Introducción

Los programas de optimización del uso de antimicrobianos (PROA) se están implantando progresivamente en nuestros hospitales. Sus objetivos son mejorar los resultados clínicos, reducir los efectos adversos relacionados con la utilización de antibióticos, incluyendo la resistencia, y garantizar una terapia coste-efectiva^1,2.

Una de las principales necesidades de los PROA es el establecimiento de indicadores para medir el impacto de su implantación. Entre los indicadores que se han propuesto para monitorizar el desarrollo de los PROA hospitalarios hay indicadores de estructura que describen la organización, composición, recursos y herramientas necesarios para llevar a cabo las actividades enmarcadas en los PROA^{3 4 5-6}.

Atendiendo a los objetivos de los PROA se han formulado indicadores de resultados clínicos como disminución de la incidencia de enfermedad por Clostridium difficile⁷, así como de la mortalidad y de la estancia hospitalaria en infecciones seleccionadas⁸. También se han propuesto indicadores de resultados ecológicos plasmados en la disminución de las tasas de resistencias bacterianas a los antibióticos^8,9. Estos indicadores sin duda son necesarios, aunque difíciles de valorar, porque sus resultados son variables multifactoriales cuya vinculación con el uso adecuado de los antimicrobianos no es directa ni inmediata.

Por otra parte, se han definido indicadores de proceso, por ejemplo para calibrar la calidad del uso de los antimicrobianos en los hospitales, cuya metodología se basa en auditorías o encuestas de prevalencia^4,10. Sin embargo, su utilidad está limitada por la elevada carga de trabajo que acarrean y por la falta de estandarización de la evaluación de la prescripción en aspectos cruciales como el personal evaluador, la selección muestral, los parámetros a considerar y su peso relativo y el grado de adecuación de cada parámetro^{11 12-13}. Esto conduce a que exista una elevada heterogeneidad en el método y en los resultados y una considerable carga de subjetividad y variabilidad interobservador en la evaluación final^12,13.

La monitorización del consumo de antimicrobianos es una de las actividades descritas en los PROA. Su función es detectar puntos susceptibles de acciones de mejora y evaluar el impacto de intervenciones a través de la comparación entre hospitales del mismo nivel y el análisis de series temporales en un mismo centro, así como servir de soporte para el estudio del impacto ecológico^1,2.

A diferencia del ámbito de primaria, donde el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos¹⁴y el European Center for Disease Prevention and Control¹⁵establecen unos indicadores de la calidad del consumo de antibióticos, en el medio hospitalario estos indicadores no están definidos.

El objetivo de este proyecto fue identificar unos indicadores del uso de antimicrobianos en los hospitales mediante el análisis comparativo de los datos de consumo entre hospitales del mismo nivel por medio del juicio colectivo de un grupo de expertos.

Métodos

Se diseñó un estudio para identificar indicadores del uso de antimicrobianos en los hospitales basados en el análisis comparativo del consumo de hospitales del mismo nivel a través del consenso de un grupo de expertos siguiendo una metodología Delphi modificada.

El desarrollo del estudio se esquematiza en laFigura 1. Inicialmente, un comité coordinador, integrado por los autores del documento, respaldados por el Grupo de Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y el Grupo de Enfermedades Infecciosas Relacionadas con la Asistencia Sanitaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), elaboró una propuesta de indicadores a partir de sus conocimientos, experiencia y la revisión de la literatura, considerando criterios de eficacia, seguridad, repercusión ecológica y coste (Tabla 1).

Figura 1. Etapas y responsables de cada una de las fases del estudio. 

Tabla 1. Indicadores inicialmente propuestos por el comité coordinador 

DDD/100E: número de dosis diarias definidas por cada 100 estancias; i.v.: intravenoso; PROA: programas de optimización de antimicrobianos; SARM: Staphylococcus aureus meticilín-resistente; SASM: Staphylococcus aureus meticilín-sensible; v.o.: vía oral.

Los indicadores se definieron utilizando como fuente los datos de consumo hospitalario de antimicrobianos sistémicos, agregados a nivel del principio activo y vía de administración de acuerdo con el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química y expresados en dosis diaria definida (DDD) por cada 100 estancias (DDD/100E)¹⁶. Los indicadores no tienen un estándar establecido, sino que adquieren valor por la comparación con hospitales del mismo nivel.

Posteriormente, el comité coordinador seleccionó un panel de 21 expertos españoles con contrastada experiencia en el área de la microbiología, enfermedades infecciosas y terapéutica antimicrobiana formado por siete microbiólogos, siete clínicos de unidades de enfermedades infecciosas y siete farmacéuticos de hospital que aceptaron participar para someter a su consideración los indicadores propuestos. Los miembros del panel se relacionan en el apartado de agradecimientos.

Se utilizó el método RAND/UCLA, que combina la técnica Delphi con la de Grupos Nominales. Este método consiste en dos rondas de evaluación: la primera se realiza de forma independiente por cada participante del panel y la segunda en una reunión presencial¹⁷. En el estudio se sustituyó la reunión presencial de la segunda ronda por una nueva valoración individual.

Se solicitó al panel de expertos que calificaran la relevancia de cada uno de los indicadores propuestos en cuatro dimensiones: evidencia científica, eficacia y seguridad para el paciente, incremento de resistencias microbianas y coste para el sistema sanitario.

Los expertos se sometieron a dos rondas de puntuación de un cuestionario enviado por correo electrónico. La escala de puntuación comprendió del 1 al 9, donde 1 significaba estar completamente en desacuerdo, 9 estar completamente de acuerdo y 5 indicaba que era dudoso.

En la primera ronda se envió al panel de expertos bibliografía relevante y un cuestionario con la lista de indicadores, la definición de cada uno, la fórmula para su cálculo y su justificación como propuesta. Los expertos puntuaron de forma individual cada una de las dimensiones de los indicadores. También se instó a los expertos a realizar comentarios sobre cada indicador.

El comité coordinador evaluó las puntuaciones y comentarios del panel y preparó un segundo cuestionario manteniendo, modificando o suprimiendo los indicadores y emitiendo un análisis de los resultados de cada indicador para aumentar los elementos de juicio a los expertos.

En la segunda ronda se envió el cuestionario modificado, que los expertos volvieron a puntuar conociendo la mediana y rango de las puntuaciones de la primera ronda, así como los comentarios vertidos por los participantes del panel de forma anónima y el análisis del comité. La finalidad de esta ronda fue dar a los expertos la oportunidad de volver a revisar su propia evaluación, al disponer de la información de cómo habían evaluado los demás participantes.

Las puntuaciones otorgadas por el panel de expertos a cada una de las dimensiones de cada indicador se analizaron según el procedimiento propuesto en el método RAND/UCLA¹⁷.

Cada dimensión se clasificó como apropiada, inapropiada y dudosa en función de la mediana de las puntuaciones de los miembros del grupo y el grado de desacuerdo (Tabla 2).

Tabla 2. Definición de criterios para calificar las dimensiones 

Para definir el desacuerdo se utilizó la relación entre el rango entre percentiles (IPR) y el rango entre percentiles ajustado en función de la simetría (IPRAS). Un indicador se clasificó como con desacuerdo cuando el IPR era mayor que el IPRAS. El IPR se calculó como la diferencia entre el percentil 70 y el percentil 30 y el IPRAS según la fórmula:

IPRAS = 2,35 + 1,5 · IA

en la que IA es el índice de asimetría, que representa la distancia entre el punto central del IPR y el valor 5 (punto central de la escala de puntuación de 1-9)¹⁷.

El criterio para excluir a un indicador del paso a la segunda ronda fue que alguna dimensión del indicador fuera puntuada como inapropiada.

El criterio para considerar un indicador relevante tras la segunda fue que al menos una dimensión fuera puntuada como apropiada, al menos dos si una de ellas era el coste, y que no hubiera ninguna dimensión puntuada como inapropiada.

Resultados

El comité coordinador propuso un listado de 14 indicadores potenciales, basados en la evidencia científica disponible, y la experiencia y conocimientos de las personas que integraron el comité (Tabla 1).

En laTabla 1se expone la descripción de cada indicador, así como la fórmula para su cálculo, la relación directa o inversa con la buena práctica y la justificación de su propuesta.

Tras la primera ronda de puntuaciones a la que respondieron los 21 participantes del panel de expertos, el indicador de consumo de nuevos betalactámicos fue excluido por no alcanzar el criterio suficiente para el paso a la segunda ronda. Obtuvo una mediana de puntuaciones de 8 en la dimensión del coste, 5 en repercusión de resistencias, 4 en evidencia científica y 3 en eficacia y seguridad. La mayoría de los participantes en el panel consideraron que el consumo de nuevos betalactámicos no podía evaluarse sin considerar el patrón microbiológico del hospital. Asimismo, algunos estimaron que su bajo consumo no puede interpretarse siempre como buena praxis, e incluso puede denotar excesiva restricción que cause perjuicio clínico en los pacientes al dejar de usar la opción más adecuada. El resto de los indicadores obtuvieron puntuaciones suficientes para el paso a segunda ronda.

El análisis del comité de los comentarios y puntuaciones del panel de expertos de la primera ronda derivó en la modificación de dos indicadores para la segunda ronda: se sustituyó el indicador de consumo de macrólidos por el cociente entre el consumo de macrólidos intravenosos y fluoroquinolonas respiratorias intravenosas y el indicador de consumo de metronidazol por el cociente entre el consumo de metronidazol y la suma del consumo de carbapenémicos más piperacilina-tazobactam. Las opiniones de algunos panelistas y la posterior reflexión del comité hicieron considerar que la nueva definición de ambos indicadores reflejaba mejor los propósitos de los mismos.

Tras la segunda ronda, en la que respondieron todos los panelistas, todos los indicadores propuestos alcanzaron el nivel de relevancia según los criterios establecidos. Los panelistas puntuaron dos indicadores con las cuatro dimensiones apropiadas, cinco indicadores con tres dimensiones apropiadas, cuatro indicadores con dos dimensiones apropiadas y dos indicadores con una dimensión, distinta al coste, apropiada (Tabla 3).

Tabla 3. Resultados tras la segunda ronda 

i.v.: intravenoso; SASM: Staphylococcus aureus meticilin-sensible; SARM: Staphylococcus aureus meticilin-resistente

Discusión

No hemos encontrado en la bibliografía ninguna publicación que establezca un conjunto de indicadores que permitan inferir la calidad del uso hospitalario de los antibióticos exclusivamente a partir de datos de consumo.

Todos los indicadores de proceso que en el medio hospitalario evalúan la calidad del uso de antimicrobianos están basados en la realización de evaluaciones de prescripciones concretas que son laboriosas de hacer, cuyo diseño y método no están normalizados y cuyos resultados son dependientes del criterio del evaluador.

Este estudio aporta un nuevo método para calibrar una serie de buenas prácticas en el uso hospitalario de los antimicrobianos a partir de la fotografía del consumo y por comparación entre hospitales semejantes.

En el ámbito de atención primaria sí se han establecido, utilizando métodos de consenso, indicadores del uso de antibióticos basados en el consumo a nivel nacional¹⁴y europeo¹⁵. En ambos casos, los indicadores establecidos no tienen un estándar de referencia, sino que adquieren valor por comparación con los datos de otras áreas geográficas.

De forma análoga a las iniciativas mencionadas en primaria, en nuestro estudio los indicadores se nutren del análisis comparativo de los datos de consumo de hospitales del mismo nivel. Cuanto mayor representatividad y fiabilidad tengan los datos de consumo, y mayor homogeneidad en la cartera de servicios y patrón ecológico los hospitales que se comparan, más robustos serán los resultados obtenidos.

La selección de indicadores se fundamentó en priorizar el consumo de los agentes de elección en las infecciones principales descritos en las guías y protocolos de referencia, en disminuir el consumo de antimicrobianos en general y de mayor espectro en particular por el impacto en la selección y diseminación de resistencias, así como en la aplicación de medidas de adecuación y simplificación terapéutica como la reducción del espectro de actividad antimicrobiana o la terapia secuencial con el paso a vía oral.

Existe suficiente evidencia de que la disminución del consumo de antimicrobianos, especialmente de aquellos con más amplio espectro, reporta beneficios para el sistema de salud plasmados en el ahorro de costes directos y la disminución potencial de las resistencias microbianas, sin afectar al curso clínico de los pacientes^8,9,18,19. También está documentado el beneficio de la aplicación de prácticas de simplificación de espectro^20,21y terapia secuencial^22,23.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Los indicadores seleccionados se desarrollaron por consenso de un panel multidisciplinario de profesionales, clínicos expertos en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos hospitalarios. Aunque esta composición se considera óptima para el desarrollo de políticas antibióticas en la atención hospitalaria, sólo refleja la opinión subjetiva y el conocimiento de un grupo de expertos, sin una validación objetiva ni evidencia científica contrastada. También puede ser discutible el uso de análisis de decisión multicriterio para puntuar los indicadores de calidad, pero esta estrategia es necesaria para abordar las diferentes dimensiones en la evaluación del uso de antimicrobianos.

Sin embargo, la mayor limitación es la inherente a la propia definición de los indicadores y su dependencia exclusiva en datos de consumo. Numerosos comentarios de los panelistas en varios indicadores hacían referencia a la necesidad de complementar los datos de consumo de antimicrobianos con el patrón de resistencias microbianas local, la cartera de servicios de cada hospital y los resultados clínicos obtenidos, por mucho que la comparación se realizase entre hospitales del mismo nivel de complejidad.

Aunque estos indicadores no tengan una fiabilidad absoluta para medir la calidad del uso de los antimicrobianos y requieran en cada caso de interpretaciones individuales de los resultados atendiendo a la idiosincrasia particular de cada hospital, son indicadores necesarios, en cuanto es preciso calibrar el uso de los antimicrobianos, factibles en cuanto son sencillos de implementar y objetivos en cuanto que no están sujetos a la valoración subjetiva de un observador.

Los indicadores que se han definido serán incorporados a la plataforma que la SEFH dispone en su página web para que se introduzcan datos de consumo de antimicrobianos basados en las dispensaciones del servicio de farmacia. Los centros que voluntariamente vuelquen sus datos de consumo podrán disponer de la información del valor relativo de los indicadores.

El análisis de los resultados de los indicadores en los próximos años servirá para su validación y comprobación de su utilidad.

La información proporcionada por la aplicación de los indicadores puede ser muy útil para permitir a los equipos PROA hospitalarios detectar cuáles son los problemas potenciales de uso de los antimicrobianos, y ayudar a orientar sus esfuerzos para emprender acciones de mejora, así como para valorar el impacto de las medidas efectuadas.