctica sugiere que los preparados multioligoelementos podrían ser deficitarios en Zinc, por lo que sería aconsejable revisar la composición de estas soluciones.

La utilización de sulfato de Zinc como suplemento en las Nutriciones Parenterales de pacientes adultos no es una práctica extendida e incluida de forma rutinaria en los protocolos de Soporte Nutricional Especializado en los hospitales españoles. La práctica considerada con mayor frecuencia es la suplementación en pacientes con pérdidas intestinales importantes. Sin embargo son pocos los centros que contemplan la incorporación normalizada de suplementos de Zinc en pacientes críticos y pacientes con catabolismo importante, o que individualizan los aportes de micronutrientes en pacientes con Nutrición Parenteral Domiciliaria.

Contrariamente a lo que sucede en adultos, en la población pediátrica está más difundido el empleo de sulfato de zinc, bien para complementar los aportes de la solución de oligoelementos o bien para aportar zinc como único oligoelemento en neonatos pretérmino, conforme a las recomendaciones actuales.

Aportación a la literatura científica

El zinc es un micronutriente esencial que requiere su suplementación desde el primer día en pacientes cuyo aporte de nutrientes se realiza exclusivamente con NP. Las necesidades basales de zinc se cubren con el empleo de soluciones de oligoelementos estándar. Sin embargo, muchas situaciones se asocian con un incremento en las necesidades de este micronutriente, siendo recomendable suplementar los aportes estándar con sulfato de zinc. A pesar de que esta suplementación se encuentra ampliamente descrita en la bibliografía de referencia, protocolos y guías de práctica clínica, se desconoce hasta la fecha actual en qué medida estas recomendaciones son aplicadas en la práctica en nuestro entorno. Los resultados de este estudio sugieren que estas recomendaciones no se encuentran incorporadas en la práctica diaria de forma normalizada, poniendo de manifiesto la necesidad de fomentar una mayor incorporación de estas recomendaciones en los protocolos de nutrición artificial de los hospitales.