Introducción

La farmacia hospitalaria ha sufrido una importante transformación en los últimos años. La aparición del concepto de Atención Farmacéutica (AF) y la reorientación asistencial hacia la mejora de resultados en salud han contribuido a ese cambio^1,2.

La necesidad de mejorar la calidad de la atención prestada ha llevado al desarrollo del mapa estratégico para la atención al paciente externo Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (MAPEX), el cual ha generado una visión diferente de la actividad del farmacéutico en consultas externas³.

Todo esto ha desembocado en el desarrollo de un nuevo modelo de AF conocido como CMO (capacidad-motivación-oportunidad). Los pilares que sustentan este modelo son la capacidad, entendida como proveer una AF individualizada y adaptada a cada paciente, mediante la estratificación. La motivación, para alcanzar objetivos con la farmacoterapia, sustituyendo la entrevista clínica por una motivacional. Por último, la oportunidad, proveyendo AF más allá de la consulta presencial gracias a las tecnologías de la información, comunicación y aprendizaje⁴.

Por otra parte actualmente se plantea que la relación del paciente con los profesionales y sistemas sanitarios necesita reorientarse⁵. La atención centrada en el paciente supone un reto que requiere un enfoque diferente para escuchar y utilizar lo que los pacientes tienen que decir y aprender de su experiencia para transformar la atención que reciben^6,7.

En nuestro entorno, siempre se ha pretendido medir la experiencia del paciente, definida como la información que proporciona la persona sobre lo que le ha sucedido en la interacción continuada con profesionales, servicios sanitarios y sociales, y su vivencia de dicha interacción y de los resultados de la misma⁸. Así, recientemente ha surgido la escala IEXPAC (Instrumento de Evaluación de la Experiencia del Paciente Crónico). Ésta puede aplicarse a pacientes crónicos que en los últimos seis meses hayan recibido asistencia sanitaria y social⁸. Existen numerosos estudios en los que se ha valorado su utilización, pero ninguno referido a la AF y en concreto a pacientes VIH+^9-11.

El objetivo de este estudio es evaluar la experiencia referida por pacientes VIH+ en seguimiento con un modelo de AF basado en la metodología CMO.

Métodos

Estudio transversal, en el que se incluyeron pacientes VIH+ (≥ 18 años), atendidos en la consulta de patologías víricas de un hospital de especialidades durante noviembre de 2016, según la metodología de AF CMO. Se excluyeron pacientes incluidos en ensayos clínicos y/o que no firmaron consentimiento informado.

Las intervenciones realizadas sobre los pacientes fueron las incluidas en el modelo de estratificación del paciente VIH y registradas en la historia clínica informatizada según la taxonomía CMO^4,12.

La variable principal del estudio fue la puntuación media del cuestionario IEXPAC mediante la cual se midió la experiencia del paciente VIH+⁸.

Este cuestionario está validado en castellano para pacientes crónicos y consta de 11 preguntas más una, para pacientes que hayan estado hospitalizados en los últimos tres años. La puntuación global de los 11 ítems de la escala IEXPAC fue un valor de 0-10. Para calcularla, se sumaron las puntuaciones de las 11 preguntas y el total se obtuvo aplicando la siguiente fórmula: 10 x (suma de las puntuaciones de los 11 ítems_11)/44. La puntuación del ítem 12, sobre el alta hospitalaria, se reportó separadamente convertida a escala de 0-10.

La plataforma on-line IEXPAC: http://www.iemac.es/iexpac realizó la conversión de las puntuaciones y ofreció ambos resultados automáticamente⁸.

Las variables demográficas incluidas fueron: edad y sexo; vía de adquisición (sexual o parenteral), niveles de linfocitos CD4+ (células/µl), carga viral plasmática (copias/mL) y nivel de estratificación de AF (mediante el modelo validado para pacientes VIH+, clasificados como alto, medio y bajo)¹²; terapia antirretroviral prescrita, regímenes coformulados (single tablet regimens), comorbilidades y patrón de comorbilidad (el paciente debía presentar dos o más comorbilidades encuadradas en un mismo patrón. Se clasificaron como: comorbilidades cardiológicas y/o metabólicas, depresivas y/o geriátricas, mixtas o sin comorbilidad), número de medicamentos concomitantes (fármaco de uso crónico prescrito con una duración de al menos 60 días) y patrón de polifarmacia (se dividió en cuatro categorías: medicamentos para enfermedades cardiovasculares, para síndrome ansioso-depresivo, para enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otros medicamentos).

La combinación de fármacos dispensados se obtuvo mediante el programa de dispensación de pacientes externos (Dominion^®). El tratamiento concomitante se recogió de Receta XXI del Sistema Andaluz de Salud. El resto de variables se obtuvieron de la historia clínica electrónica del paciente.

Se determinó el tamaño muestral en base a la frecuentación media de pacientes a la consulta de patologías víricas del último año. Con un nivel de confianza y seguridad del 95%, una precisión del 8%, una proporción elegida del 50% (p = 0,5) y una proporción esperada de pérdidas del 15%, se obtuvo una muestra de 89 pacientes.

Con respecto al análisis estadístico, las variables cuantitativas se expresaron con medias y desviaciones típicas o con medianas y percentiles P25 y P75 en caso de distribuciones asimétricas, y las variables cualitativas con frecuencias y porcentajes. Se determinó la distribución de normalidad de los datos a partir de la prueba de Kolgorov-Smirnov. Para análisis de los datos se empleó el paquete estadístico SPSS 22.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.).

El estudio se realizó siguiendo los principios éticos para investigaciones médicas en seres humanos de la declaración de Helsinki (2013).

Resultados

Se incluyeron 91 pacientes, con edad media 46,8 ± 9,9 años (86,8% hombres). Las características demográficas, clínicas y farmacológicas se recogen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características basales y clínicas 

INI: inhibidor de la integrasa; IP: inhibidor de la proteasa; ITIAN: inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos o nucleótidos; ITINN: inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósidos; STR: regímenes coformulados (single tablet regimens, STR); TAR: terapia antirretrovital.

Los pacientes presentaron una media de 1,7 ± 1,3 comorbilidades, siendo el patrón cardiaco-metabólico el más frecuente (18,7%).

La media del número de medicamentos concomitantes fue 2,3 ± 2,6; destacando un 27,5% de pacientes sin medicación asociada. Del total de pacientes sólo se le pudo calcular el patrón de polifarmacia (cinco o más prescripciones) al 13,2%, siendo el más frecuente el cardiovascular (41,7%).

La media global de las puntuaciones de los cuestionarios IEXPAC realizados fue de 9,7 ± 0,3. Las puntuaciones de los diferentes ítems aparecen reflejadas en la Tabla 2.

Tabla 2 Puntuaciones ítems encuesta IEXPAC 

DE: desviación estándar; IEXPAC: Instrumento de Evaluación de la Experiencia del Paciente Crónico.

Discusión

El proceso de AF basado en el modelo CMO cumplió, en general, un alto nivel de calidad percibida por los pacientes en cada uno de los puntos de interacción identificados. Se detectaron los puntos más fuertes del modelo en base a la experiencia de los pacientes sobre la atención sanitaria que recibieron. De todo ello, los aspectos relacionados con estilo de vida, coordinación entre profesionales sanitarios y toma adecuada de medicamentos fueron los mejores evaluados. Así mismo, se detectó que el ítem que requiere una mayor implicación y mejora ha sido el relacionado con la preocupación por el paciente tras el ingreso. En base a las puntuaciones obtenidas en este ítem y la profundización en el pilar oportunidad del modelo, diseñando nuevas herramientas de contacto con el paciente más allá de las consultas presenciales, así como la utilización de la herramienta de Montes Escalante y cols.¹³, para identificar pacientes de mayor riesgo y actuar y evitar reingresos hospitalarios en pacientes VIH+ tras un alta, podría suponer una mejora en este ámbito.

La importancia de evaluar la experiencia del paciente ya se ha estudiado en una revisión llevada a cabo por Doyle y cols.¹⁰, en la que se han incluido un total de 55 estudios que abarcan una gran variedad de patologías. Los datos muestran que la experiencia del paciente está positivamente relacionada con la efectividad clínica y la seguridad del paciente, y respalda la importancia de incluir la experiencia del paciente entre los pilares básicos de la atención al paciente.

El concepto de experiencia del paciente no está aún muy difundido ni tampoco evaluado en el ámbito de la AF. Existen estudios publicados recientemente en los que se evalúa la calidad percibida por los pacientes, como el de Margusino-Framiñán y cols.¹⁴, en el cual se estudia la implantación de consultas monográficas de AF. El resultado obtenido de la encuesta de satisfacción, que es un aspecto diferente al de experiencia, es de 9,16 ± 1,27. En la misma línea Cañamares I y cols.¹⁵ también estudian la experiencia autorreferida por los pacientes tratados con antivirales directos frente al virus de la hepatitis C, donde lo más valorado es el contacto con el farmacéutico en la visita.

La principal limitación de este estudio es que no se realizó el cuestionario IEXPAC a toda la cohorte de pacientes de la consulta, sino sólo a un corte transversal durante noviembre de 2016. Sin embargo, la muestra analizada cumplía con el tamaño muestral necesario para dar respuesta a las cuestiones planteadas, por el tipo de estudio y características del cuestionario.

Futuras líneas de investigación nos permitirán profundizar en la mejora de la experiencia con el modelo CMO según los diferentes niveles de estratificación y las intervenciones llevadas a cabo en cada uno de ellos mediante un estudio prospectivo.

En conclusión, la evaluación de la experiencia referida por los pacientes VIH+, mediante el cuestionario IEXPAC, con el modelo CMO de AF ofreció unas puntuaciones elevadas.

Aportación a la literatura científica

Es el primer estudio donde se investiga la experiencia del paciente con un modelo novedoso de Atención Farmacéutica. Los resultados indican que la experiencia de la Atención Farmacéutica basada en el modelo CMO alcanza una puntuación alta.