Introducción

La demencia es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a un elevado porcentaje de personas mayores. El número de pacientes con demencia en 2016 se cifró en 47 millones de personas en todo el mundo y se estima que en el año 2050 puede llegar a 131 millones¹. Durante el curso de la enfermedad, el 20-30% de estos pacientes presentan alteraciones conductuales^2,3. Si el paciente con demencia se encuentra institucionalizado, estos síntomas pueden aparecer hasta en un 80% de los mismos^4,5 y se producen con más frecuencia a medida que progresa la enfermedad⁶.

Estos SPCD afectan considerablemente a los pacientes y son causa de estrés en el cuidador, aumentan el riesgo de institucionalización y disminuyen la calidad de vida^7,8.

Las principales guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas recomiendan el uso de terapias no farmacológicas como primera opción terapéutica ante la aparición de estos síntomas o en presencia de sintomatología leve^{8 9 10-11}. En el caso de que los síntomas no puedan ser controlados, existan delirios o alucinaciones o los síntomas sean tan graves que puedan afectar gravemente al cuidador o al mismo enfermo, las guías recomiendan la utilización de antipsicóticos para su control¹². Asimismo, estas mismas guías establecen el inicio del tratamiento a dosis bajas. titulándola estrechamente hasta llegar a la dosis necesaria para controlar los síntomas^{9 10 11-12}.

El uso de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas conductuales se ha asociado a la aparición de efectos adversos graves, el empeoramiento de los síntomas cognitivos¹³ y a un aumento de la mortalidad en este tipo de pacientes^8,14,15. En cuanto a su eficacia, los distintos estudios muestran una evidencia modesta en el control de algunos de los síntomas como la desorientación, el retraimiento, la incontinencia y la deambulación errática⁵. Por todo ello, las guías clínicas sugieren que el tratamiento antipsicótico debe disminuirse y/o retirarse pasados entre 3 y 6 meses desde el control de los síntomas^8,9.

A pesar de estas indicaciones, la utilización de antipsicóticos en los pacientes institucionalizados con demencia sigue siendo elevada y su frecuencia de uso oscila entre el 20-30%^{2,7,16 17-18}, siendo esta proporción más elevada si se trata de pacientes con demencia severa en la que la frecuencia de uso aumenta hasta el 45%¹⁷.

Diferentes estudios han abordado la deprescripción del tratamiento de antipsicóticos en este tipo de pacientes en diferentes situaciones clínicas^{14,19 20-21}. Otros estudios sugieren que las terapias no farmacológicas disminuyen el uso de antipsicóticos en pacientes institucionalizados con demencia²² y se han realizado diversos estudios clínicos que indican que la retirada del tratamiento antipsicótico no produce empeoramiento de los SPCD^20,23.

En línea con lo expuesto, se estableció como objetivo principal elaborar un protocolo de uso de fármacos antipsicóticos y valorar su aplicabilidad en la deprescripción de estos fármacos en pacientes institucionalizados con demencia.

Métodos

Para la elaboración del protocolo de utilización de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia se formó un equipo multidisciplinar compuesto por farmacéuticos especialistas en farmacia hospitalaria pertenecientes a servicios de farmacia hospitalarios integrados en centros sociosanitarios, médicos de centros sociosanitarios, coordinadores de enfermería y psicólogos. El primer paso fue la realización de una búsqueda de la literatura disponible en MEDLINE en idiomas inglés y español (desde 1966 hasta febrero de 2013). La estrategia de búsqueda utilizada incluyó los siguientes términos: antipsicóticos, síntomas conductuales, demencia, enfermedad de Alzheimer, paciente anciano y síntomas neuropsiquiátricos. Tras la revisión y valoración de la evidencia disponible^{9,18,20,22,24}, se redactó una propuesta de protocolo, que fue examinada por el equipo multidisciplinar formado en cuatro reuniones presenciales. Se consideró consensuado cuando se conseguía un acuerdo superior al 90% en cada uno de los puntos del protocolo.

Para la valoración de la aplicabilidad y eficacia del protocolo en la deprescripción de medicamentos antipsicóticos en pacientes con demencia, se diseñó un estudio prospectivo antes- después de un año de duración en una residencia para personas mayores dependientes de 120 usuarios ubicada en la Comunidad Valenciana.

Dicho estudio valoró la eficacia de la reducción y/o suspensión del tratamiento antipsicótico en pacientes institucionalizados con demencia que cumpliesen los criterios de deprescripción incluidos en el protocolo elaborado, y que se especifican en el bloque de resultados. El estudio incluía la reducción progresiva del tratamiento antipsicótico mediante las pautas estandarizadas de deprescripción incluidas en el protocolo. Tras la intervención, a los pacientes se les realizaba un seguimiento de la misma durante 6 meses, valorando la variación en los SPCD mediante el Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings adaptado al paciente institucionalizado (NPI-NH)²⁵ y la necesidad de reintroducir el tratamiento por reaparición de sintomatología conductual.

Las variables recogidas en la población de estudio fueron: edad, sexo, tipo de demencia, estado cognitivo mediante Miniexamen Cognoscitivo de Lobo²⁶, estado funcional mediante el índice de Barthel, y presencia e intensidad de SPCD mediante NPI-NH antes y a los 6 meses de la intervención. También se recogieron los datos del tipo de antipsicótico utilizado, dosis, duración del tratamiento e indicación para la cual estaban prescritos. En los pacientes en que fue necesario reintroducir el tratamiento antipsicótico se recogió el fármaco seleccionado, la dosis y el motivo de reinicio. Los datos se obtuvieron de la historia clínica sociosanitaria de cada uno de los usuarios, de la información recogida en la valoración geriátrica integral y de la historia farmacoterapéutica disponible en el servicio de farmacia.

Resultados

En primer lugar, el equipo multidisciplinar anteriormente citado elaboró y consensuó un protocolo de utilización de fármacos antipsicóticos en pacientes mayores con demencia y trastornos de conducta asociados, que incorporaba tanto criterios de prescripción como de desprescripción. Tras la revisión de la bibliografía y de la evidencia disponible se redactó el protocolo y se estableció un algoritmo de decisión que incluye los siguientes puntos (Figura 1):

Figura 1. Algoritmo de utilización de antipsicóticos en pacientes institucionalizados con demencia. *Considerado fármaco de primera elección. 

Los resultados obtenidos para la valoración de la aplicabilidad del protocolo en la desprescripción de antipsicóticos fueron los que se describen a continuación.

Se incluyeron 38 pacientes institucionalizados en una residencia para personas mayores dependientes de 120 usuarios que cumplían los criterios de desprescripción indicados. De los 38, sólo se intervino en 35 (29,1% del total de residentes), 3 pacientes se excluyeron porque presentaban delirios o alucinaciones en el momento de la intervención. Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. La media de edad de los pacientes sometidos a intervención fue de 82,31 ± 5,81 años y 21 (60%) eran mujeres. Presentaban un deterioro cognitivo de moderado a severo (9,74 ± 10,21) y un nivel de dependencia grave para las actividades de la vida diaria medido mediante el índice de Barthel (33,29 ± 28,62). Los participantes presentaban demencia tipo Alzheimer (16 pacientes; 45,7%), demencia vascular (5 pacientes; 12,3%) y demencia no especificada (14 pacientes; 40%). Las causas recogidas en insomnio (5 pacientes), apatía y ansiedad (2 pacientes) y otra sintomatología conductual (4 pacientes).

Tabla 1. Características basales de los pacientes con intervención y motivos por los que se incluyen en el protocolo de desprescripción 

DE: desviación estándar; MEC: Miniexamen cognoscitivo de Lobo; NPI-NH: Cuestionario Inventario Neuropsiquiátrico para paciente institucionalizado.

Se consiguió retirar el tratamiento antipsicótico a un total de 28 pacientes (80%) y se redujo el tratamiento a la mínima dosis eficaz en los 7 pacientes restantes (20%). Los neurolépticos más utilizados fueron risperidona y quetiapina. La Tabla 2 muestra los antipsicóticos sobre los que se realizó la intervención y la dosis media de tratamiento al inicio de la intervención.

Tabla 2. Tipo de antipsicótico sobre el que se realiza la intervención y dosis media 

Se realizó un periodo de seguimiento mínimo de 6 meses para comprobar la efectividad de la retirada del tratamiento, la necesidad de reiniciar su administración y una valoración de la sintomatología conductual mediante la realización de un nuevo NPI-NH y su comparación con los valores de NPI-NH previos a la intervención.

Durante el periodo de seguimiento fue necesario reiniciar el tratamiento antipsicótico únicamente en 2 pacientes por empeoramiento significativo de la sintomatología conductual, por lo que se les prescribió de nuevo un neuroléptico. El resto de los pacientes no sufrió alteraciones significativas de conducta. La valoración de esta sintomatología previa a la desprescripción y a los 6 meses de la intervención mediante el cuestionario NPI-NH no mostró diferencias estadísticamente significativas (12,91 ± 12,80 frente a 13,76 ± 16,68; p = 0,1245) (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación de sintomatología conductual previa y posterior a la intervención 

DE: desviación estándar; MEC: Miniexamen cognoscitivo de Lobo; NPI-NH: Cuestionario Inventario Neuropsiquiátrico para paciente institucionalizado.

Discusión

Este trabajo muestra que es posible la realización y aplicación de un protocolo consensuado de utilización de antipsicóticos en la demencia incorporando aspectos recogidos en la valoración geriátrica integral, de fácil obtención para los profesionales. Este protocolo sigue las recomendaciones de las principales guías de utilización de antipsicóticos en pacientes con demencia e intenta adaptarse al ámbito asistencial del paciente institucionalizado proporcionando herramientas útiles y basadas en la evidencia^{9 10 11-12}. Se trata de un protocolo interdisciplinar que permite la valoración del residente desde una vertiente multidimensional.

El presente estudio muestra que el establecimiento de unos criterios y pautas estandarizadas de deprescripción de estos medicamentos puede ser efectiva. Recientes estudios²⁷ objetivan, de forma similar a los resultados obtenidos en este trabajo, que la reducción o retirada de antipsicóticos en pacientes institucionalizados seleccionados es eficaz y no provoca cambios significativos en el comportamiento de dichos pacientes.

Una reciente publicación de la Cochrane Collaboration^®, que aborda la retirada del tratamiento antipsicótico frente a la continuidad del mismo en pacientes con demencia²⁸, indica que la selección de los pacientes junto con criterios estandarizados de disminución progresiva de dosis pueden contribuir a la reducción de estos tratamientos en este tipo de pacientes. Dicha revisión indica que la deprescripción no tiene efecto o es de poca importancia en la función cognitiva, tiene un efecto poco relevante sobre los síntomas psicológicos y conductuales y no existe evidencia de que pueda producir una disminución de la mortalidad. En el estudio descrito en este artículo, los resultados muestran que no se produjeron modificaciones significativas en los SPCD, puesto que los valores del cuestionario de conducta NPI-NH no se modificaron de manera estadísticamente significativa y, porque tras el seguimiento de 6 meses, no fue necesario reiniciar o aumentar de nuevo la dosis en 33 de 35 pacientes (94%). En este estudio no se recogió la repercusión sobre la capacidad cognitiva, por lo que no puede valorarse si la retirada del tratamiento tuvo influencia en la misma.

Revisiones sistemáticas de intervenciones para reducir la prescripción inadecuada de antipsicóticos en pacientes institucionalizados muestran que dichas intervenciones pueden ser efectivas en el corto plazo. Aunque es cierto que estas actuaciones deberían confirmarse con estudios a largo plazo²⁹, entendemos que en personas mayores con alto grado de dependencia, como las incluidas en esta muestra, esta necesidad queda en un segundo plano y debe priorizarse la adecuación del tratamiento a la situación del paciente, optimizando su seguridad. Nuestro estudio de intervención muestra que, al menos en un periodo de seguimiento de 6 meses en cada paciente, no se producen cambios significativos en su comportamiento tras una reducción o retirada del tratamiento antipsicótico.

En este estudio no se incluyeron como pacientes susceptibles de inter vención aquellos que presentaban delirios y/o alucinaciones. La recomendación sobre el manejo del tratamiento de estos pacientes es intentar reducirlo a los 6 meses y, si no es posible, mantener la mínima dosis eficaz de forma indefinida²⁴ debido a que presentan un riesgo de recaída mayor que los que no padecen esta sintomatología³⁰.

Limitaciones

Se trata de un estudio de intervención, y no comparativo frente a un grupo control, lo que no permite establecer una relación causal. El número de pacientes es bajo y se ha realizado en un único centro, por lo que, aunque los resultados son satisfactorios y están en línea con otros estudios³¹, los resultados obtenidos pueden no ser extrapolables a todo el colectivo de pacientes institucionalizados con demencia. No obstante, los resultados obtenidos indican la necesidad de abordar el tratamiento de estos síntomas y la revisión periódica de los mismos para mejorar su uso en los pacientes ancianos con demencia.

Conclusiones

Los resultados de este estudio demuestran que es posible consensuar y aplicar, desde una perspectiva interdisciplinar, un protocolo de utilización de antipsicóticos que incluye su deprescripción en pacientes institucionalizados con demencia. El establecimiento de criterios de deprescripción, de pautas estandarizadas de retirada y de seguimiento de los pacientes contribuye a la consecución de los objetivos marcados.