Introducción

El tratamiento de heridas infectadas y colonizadas requiere un abordaje multidisciplinar que comprende, entre otros cuidados, el desbridamiento quirúrgico para eliminar el tejido necrótico y desvitalizado, un tratamiento antibiótico sistémico apropiado y la limpieza de la herida, con el objetivo de eliminar el exudado, disminuir la carga bacteriana y favorecer la granulación del lecho de la herida de cara a su cierre o cobertura, en función de la complejidad de ésta¹.

La terapia por presión negativa con o sin instilación (NPWTi y NPWT, del inglés: negative pressure wound and instillation therapy y negative pressure wound therapy, respectivamente) contribuye al éxito en el tratamiento de estas heridas, ya que promueve la granulación del lecho, elimina el exudado y prepara la herida para su cierre. La opción de la administración tópica de soluciones en combinación con NPWT favorece, además, la limpieza de la herida y la erradicación microbiana.

Las primeras evidencias en la utilización de la NPWT datan del año 1550 a. C., cuando los egipcios aplicaban el método cupping², basado en la succión sobre la superficie de la herida. También existen referencias en China (1000 a. C.), e incluso el propio Hipócrates (400 a. C.) la aplicó en problemas estructurales y enfermedades de la piel².

La NPWTi se introdujo en 1998 para el tratamiento con soluciones antisépticas y antimicrobianas de heridas infectadas no respondedoras a terapia convencional³.

El aparataje de presión negativa con o sin instilación se encuentra actualmente comercializado, ofreciendo la NPWTi un control volumétrico automatizado de las soluciones antisépticas o antimicrobianas. Habitualmente, la administración de soluciones se alterna con la aplicación de presión negativa. Así, el sistema NPWTi posibilita la administración intermitente de un volumen predeterminado de solución, permitiendo que permanezca en el lecho de la herida durante un período de tiempo seleccionado por el usuario, antes de que se reanude la presión negativa. Esta precisión adicional ha posicionado a la NPWTi como terapia de primera línea en el tratamiento de heridas complejas.

La NPWT y la NPWTi han demostrado múltiples beneficios, tales como: promover la angiogénesis y la formación de tejido de granulación, estimular la perfusión celular y sanguínea local, reducir el exudado y el edema, disminuir el dolor gracias a la eliminación del ácido láctico y reducir la carga infecciosa, todo ello proporcionando un entorno húmedo y cerrado para la herida⁴.

Durante los últimos 15 años estas terapias han mejorado los cuidados de pacientes con heridas crónicas y agudas, constituyendo una herramienta importante para los profesionales. Las aplicaciones clínicas pueden ser muy variadas, siendo las principales aquellos pacientes con infección de prótesis, heridas quirúrgicas o amputaciones, así como úlceras por presión o de pie diabético.

Sin embargo, encontramos limitada evidencia en la literatura que avale la efectividad, seguridad y eficiencia de estas terapias. Diferentes autores y profesionales apoyan su utilización con resultados propios positivos y minimización de costes como consecuencia económica. Estas conclusiones derivan de revisiones y experiencias con NPWT y NPWTi con antisépticos, siendo muy escasas para la terapia de instilación con antibióticos. Asi mismo, apenas disponemos de directrices o recomendaciones para estas terapias que se apoyen en protocolos consensuados y permitan normalizar su utilización.

Según experiencias reportadas, entre las soluciones de instilación antisépticas encontramos la polihexanida (0,005-0,040%), el ácido acético (0,25-1,00%) y la povidona iodada (10%)⁵, siendo la polihexanida la más comúnmente utilizada. En cuanto a instilación antibiótica, diversos autores reportan la utilización de bacitracina/neomicina⁶, polimixina B/bacitracina⁷, vancomicina, gentamicina y tobramicina⁸, siendo considerados en Estados Unidos como uso off-label dentro de la NPWTi⁹. Asimismo, el efecto antimicrobiano se asume como una acción local sobre el lecho de la herida, sin haberse demostrado la absorción sistémica de los antibióticos o antisépticos instilados.

En el entorno de un hospital mancomunado de mutuas colaboradoras que ofrece asistencia sanitaria a los accidentados de trabajo, se realizaron 1.522 intervenciones quirúrgicas a cargo del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora y 4.130 por parte del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología en el año 2017. Un total de 13 pacientes con heridas postquirúrgicas fueron sometidos a NPWT (7 de ellos con NPWTi). Cuatro pacientes recibieron terapia de instilación antibiótica con colistina, gentamicina y vancomicina, previo aislamiento de microorganismos como Acinetobacter bauman-nii, Staphylococcus aureus meticilín-resistente, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis o Enterobacter cloacae. Las dosis, vehículos, estabilidades, tiempo de mantenimiento de instilación de las soluciones (tiempo de retención, TR), valor de presión negativa (presión de vacío, PV) y tiempo de aplicación de presión negativa (tiempo de vacío, TV) no se definieron.

El objetivo de este trabajo es establecer unas recomendaciones de utilización de la NPWTi en nuestro hospital con las evidencias encontradas en cuanto a efectividad, seguridad y eficiencia, las guías consenso disponibles en la literatura y las estabilidades contrastadas de todas las soluciones de instilación.

Métodos

Nivel de evidencia

La evidencia de estudios y revisiones sobre efectividad, seguridad y eficiencia de las NPWTi se estableció atendiendo a la “Escala de clasificación de evidencia para estudios terapéuticos”, según la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva (ASPS)¹⁰, asignando un nivel de evidencia entre I y V, en función del diseño de los estudios (Tabla 1).

Tabla 1 Escala de clasificación de evidencia para estudios terapéuticos según la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva¹⁰  

Resultados

Efectividad, seguridad y eficiencia de la NPWTi

Tras la revisión bibliográfica de estudios clínicos relacionados con el uso de NPWTi, se seleccionaron 13 artículos, ordenados en la Tabla 2-1 y Tabla 2-2 según el nivel de evidencia. Se excluyeron aquellos trabajos sobre NPWT únicamente, y aquellos sobre NPWTi donde el tipo de solución de instilación no estuviera referida, o bien se tratara de suero fisiológico exclusivamente.

De entre los estudios referidos (Tabla 2-1 y Tabla 2-2 ), cinco fueron estudios de cohortes comparativos (niveles II y III de evidencia)^14-18 y el resto correspondieron a series de casos (nivel IV de evidencia)^3,6-8,19-22.

En los estudios de cohortes se comparó la terapia NPWTi (soluciones: nitrato de plata o polihexanida) con tratamiento estándar (desbridamiento, cuidado húmedo de la herida, antibioterapia oral y/o intravenosa) o NPWT. En cuanto a efectividad y seguridad, los estudios comparativos muestran significación estadística a favor de las terapias de instilación (NPWTi), en relación con variables clínicas como la recurrencia de infección¹⁴, la duración de la estancia hospitalaria^14,16,18, el tiempo para conseguir el cierre de la herida^15,18 o la reducción absoluta de la carga bacteriana en el lecho de la infección¹⁷. En concreto, resulta interesante el estudio de Gabriel y cols¹⁸ (n = 82), donde además de efectividad y seguridad, se evaluó la eficiencia de la terapia NPWTi (con polihexanida o suero fisiológico) frente a NPWT, situándose a favor de la terapia con instilación.

En el resto de los estudios no comparativos, encontramos casos de instilación de antiséptico (polihexanida)^19-22 y otros estudios donde se aplicaron soluciones antibióticas; en concreto, neomicina/bacitracina⁶ (n = 5), polimixina B/bacitracina⁷ (n = 5) o vancomicina⁸ (n = 5). Como muestra la Tabla 2-1 y Tabla 2-2, la PV, el TV y el TR son diferentes para cada tipo de estudio, evidenciando que no existe un consenso o estándar de práctica para esta terapia.

Tabla 2 Efectividad, seguridad y eficiencia de la NPWTi 

Tabla 2. (cont.). Efectividad, seguridad y eficiencia de la NPWTi 

C: grupo control; I: grupo intervención; IV: intravenoso; NPWT: terapia por presión negativa; NPWTi: terapia por presión negativa con instilación; NR: no referido; PV: presión de vacío; TR: tiempo de retención de antiséptico/antibiótico; TV: tiempo de vacío.

Guías consenso en NPWTi

Tras la revisión bibliográfica, se encontraron dos referencias en cuanto a recomendaciones de NPWTi según consenso de expertos^9,23. En ambos casos se convocó a un grupo de profesionales multidisciplinar (cirugía general, ortopédica, vascular y plástica), procedentes de América y Europa, para proporcionar orientación sobre el uso apropiado de la NPWTi. Se celebraron diversas reuniones presenciales donde se debatió según la evidencia disponible y la experiencia clínica individual. Las recomendaciones finales en el uso de la NPWTi fueron derivadas de acuerdos de más del 80% entre los miembros. En las recomendaciones de 2013²² se especifica que 12 fueron los profesionales implicados en las reuniones, mientras que en la referencia de 2015 no se aporta esta información⁹. No se difundieron en ningún caso pautas sobre instilación de antibióticos o estabilidad de soluciones antibióticas o antisépticas. Se generaron las siguientes recomendaciones de utilización considerando ambos grupos de expertos (Tabla 3).

Tabla 3. Declaraciones consenso sobre la NPWTi 

NE: no evaluado.

Según el consenso de 2013²², la NPWTi sería apropiada para diferentes tipos de heridas (Tabla 3). En cuanto a la solución de instilación, las declaraciones de 2013 apoyan la utilización de polihexanida y agua oxigenada, mientras que en 2015 se decantan por la instilación de suero fisiológico. Las recomendaciones de 2013 establecen una PV apropiada entre -125 y -150 mmHg, mientras que en 2015 únicamente se posicionan a favor del valor de -125 mmHg. El TV es variable según consensos (entre 1 y 4 horas) y ambas declaraciones coinciden en que el TR debe corresponder a 10-20 minutos, tal y como se muestra en la Tabla 3.

Cabe destacar que ambas reuniones fueron impulsadas por el promotor de los dispositivos de instilación, así como el propio fabricante seleccionó los miembros implicados en los encuentros. En este sentido, el posible conflicto de intereses de estas publicaciones debe ser citado.

Recomendaciones de utilización en la NPWTi

Según la evidencia disponible en efectividad, seguridad y eficiencia y las guías consenso, se decidió plantear y establecer una serie de recomendaciones de utilización a nivel del hospital (Tabla 4). Se sugirió una periodicidad de toma de muestras para microbiología en el lecho de la herida de 72-96 horas tras el inicio de la NPWTi, intentando adaptar estos cultivos a situaciones de desbridamiento o limpieza de la herida en quirófano. Asimismo, se recomendó el mantenimiento del tratamiento con la NPWTi en función del criterio clínico del profesional en base a cierre de la herida, confirmación de negatividad de crecimiento microbiológico en dos o más tomas consecutivas o consideración de herida preparada para colocación de injerto²².

Tabla 4. Recomendaciones de utilización de antimicrobianos y antisépticos en LA NPWTi 

API: agua para inyección; FQ: físico-química; G5%: suero glucosado 5%; MRSA: Staphylococcus aureus meticilín resistente (del inglés methicillin-resistant Staphylococcus aureus); NP: no procede; SF: suero fisiológico 0,9%; TA: temperatura ambiente.

Discusión

Tras la revisión realizada, los resultados indican una escasa evidencia acerca de la NPWTi en la literatura. Con las referencias contrastadas y las opiniones de expertos anteriormente mencionadas, se han establecido una serie de recomendaciones de utilización.

El apartado actualizado de estabilidades de las soluciones antimicrobianas aporta un valor añadido al cuidado del paciente, dotando de seguridad al proceso sin comprometer la efectividad de la terapia.

Los autores son totalmente conscientes de la existencia de ciertas limitaciones en el estudio. Las recomendaciones se circunscriben a la situación concreta de nuestro hospital, lo cual puede suponer una limitación en su aplicación en otros ámbitos y por diferentes profesionales. En el manuscrito no se hace referencia a los resultados derivados de la implantación de estas recomendaciones, pues el estudio se limita a emitir estas pautas de utilización según la revisión de la literatura y opiniones de expertos. Resulta necesario indicar que algunas publicaciones, especialmente las revisiones y opiniones consenso, son promovidas y financiadas por el fabricante americano de los dispositivos, lo que arroja, obviamente, un sesgo importante en las recomendaciones.

En particular, es necesaria más investigación para determinar cuáles son las soluciones más apropiadas para instilación según el contexto clínico, sobre todo en el campo de los antimicrobianos, cuya evidencia es muy limitada.

Aunque se han establecido a través de este trabajo una serie de recomendaciones actualizadas respecto a la PV, el TV y el TR, se requieren nuevos estudios para confirmar si estas recomendaciones son generalizables, o si, por el contrario, deben realizarse excepciones según situaciones clínicas.

Aportación a la literatura científica

El presente manuscrito proporciona pautas preliminares en la aplicación de la NPWTi en base a las evidencias encontradas en cuanto a efectividad, seguridad y eficiencia y según guías consenso disponibles en la literatura. Además, estas recomendaciones han sido completadas con la revisión de la estabilidad fisicoquímica de las soluciones antisépticas y antimicrobianas más frecuentemente empleadas para instilación, información habitualmente demandada por los facultativos prescriptores.

La aportación de esta revisión implica la posibilidad de adoptar estas recomendaciones por parte de los profesionales sanitarios en relación con la NPWTi en su práctica clínica habitual, lo cual se traduciría en mejores resultados en salud, abogando por una correcta y racional utilización de los recursos disponibles.