Introducción

En los últimos años ha habido un cambio en la atención prestada por los farmacéuticos oncohematológicos (FOH) a los pacientes con cáncer, pasando de ser profesionales centrados en la elaboración y dispensación de medicamentos a desarrollar un modelo centrado en las necesidades del paciente oncohematológico (POH). Este cambio ha sido posible gracias a la formación y capacitación de los FOH y ha contribuido a aportar valor, integrándose en el equipo interdisciplinar que atiende a estos pacientes, participando en comités y sesiones clínicas y en la organización en unidades funcionales con información y educación sanitaria directa a los pacientes^1-3.

Muchas experiencias demuestran que los FOH integrados en los equipos aumentan la seguridad y los resultados en salud mediante la selección y validación de los tratamientos, la revisión de interacciones, la información y educación sanitaria al paciente y a otros profesionales de la salud, la monitorización de toxicidades y el seguimiento de la adherencia, entre otras funciones^{4 5 6-7}.

En España, el Grupo de Farmacia Oncológica (GEDEFO) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) desarrolló el Plan Estratégico de Atención Farmacéutica al POH (GEDEFO 2020), que establece seis líneas estratégicas donde se identifican los objetivos para proveer una atención farmacéutica de calidad y conseguir así el máximo beneficio clínico, contribuyendo a mejorar los resultados en salud de una forma eficiente. Este plan pretende potenciar la incorporación de cambios organizativos, tecnológicos y en procesos que permitan mejorar la organización y la calidad, así como la seguridad y el cuidado integral en el proceso farmacoterapéutico del POH⁸. Paralelamente, el mapa estratégico de atención farmacéutica al paciente externo (MAPEX) recoge actuaciones para atender las necesidades presentes y futuras del paciente externo, siendo los POH un grupo muy numeroso que se atiende en consultas externas de farmacia y en hospital de día (HD) oncohematológico (OH) ⁹. GEDEFO 2020-MAPEX OH surge con la idea de marcar las líneas de futuro de las unidades de farmacia oncohematológica (UFOH), al igual que lo hizo previamente el Plan Estratégico 2020 para el global de la SEFH. En este plan estratégico de la SEFH se cuantificaron indicadores para cada una de las líneas estratégicas, midiendo el punto de partida en el año 2010 y estableciendo el estándar que se desea alcanzar en el 2020 con objeto de observar la evolución de la farmacia hospitalaria¹⁰.

El objetivo de este trabajo es conocer la situación de las UFOH de los hospitales españoles en cuanto a desarrollo organizativo, evidencia científica de la práctica clínica, prácticas de seguridad implantadas, calidad de la atención farmacéutica prestada, formación, docencia, innovación e investigación para describir el grado actual de implantación de las líneas establecidas en el plan y, consecuentemente, detectar ámbitos de mejora en el proceso farmacoterapéutico del POH.

Métodos

Estudio observacional de dos meses de duración en el que se elaboró una encuesta diseñada por los coordinadores de GEDEFO 2020 en colaboración con el grupo MAPEX OH. La encuesta se difundió a través de las listas de distribución electrónica de la SEFH y GEDEFO y por Twitter desde la cuenta de @gedefo_sefh. Se habilitó un acceso en la web de la SEFH durante marzo y abril de 2017 para su cumplimentación.

La encuesta se dividió en dos partes; la primera estudiaba los perfiles de los hospitales participantes, número de camas, pacientes anuales en tratamiento antineoplásico parenteral y oral que recibieron atención farmacéutica, preparaciones de mezclas antineoplásicas y dispensaciones anuales a POH ambulatorios. Las respuestas se basaron en datos del año 2016.

En la segunda parte se hicieron preguntas cerradas que permitían responder sí/no para cada uno de los 42 objetivos establecidos en las seis líneas estratégicas de GEDEFO 2020⁸, y estaba dividida en los siguientes apartados:

Desarrollo organizativo: instalaciones y tecnología implantada para la gestión del proceso farmacoterapéutico del POH, sistemas de información disponibles y grado de integración con otros sistemas del hospital, elementos de ayuda y sistemas para garantizar la trazabilidad y seguridad.

Evidencia científica en la práctica clínica para evaluar y seleccionar medicamentos, protocolización y guías clínicas implementadas y participación en la recogida y análisis de resultados en salud.

Prácticas de seguridad implantadas con actuaciones dirigidas a mejorar la seguridad del sistema de utilización de medicamentos OH.

Atención farmacéutica al POH para obtener el máximo beneficio clínico, diferenciando pacientes ambulantes, ingresados y atendidos en HD.

Formación y docencia: capacitación del FOH y del personal técnico o de enfermería y grado de implantación de programas de desarrollo profesional individualizado del personal que atiende al POH.

Participación de los FOH en proyectos de investigación e innovación.

Se incluyeron hospitales españoles con farmacéuticos socios de la SEFH y que contestaran al menos a una pregunta de la encuesta. Como criterio de exclusión, se consideró el recibir más de una encuesta por hospital. Los resultados se analizaron con el programa Microsoft^© Excel^© 2011 mediante el porcentaje de respuestas contestadas y la tasa de respuesta para cada opción planteada, considerándose para el análisis de resultados todas las respuestas, siempre que al menos se hubiese contestado a una pregunta.

Resultados

Un total de 95 hospitales respondieron la encuesta, con la siguiente distribución geográfica según zonas GEDEFO: 22 hospitales de Cataluña y Baleares, 19 de Andalucía y Badajoz, 18 de la zona centro y Canarias, 16 de la zona de Levante, 14 de la zona norte y 6 de la zona noroeste.

Las características de los hospitales se muestran en la Tabla 1. Tomando como referencia el valor central de cada intervalo fijado para número de pacientes anuales atendidos con quimioterapia parenteral y oral en cada hospital, se estimó que el promedio anual de POH era de 1.201 ± 825 y 568 ± 450 respectivamente, es decir, 1.769 pacientes/año como promedio global por hospital.

Tabla 1. Características de los hospitales 

Los resultados de la línea estratégica del desarrollo organizativo se recogen en la Tabla 2. Cabe destacar que un 76% de los hospitales contestó disponer de un sistema de información de gestión del proceso farmacoterapéutico que incluía desde la prescripción hasta la administración o dispensación ambulatoria de fármacos OH. Solamente un 3% de los hospitales realizaba evaluación de resultados a través de un sistema integrado de información de gestión de todos los fármacos, y este porcentaje aumentaba al 11% si este seguimiento se realizaba solamente para los tratamientos de alto impacto.

Tabla 2. Resultados de la encuesta para la línea estratégica del desarrollo organizativo 

DM: datamatrix; FOH: farmacéutico oncohematológico; HD: hospital de día; OH: oncohematológico; RFID: identificación por radiofrecuencia; TIC: tecnología de la información y comunicación.

Un 85% de los hospitales participaba activamente en los procesos de evaluación y selección de medicamentos OH, colaborando en el 77% con los servicios de oncología médica y hematología en el desarrollo de protocolos y guías clínicas. Un 63% de los FOH participaba activamente en la implementación de programas orientados a que los pacientes reciban una farmacoterapia basada en la evidencia y un 88% de los hospitales contaba con protocolos estandarizados, incluyendo medicación de soporte (97%), dosis máximas (77%), reacciones adversas (20%), interacciones (19%) y modificaciones de dosis según toxicidad o insuficiencias orgánicas (35%), entre otros.

El 18% de los FOH ha participado en la elaboración o revisión de informes de evaluación de medicamentos OH con el Grupo de Evaluación de Novedades, Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos (GENESIS), un 33% con su comunidad autónoma y un 17% con el Ministerio de Sanidad.

Además, un 51% participaba activamente en la recogida sistemática y análisis de resultados en salud y favorecía el acceso a herramientas basadas en registros y/o recogida masiva o gestión de datos.

En cuanto a prácticas de seguridad, en el 62% de los hospitales era el servicio de farmacia hospitalaria (SFH) el que lideraba los programas de gestión de riesgos aplicados a la prevención de errores de medicación en oncohematología. El FOH participaba en el 83% de los hospitales en la revisión de errores de medicación tomando medidas para mejorar los procesos y/o evaluando las actividades realizadas. Un 90% participaba en el establecimiento de procesos para el manejo seguro de quimioterapia considerando no sólo los riesgos del paciente, sino el riesgo ocupacional, estando en el 89% de los hospitales centralizada la preparación de los antineoplásicos y en un 67% otros medicamentos peligrosos no antineoplásicos. Otra práctica de seguridad incorporada era la conciliación, realizándose en el 57% de los pacientes ambulatorios, 40% de los pacientes ingresados y 29% de los pacientes de HD.

Respecto a la línea estratégica 4 de atención farmacéutica prestada en la UFOH, se muestran los resultados de la encuesta en la Tabla 3. Destacamos que el 42-67% de los hospitales disponían de un farmacéutico con capacitación en OH, en el 53% el FOH estaba integrado en los equipos asistenciales con responsabilidades definidas y en el 92% había un farmacéutico de referencia para OH.

Tabla 3. Resultados de la encuesta para la línea estratégica de atención farmacéutica 

AF: atención farmacéutica; FOH: farmacéutico oncohematológico; HD: hospital de día; OH: oncohematológico; TIC: tecnología de la información y comunicación.

Los resultados de los objetivos de las líneas estratégicas de formación y docencia e investigación se recogen en la Tabla 4, donde se detecta que los programas de desarrollo profesional del FOH estaban sólo implementados en el 16% de los centros y un 28% tenían elaborados perfiles de capacitación profesional para el personal manipulador de antineoplásicos del SFH.

Tabla 4. Resultados de la encuesta para las líneas estratégicas de formación, docencia, investigación e innovación 

BCOP: Board Certified Oncology Pharmacist; BPS: Board of Pharmaceutical Specialties; FOH: farmacéutico oncohematológico; LE: línea estratégica; OH: oncohematológico;

SCI: Science Citation Index.

Discusión

En nuestro conocimiento, ésta es la primera vez que se realiza una encuesta a las UFOH en España para comprobar el grado de desarrollo y la calidad de la atención farmacéutica que se presta a los pacientes atendidos en estas unidades.

La fuerza del presente estudio radica en la participación de hospitales españoles de distinta complejidad, lo que nos muestra una fotografía de la situación de partida para poder implementar acciones que deriven en una mejora de la atención farmacéutica y de la seguridad en los procesos.

Se observó un alto grado de informatización de la gestión del proceso farmacoterapéutico, aunque debería mejorarse el nivel de integración con otros sistemas de información del hospital, como la historia clínica electrónica o el sistema logístico del SFH. La validación farmacéutica es clave para incrementar la seguridad del paciente¹¹, disponiendo el 60% de los encuestados de un sistema de validación con elementos de ayuda, integrándose sólo un 19% con la historia clínica. Por lo tanto, el FOH debe acceder a varios sistemas de información diferentes para realizar una adecuada validación de los tratamientos, con la consecuente posibilidad de error de selección de paciente, destacándose como un área de mejora futura.

La efectividad, seguridad y eficiencia de un medicamento se conoce cuando se emplea en la práctica clínica y, con frecuencia, la eficacia conseguida en los ensayos clínicos suele ser superior a la efectividad lograda en la práctica clínica¹². Esto hace que sea necesario medir resultados en salud, reevaluando la efectividad de los fármacos en condiciones reales. La mayoría de los hospitales encuestados no disponía de sistemas que permiten medir resultados; a pesar de ello, un 51% reconoció participar en la recogida y análisis de los mismos.

En 2015 la SEFH publicó el “Informe sobre la situación de los Servicios de Farmacia Hospitalaria en España: Infraestructuras, recursos y actividad”, donde se realiza un análisis descriptivo de los sistemas de información y de la calidad y seguridad con la que se trabaja en los SFH¹³. En él se recoge que un 90% de los SFH cuenta con un sistema de código de barras como tecnología aplicada a la dispensación y trazabilidad de los medicamentos. Sin embargo, en las UFOH entrevistadas son muy pocos los hospitales que utilizaban tecnología para la trazabilidad y seguridad en la elaboración, administración o dispensación ambulatoria. En este sentido, Ortiz-Marín et al.¹⁴ encuentran que sólo un 35,4% de los hospitales de la Comunidad de Madrid que preparan quimioterapia intravenosa tienen implantada lectura de código de barras, estando estos resultados en concordancia con los obtenidos en nuestra encuesta.

Se observó que el FOH lidera la aplicación de los principios de medicina basada en la evidencia y de los resultados obtenidos en la práctica clínica habitual, con la estandarización en los protocolos utilizados y su participación activa en el desarrollo de protocolos y guías clínicas basadas en la evidencia científica en colaboración con oncólogos y hematólogos.

De igual forma, el FOH lidera las prácticas de seguridad implantadas en los hospitales, participando activamente en procesos para prevenir errores de medicación y aumentar la seguridad en el manejo de quimioterapia. Debería aumentarse la centralización de la preparación de antineoplásicos para conseguir una mayor seguridad del manipulador¹⁵. También se ha identificado la necesidad de desarrollar programas de conciliación para incorporarlos en el procedimiento de validación. El POH es un paciente complejo en el que el proceso de conciliación puede aportar los mismos beneficios que en cualquier otro paciente crónico. González-Carrascosa et al.¹⁶ demostraron que la implantación de un programa de conciliación para POH en HD disminuye un 26% los errores de conciliación.

Recientemente se han publicado unas recomendaciones para el manejo seguro de la medicación antineoplásica para pacientes con cáncer, fruto de la colaboración de la SEFH con la Sociedad Española de Oncología Médica y la Sociedad Española de Enfermería Oncológica¹⁷, donde se recoge una lista de prácticas seguras, con el compromiso de todas las sociedades científicas de desarrollar iniciativas conjuntas que aumenten la seguridad en el tratamiento del POH.

Numerosos organismos nacionales e internacionales recomiendan que la atención farmacéutica prestada a los POH sea la misma, independientemente del ámbito donde se atienda al paciente o si su medicación es oral o parenteral^8,9,11,18,19. Sin embargo, nuestros resultados reflejaron que hay diferencias si el paciente es atendido en HD (paciente con tratamiento parenteral), está ingresado o es ambulatorio (paciente con tratamiento oral o de soporte dispensado en el SFH) en cuanto a validación antes de la administración, disponibilidad de atención farmacéutica continuada y capacitación del farmacéutico que presta esta atención, siendo áreas de mejora. La prescripción por parte del médico especialista y posterior validación por parte del FOH aumentan la seguridad del paciente, especialmente si se realiza antes de su administración¹¹. En nuestro estudio, en un 93% de los centros realizaba un FOH este proceso de validación para los pacientes de HD, pero hay una reducción en torno al 20% en pacientes ingresados (74%) y ambulatorios (72%).

En una encuesta realizada por Conde et al. en representación del grupo GEDEFO sobre prácticas de seguridad con quimioterapia oral en hospitales españoles²⁰, se puso de manifiesto que sólo un 26,8% (22/86) de los farmacéuticos responsables de proporcionar atención farmacéutica a pacientes con quimioterapia oral son FOH. Nuestros resultados son mejores, ya que un 42% de FOH que atienden a pacientes con fármacos orales tienen capacitación en OH, aunque este porcentaje es inferior que cuando los pacientes son atendidos en HD (67%), quizá porque esta actividad ha sido asumida en muchos hospitales por farmacéuticos de pacientes externos, que además dispensan fármacos para muchas patologías no oncohematológicas, y no todos disponen de capacitación en OH.

Otras necesidades detectadas fueron implantar programas de evaluación de resultados, participación en programas de continuidad asistencial o disponer de programas de adherencia, realizándose estos últimos sólo en el 27% de los hospitales, a diferencia de encuestas llevadas a cabo en otros países^21,22, donde la mayoría de los hospitales manifiesta disponer de algún método para la monitorización de la adherencia.

Solamente un 33% de los hospitales encuestados contestó utilizar mecanismos de priorización o estratificación de pacientes candidatos a atención farmacéutica. La estratificación del paciente según las necesidades de atención farmacéutica permite transformar nuestro enfoque asistencial, orientándonos a las necesidades individuales de cada paciente²³. Actualmente está en marcha un estudio a través de MAPEX OH-GEDEFO 2020 para establecer un modelo de estratificación con variables demográficas, sociosanitarias, clínicas y relacionadas con el tratamiento.

Se han detectado necesidades de formación del personal de las UFOH, teniendo un 20% de los encuestados un programa de formación específica para personal técnico y de enfermería y un 16% para los farmacéuticos. Estos resultados distan mucho de los objetivos planteados en el Plan Estratégico 2020 de la SEFH¹⁰, donde se marcaba como objetivo que en el 95% de los hospitales el SFH implementara un programa de desarrollo profesional individualizado para los farmacéuticos, personal técnico y de enfermería.

Algunas sociedades científicas y organismos gubernamentales recomiendan la formación específica que debe tener el personal que atiende al POH^17,24,25_.

La acreditación profesional por el Board of Pharmaceutical Specialties se considera referente a nivel internacional. España cuenta con un número de profesionales acreditados muy superior a otros países europeos²⁶. Llama la atención que un 48% de los encuestados haya contestado que no disponía de ningún farmacéutico con capacitación profesional específica en oncohematología, sobre todo teniendo en cuenta que España es el segundo país con farmacéuticos acreditados como Board Certified Oncology Pharmacist, después de Estados Unidos²⁷. Puede explicarse porque casi la totalidad de los hospitales encuestados pertenecen al sistema público, donde no existen perfiles específicos dentro de las bolsas de contratación, y ello hace que sólo se valoren méritos genéricos.

Finalmente, en investigación, aunque más de la mitad de los centros (53%) dispone de un FOH que ha sido investigador principal o colaborador en algún proyecto de investigación en los últimos tres años, solamente un 26% de éstos disponía de un proyecto de investigación financiado con fondos públicos (PIFFP). La complejidad de conseguir un PIFFP es elevada y se necesita crear sinergias con grupos consolidados o emergentes para mejorar estos valores.

El presente estudio tiene algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, el enunciado de algunas preguntas ha podido ser interpretado de manera distinta por centros diferentes. Por otra parte, el mismo diseño del estudio puede inducir sesgos derivados de la falta de objetividad de las respuestas, que no reflejen exactamente la realidad. Además, aunque minoritariamente, algunas preguntas han sido respondidas por un pequeño número de hospitales.

A pesar de todo ello, esta encuesta es una aproximación de la situación de la UFOH en España.

Como conclusión, nuestros resultados muestran un alto nivel de desarrollo en las UFOH en cuanto a la utilización de la evidencia científica en evaluación y en prácticas de seguridad implantadas, observándose más variabilidad en el resto de las líneas estratégicas. Estos resultados marcan un punto de partida para trabajar aquellos objetivos que se encuentren más alejados del estándar recomendado para ofrecer a nuestros pacientes una atención farmacéutica de calidad.