Introducción

Las enfermedades del sistema respiratorio, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, son muy frecuentes y tienen un impacto sanitario, social y económico elevado en nuestro entorno. Según datos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, representan el primer motivo de consulta médica y la tercera causa de hospitalización y de mortalidad en España¹.

La vía inhalatoria es de elección para el tratamiento de estas patologías, ya que presenta ciertas ventajas respecto a las terapias sistémicas, como son el rápido acceso al árbol bronquial y una menor incidencia de efectos adversos sistémicos. Su principal inconveniente es la dificultad que presentan los pacientes para utilizar correctamente los dispositivos de inhalación, pudiendo ocasionar una falta de eficacia terapéutica y un control subóptimo de la enfermedad^2,3.

En una reciente revisión sistemática que incluye estudios publicados entre 1975 y 2014 realizados en niños y adultos que recibieron terapia inhalada, Sanchís et al.⁴ indican que el uso incorrecto de los inhaladores es frecuente y no ha mejorado en los últimos años, lo que apunta a una necesidad urgente de nuevos enfoques en la educación sanitaria.

A nivel europeo, el Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT)⁵, realizó una revisión de la literatura en 2006 de seis países europeos y los datos obtenidos fueron similares a los ofrecidos en la revisión sistemática de Sanchís et al.⁴.

Actualmente existe una importante variedad de sistemas de inhalación⁶ con características diferentes que dificulta el conocimiento de cada uno de ellos tanto por parte de los pacientes como de los profesionales sanitarios. Esto supone un reto para los farmacéuticos que están en contacto directo con los pacientes en los diferentes ámbitos de la asistencia sanitaria.

La solución al problema es compleja, y entre las medidas que se pueden llevar a cabo, promover y proporcionar la educación sanitaria por parte de los profesionales es fundamental.

Una revisión sistemática publicada en 2017 por Klijn et al.⁷ analizó la efectividad de los programas de educación en la técnica inhalatoria (TI). Se observó que estos programas (folletos escritos, instrucciones verbales, demostraciones en directo, vídeos, etc.) son eficaces, ya que se producen mejorías en la TI en más del 90% de los casos.

Considerando la bibliografía publicada hasta la fecha, el objetivo del estudio es describir la tasa y los tipos de errores más frecuentes en la TI de pacientes en tratamiento con inhaladores en una población de similares características en la provincia de Lugo (Galicia).

Métodos

Estudio observacional de tipo descriptivo, transversal, llevado a cabo en Lugo entre septiembre y noviembre del año 2018.

El estudio fue realizado por un farmacéutico hospitalario en colaboración con un farmacéutico de atención primaria y un farmacéutico comunitario, que realizaron, cada uno en su ámbito asistencial, la conciliación de la medicación domiciliaria, prestando especial atención a la terapia inhalada.

Se incluyó a los pacientes que estaban en tratamiento con inhaladores y que ingresaron en el área de observación del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Lucus Augusti, y a nivel ambulatorio aquellos que fueron atendidos en la consulta de atención primaria y en la farmacia comunitaria.

Se realizó una entrevista anónima para registrar datos demográficos -edad y sexo-, datos sobre los dispositivos de inhalación -tipo de inhalador, sistema de inhalación utilizado, número de dispositivos usados y percepción por parte del paciente de la comodidad de la técnica- y datos sobre la TI -si habían recibido o no formación previa sobre la correcta administración del inhalador y si precisaron o no nuevo aprendizaje-.

Se definieron dos tipos de inhalador: inhaladores de cartucho presurizado (ICP) e inhaladores de polvo seco (IPS).

En cuanto a la percepción de la TI, el paciente puntuaba la comodidad de la técnica del 1 al 10, donde 1 era muy sencillo y 10 muy difícil.

Se solicitó a cada paciente, sin aportarle ningún tipo de información, que ejecutara una demostración completa de cómo utilizaba su inhalador habitualmente para comprobar de forma activa la TI. Para evaluar dicha técnica de administración se establecieron dos checklist en función del tipo de inhalador, modificadas desde el protocolo de Melani⁸, ya que los pasos en el protocolo de la TI son ligeramente diferentes (Tabla 1). Cada ítem de la checklist se puntuó como bien (2), regular (1) o mal (0). Los pacientes que utilizaban más de un tipo de dispositivo realizaron la maniobra con cada uno de ellos y los resultados se analizaron de forma independiente para cada tipo de inhalador.

Tabla 1. Encuesta sobre el uso correcto del inhalador de polvo seco (1.1) y del inhalador de cartucho presurizado (1.2) 

Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva. Todas las variables estudiadas eran continuas y para su análisis se usó mediana y rango intercuartílico. Las comparaciones bivariantes se analizaron con el test U Mann- Whitney y para determinar la correlación entre las variables, el test de Pearson. Los resultados fueron tabulados mediante el software Microsoft Excel^® 2010 y analizados mediante el programa estadístico R 3.5.

Resultados

Se reclutaron un total de 66 pacientes, con una media de edad de 67 años (16-94), siendo 24 mujeres (36,4%) y 42 varones (63,6%).

El 48,5% (32) de los pacientes seguían tratamiento con más de un inhalador, de los cuales, el 34,4% (11) utilizaban distintos tipos de inhalador y el 65,6% (21) empleaban diferentes sistemas de inhalación.

Un total de 39 pacientes estaban en tratamiento con IPS y 38 con ICP. Los sistemas de inhalación mayoritarios de los IPS fueron el Turbuhaler^® (23,1%) y el Breezhaler^® (21,2%) (Tabla 2). No se ha considerado diferenciar tipos de sistemas en los ICP.

Tabla 2. Tipos de sistemas de inhaladores de polvo seco 

Los pacientes que usaban IPS afirmaron en un 88,5% haber recibido formación previa, pero a pesar de ello, necesitaron nuevo aprendizaje el 44,2% de ellos. En el caso de los ICP, estos datos fueron del 42,5% y 57,5%, respectivamente.

En cuanto a la percepción de la comodidad de la TI por parte del paciente, fue similar para ambos dispositivos de inhalación, siendo la mediana de 3,5 (1,75-7) para IPS y de 2 (1-5,2) para ICP; por lo tanto, en términos generales la percepción por parte del paciente fue de facilidad.

La puntuación total obtenida de la evaluación activa de la TI mediante la checklist fue 1,43 (1,1-1,9) para los IPS y 1,5 (1,1-1,7) para los ICP.

Con el propósito de detectar posibles relaciones entre las variables estudiadas, se realizó un estudio estadístico bivariante entre sexo, el sistema de inhalación (considerando sólo el sistema Turbuhaler^® y Breezhaler^®, ya que eran los sistemas mayoritarios de IPS), la utilización de tipos de inhaladores diferentes o haber recibido formación previa, y la puntuación total y la percepción por parte del paciente, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3 y Tabla 4).

Tabla 3. Bivariante respecto a la puntuación obtenida en la checklist 

^*Valores expresados en medianas y rangos intercuartílicos entre paréntesis. P: valores calculados con el test U de Mann-Whitney.

Tabla 4. Bivariante respecto a la percepción de la técnica de inhalación por parte del paciente 

^*Valores expresados en medianas y rangos intercuartílicos entre paréntesis. P: valores calculados con el test U de Mann-Whitney.

En cuanto a la evaluación activa de la técnica de inhalación, cabe destacar que los errores más frecuentes, tanto con IPS como con los ICP, fueron: no realizar la apnea de 10 segundos y no expulsar lentamente el aire de los pulmones, seguidos de no inhalar adecuadamente para facilitar el acceso del fármaco a los pulmones (Tabla 5).

Tabla 5. Frecuencia y porcentaje de errores en la técnica de inhalación 

^*Si procede: ya que no todos los dispositivos de inhalación disponen de un sistema de verificación de dosis remanentes.

^**Si el inhalador incluye en su composición algún corticoide.

ICP: inhaladores de cartucho presurizado; IPS: inhaladores de polvo seco.

Teniendo en cuenta la puntuación total asignada en la ejecución de la TI y la percepción por parte del paciente, se analizó la correlación entre estas variables y la edad, concluyendo que existe una correlación negativa y estadísticamente significativa (p < 0,001) entre la percepción de la TI por el paciente, la puntuación total de la TI y la edad. Por lo tanto, los pacientes con un rango de edad mayor realizan peor la TI y, además, la percepción de la comodidad de la técnica por su parte es de mayor dificultad.

Discusión

Los resultados obtenidos en el estudio se corresponden con los observados en otros estudios, en los que también se ha encontrado un elevado porcentaje de fallos técnicos en el empleo de los inhaladores por parte de los pacientes^4,9,10, y muestran que estos errores en la utilización del inhalador existen, a pesar de haber recibido formación previa.

Una TI incorrecta contribuye al mal control de los síntomas, se relaciona con un aumento en la necesidad de terapia de rescate, una mayor utilización de los servicios de urgencias y un empeoramiento del control de la enfermedad. En consecuencia, aumenta el costo económico asociado a la enfermedad, se incrementa el riesgo de sufrir efectos secundarios y disminuye la efectividad del tratamiento.

Se observa que la TI se realiza peor en pacientes de edad avanzada, y a su vez dichos pacientes son conscientes de su limitación a la hora de usar el dispositivo, ya que catalogan de difícil la técnica. Esta dificultad relacionada con la edad también se observó en el estudio de Van Beerendonk et al.¹¹.

Por lo tanto, estos pacientes deben ser prioritarios a la hora de hacer una formación más detallada y un seguimiento más exhaustivo. Hay que tener en cuenta que en nuestra muestra no está representada la población de entre 20 -40 años y, por lo tanto, sería necesario realizar más estudios que incluyan a pacientes de este rango de edad. Destaca que los errores observados con mayor frecuencia son no realizar la apnea de 10 segundos y no expulsar lentamente el aire de los pulmones, y curiosamente estos errores no tienen relación directa con el dispositivo en sí y dependen exclusivamente del conocimiento de la técnica que tenga el paciente.

Por lo tanto, la educación periódica mediante una comprobación activa de la TI desempeña un papel insustituible en los cuidados sanitarios de los pacientes en tratamiento con inhaladores. Las instrucciones escritas por sí solas no son suficientes para mejorar la técnica de inhalación, sino que precisan de intervenciones complementarias de refuerzo donde es primordial el seguimiento programado de dicha técnica y la evaluación del feedback obtenido por el paciente, lo que permite la corrección de las deficiencias observadas.

En nuestro caso, se impartió formación en casi un 50% de los pacientes, pero el diseño del presente estudio no nos permite analizar la influencia que haya podido tener dicha formación. Otros autores han demostrado que las intervenciones de cualquier profesional sanitario mejoran el uso de los inhaladores y el control de las patologías para las que son utilizados^{12 13-14}.

Se ha observado que en un 16,7% de los pacientes se combina un IPS con un ICP, lo que podría, dada su distinta técnica de empleo, contribuir a aumentar los errores de los pacientes. Por lo tanto, otro punto clave para mejorar el uso de los inhaladores es asegurar que el dispositivo que se prescribe es el más adecuado para el paciente.

En conclusión, nuestro estudio muestra una elevada tasa de errores en el empleo de la medicación inhalada por parte de los pacientes. La oferta de esta instrucción por parte del profesional sanitario parece inadecuada mente baja, por lo que es fundamental sensibilizar al mismo sobre la importancia de este tema.